Сепсис после родов: акушерско-гинекологический, кесарева сечения, симптомы, причины

Другие меры предосторожности, которым надо следовать после кесарева сечения, помогут предотвратить инфекцию. Надо не только избегать половых контактов, но и не вводить что-либо во влагалище, даже тампон, в течение нескольких недель. При выделениях используйте послеродовые прокладки в первую неделю, потом можно перейти на обычные.

Когда нужен врач? Даже если вы уже дома с малышом, обратиться за медицинской помощью обязательно нужно, если:

• температура поднимается выше 38°С;
• боль в месте шва усиливается;
• шов краснеет, опухает, есть выделения из разреза;
• появляется дискомфорт во время мочеиспускания – боль, жжение, зуд;
• вагинальное кровотечение внезапно усиливается или выделения неприятно пахнут;
• есть боль в ногах или их отек.

В норме вагинальные кровотечения проходят сами в течение нескольких недель – так тело избавляется от лишних тканей и крови в матке, которые поддерживали здоровье ребенка во время беременности.

В первые несколько дней выделения будут ярко-красными и затем постепенно станут светлее: будут розовыми, затем коричневыми, желтыми и прозрачными.

Отечность и болезненность груди – норма для всех родильниц. Это – реакция на секрецию молозива, а затем молока. Облегчение приносят прикладывание ребенка к груди, при необходимости – сцеживание и прохладные компрессы. Если груди краснеет, сильно болит, повышается температура тела – нужен врач!

Если грудное вскармливание не планируется по любым причинам, надо носить плотный поддерживающий бюстгальтер, стараться меньше трогать грудь и немного сцеживать молоко – но только до чувства облегчения.

Чувство грусти или «беби-блюз» – тоже, увы, норма. В среднем на 5-6 сутки после родов может появиться беспокойство, резкая слабость, ощущение «эмоциональных качелей», депрессивного эпизода. Так работают гормоны, и это пройдет.

А вот если ощущения не проходят в течение двух недель, нужен врач. Это – признак послеродовой депрессии, требующей медицинской помощи, психотерапии или медикаментов (есть антидепрессанты, совместимые с ГВ).

Послеродовая депрессия – не редкое состояние, оно встречается у 15% молодых матерей, и чаще у тех, кто рожал при помощи кесарева сечения.

Осложнения после родов

После родов женщине часто кажется, что все волнения и тревоги позади. Но, увы, иногда первые, самые счастливые дни или недели совместной жизни матери и младенца могут быть омрачены разнообразными осложнениями. В каких же случаях послеродовые изменения являются нормальными, а когда стоит обратиться к врачу?

Роды заканчиваются после третьего периода родов, то есть после рождения последа. Вслед за этим матка сразу значительно уменьшается в размерах, становится шаровидной, полость ее заполнена сгустками крови; дно матки в этот момент находится примерно посередине между лоном и пупком. Ранний послеродовый период длится в течение 2 часов и в это время женщина находится в родильном отделении.

Затем наступает поздний послеродовый период. Этот период длится 6-8 недель. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период.

Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток. Матка и шейка значительно уменьшаются в размерах. После рождения последа в матке остается большая раневая поверхность, для заживления которой требуется примерно 4-6 недель.

В течение этого периода плацентарная площадка в матке кровоточит, кровянистые выделения – лохии — в первые дни имеют кровяной характер, постепенно их окраска меняется с красной на красновато-коричневую, коричневатую, к 4-й неделе выделения почти прекращаются и вскоре исчезают полностью.

У женщин, перенесших операцию кесарева сечения, все происходит медленнее, так как, из-за наличия шва на матке, она сокращается хуже. Общее их количество кровянистых выделений в течение послеродового периода составляет 500-1500 мл.

Какие осложнения могут возникнуть после родов

К врачу-гинекологу  нужно обратиться в следующих случаях:

Увеличение количества выделений

Если количество выделений резко увеличилось, появились обильные кровяные выделения после того, как их количество уже стало уменьшаться, либо необильные кровянистые выделения долго не прекращаются, появились большие сгустки крови.

Обращаться при появлении кровотечения нужно к врачу акушеру-гинекологу, желательно в тот роддом, где принимали роды.

Если кровотечение очень обильное (требуется несколько прокладок в течение часа), не нужно идти в стационар самой, необходимо вызвать «скорую помощь».

Задержка части плаценты в полости матки

Самой частой причиной поздних послеродовых кровотечений (то есть тех, которые возникли позже, чем через 2 часа после родов) является задержка части плаценты в полости матки.

Диагноз в этом случае подтверждается при ультразвуковом исследовании.

Для удаления остатков плаценты проводится выскабливание стенок матки под общей внутривенной анестезией с обязательной последующей антибактериальной терапией для профилактики инфекционных осложнений.

Изменения в системе свертывания крови

В редких случаях, причинами кровотечения могут быть изменения в системе свертывания крови наследственного или приобретенного характера, заболевания крови. В этих случаях требуется сложная медикаментозная терапия.

Нарушение сокращения мышц матки

Возможно развитие кровотечений, связанных с нарушением сокращения мышц матки. Это так называемое гипотоническое кровотечение. В последовом периоде гипотоническое состояние матки может вызываться ее перерастяжением всвязи с многоводней, многоплодием, крупным плодом, недоразвитием матки.

Понижение сократительной способности матки вызывают и изменения в самой ее стенке (миомы, последствия воспалительных процессов, частые аборты). Эти кровотечения чаще всего возникают в первые часы после родов и требуют активного лечения медикаментозными средствами, а в тяжелых случаях и оперативного вмешательства.

Резкое неожиданное прекращение кровянистых выделений также должно насторожить женщину и требует срочного обращения к врачу. В этом случае может нарушаться отток крови из матки, то есть лохии скапливаются в полости и развивается так называемая лохиометра.

Кровяные сгустки являются хорошей питательной средой для бактерий, поэтому если лохиометру вовремя не лечить, в полость матки проникают бактерии и развивается эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. После операции кесарева сечения лохиометра возникает чаще, чем после родов через естественные родовые пути.

Лечение заключается в назначении средств, сокращающих матку, с одновременным применением спазмолитиков для расслабления шейки матки и восстановления оттока лохий. В некоторых случаях приходится прибегать к вакуумаспирации содержимого матки под общим внутривенным обезболиванием и обязательной последующей антибактериальной терапией.

Воспалительный процесс во влагалище или в матке

Выделения приобрели неприятный запах. Это может свидетельствовать о развитии воспалительного процесса во влагалище или в матке. В послеродовом периоде отмечено существенное увеличение состава большинства групп бактерий, включая бактероиды, кишечную палочку, стрептококки, стафилококки.

Потенциально все эти виды могут быть причиной возникновения послеродовых инфекционных заболеваний. Частой проблемой женщин после родов бывает развитие бактериального вагиноза.

Бактериальный вагиноз — это патология экосистемы влагалища, вызванная усиленным ростом преимущественно анаэробных бактерий (то есть тех, которые растут в бескислородной среде), которые активно размножаются в послеродовом периоде во влагалище женщины и могут являться возбудителями при послеродовых эндометритах или нагноении швов влагалища и шейки матки.

Диагностика бактериального вагиноза основана на измерении кислотности влагалища и обнаружении в мазке на флору специ фических для данного заболевания «ключевых клеток» (это клетки слизистой влагалища, облепленные анаэробными бактериями). Лечение бактериального вагиноза в послеродовом периоде проводят местными препаратами.

Кандидоз влагалища (молочница)

Появление творожистых выделений, зуда, жжения в области половых органов, покраснения свидетельствует о развитии кандидоза влагалища (молочницы). Риск этого осложнения повышается при приеме антибиотиков. Диагностика основывается на обнаружении в мазке на флору большого количества дрожжеподобных грибов. Для лечения применяют местные препараты в виде вагинальных свечей или таблеток.

Послеродовой эндометрит

Гноевидные выделения, боли внизу живота, повышение температуры тела. Эти симптомы могут указывать на развитие серьезного осложнения – послеродового эндометрита (воспаления внутренней слизистой оболочки матки).

Чаще всего эндометрит встречается у пациенток после кесарева сечения, ручного обследования послеродовой матки, ручного отделения плаценты и выделения последа (если самостоятельное отделение последа затруднено в связи с нарушением сократительной функции матки), при длительном безводном промежутке (больше 12 часов от моента излития околоплодных вод до рождения малыша), у женщин, поступивших на роды с воспалительными заболеваниями половых путей (например, на фоне инфекций, передаваемых половым путем), у пациенток с большим количеством абортов в прошлом. Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39 градусов, сердцебиение учащается до 80-100 ударов в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38 градусов, нет озноба. Эндометрит после кесаревасечения всегда протекает в тяжелой форме.

В постановке диагноза врачу помогает ультразвуковое исследование матки и общий анализ крови, в котором выявляются признаки воспаления. Лечение эндометрита необходимо начинать как можно раньше. Проводят его в стационаре. Назначают постельный режим, при остром эндометрите холод на низ живота.

Послеродовый эндомерит обязательно лечится антибиотиками, вместе с ними применяют средства, сокращающие матку. В настоящее время во многих клиниках и роддомах проводится промывание полости матки охлажденными растворами антисептиков.

В тяжелых случаях обязательно проводится внутривенное вливание солевых растворов для улучшения кровообращения, снятия симптомов интоксикации.

При несвоевременном лечении очень велика опасность распространения воспалительного процесса на всю матку, малый таз, развитием сепсиса (появление в крови инфекционных агентов), вплоть до гибели пациентки.

Лактостаз и мастит

В послеродовом периоде возможно появление болей в молочных железах, чувство распирания, повышение температуры тела. При появлении этих симптомов обязательно нужно обратиться к врачу – акушеру-гинекологу в женской консультации или к хирургу.

Возможные причины появления болей в молочных железах и сопутствующего им повышения температуры это лактостаз и мастит.

Лактостаз (застой молока в железе), обусловлен закупоркой выводящих протоков. Чаще всего подобное состояние развивается при неправильном прикладывании малыша к груди, нарушении режима кормлений. Лактостазом чаще страдают первородящие женщины. При застое молока молочная железа увеличивается в объеме, определяются ее плотные увеличенные дольки.

Температура тела может повышаться до 38–40 градусов. Отсутствуют покраснение кожи и отечность ткани железы, которые обычно появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, определяются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами, температура тела снижается.

Если лактостаз не устранен в течение 3–4 дней, возникает мастит (воспаление молочной железы), так как при застое молока количество микробных клеток в молочных протоках резко увеличивается, молоко является хорошей питательной средой для различных бактерий, что способствует быстрому прогрессированию воспаления.

При развитии мастита температура тела постоянно остается высокой, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, что сопровождается застоем молока. Молочная железа увеличивается в объеме, на коже отмечаются участки покраснения.

Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, после сцеживания остаются плотный болезненный участки, сохраняется высокая температура тела. В тяжелых случаях в молоке могут определяться примеси гноя.

Для устранения лактостаза применяют сцеживание, местные противовоспалительные мази, физиотерапевтическое лечение. Мастит лечится при помощи антибиотиков. В некоторых случаях требуется подавление лактации и хирургическое лечение.

Послеродовой пиелонефрит

Повышение температуры тела, боли в спине или боку, болезненное мочеиспускание. Эти симптомы могут свидетельствовать о развитии послеродового пиелонефрита, то есть воспаления почек. Критическими периодами для развития послеродового пиелонефрита врачи считают 4-6 и 12-14 сутки послеродового периода.

Развитие заболевания связано с попаданием инфекции в мочевыводящие пути из половых путей. Чаще всего заболевание развивается у родильниц, в моче которых во время беременности обнаруживали небольшое количество бактерий.

В постановке диагноза врачу помогают ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря и анализ мочи.

Лечение пиелонефрита обязательно проводится антибиотиками.

Венозный тромбоз

Боли в ногах, отечность, появление покраснения на ногах по ходу вены, усиление болей при ходьбе – являются симптомами серьезной патологии – венозного тромбоза (образования сгустков крови в венах) и требуют срочного обращения к врачу хирургу или флебологу.

Самыми опасными периодами для возникновения тромбозов считают 5-6 сутки после родов или операции кесарева сечения, реже тромбозы возникают через 2-3 недели после родов. Причинами тромбозов являются изменения в свертывающей системе крови, возникающие во время беременности и после родов.

Физиологически, в послеродовом периоде происходит активация свертывающей системы. Поскольку организм старается прекратить кровотечение. В то же время тонус сосудов малого таза и нижних конечностей снижен, вены еще не успели приспособиться к работе в новых условиях. Эти условия и запускают механизмы образования тромбов.

Немаловажную роль в развитии послеродовых венозных тромбозов играет и гормональный фон, резко меняющийся после окончания беременности.

Особенно велик риск развития венозных тромбозов у женщин с различными патологиями системы свертывания крови, которые выявляются еще до беременности или во время вынашивания малыша. Высока вероятность тромбоэмболических осложнений и при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, избыточной массы тела.

Повышается риск тромбоза и у женщин в возрастной группе после 40 лет, при наличии варикозной болезни нижних конечностей. Увеличивается риск тромбообразования у женщин, перенесших операцию кесарева сечения. В постановке диагноза врачу помогает ультразвуковое исследование вен, с допплерографией, то есть оценкой кровотока в сосудах.

Для лечения венозных тромбозов применяют медикаментозные средства, ношение компрессионного трикотажа.

Тяжелым осложнением венозных тромбозов является отрыв части тромба и перемещение его по сосудистому руслу.

При этом тромбы, попадая в сосуды легкого или головного мозга, вызывают инсульты (нарушение мозгового кровообращения) или тромбоэмболию легочных артерий (закупорка тромбом легочных артерий).

Это серьезное осложнение появляются резкий кашель, одышка, болевые ощущения в груди, может начаться кровохарканье — появление прожилок крови в мокроте при кашле. В тяжелых случаях нарушается работа сердца и может наступить смерть.

Неприятные ощущения в области послеоперационных швов

Могут беспокоить неприятные ощущения в области послеоперационных швов после кесарева сечения или в области швов на промежности. В норме после ушивания разрывов влагалища могут быть небольшие болевые ощущения 1-2 дня, но они быстро проходят.

Боли в области послеоперационной раны после кесарева сечения могут беспокоить в течение 2 недель, постепенно уменьшаясь. Ощущение тяжести, распирания, боли в области послеоперационной раны может говорить о накоплении гематомы (крови) в области швов.

Обычно это бывает в первые трое суток после родов и требует хирургического лечения – удаления скопившейся крови.

Боль, жжение, кровоточивость швов, появление выделений с неприятным запахом, отечности в области наложенных швов, повышение температуры тела свидетельствует о присоединении инфекции и нагноении швов. В этих случаях также следует обратиться к врачу для обработки раны и решения вопроса о дальнейшем методе лечения.

Недержание мочи, кала, выпадение матки

Нарушение физиологических функций тазовых органов различной степени (мочевого пузыря, прямой кишки), которые могут появиться как в послеродовом периоде — недержание мочи, кала, выпадение матки.

Проблема опущения половых органов возникает тогда, когда мышцы тазового дна утратили способность к сокращению настолько, что отдельные органы или их части не попадают в проекцию поддерживающего аппарата.

Самой частой причиной опущения тазовых органов является травма мышц тазового дна во время родов.

Геморрой

Достаточно часто женщин после родов беспокоит появление геморроидальных узлов — варикозно расширенных вены прямой кишки. Предрасполагающим фактором в данном случае является значительное повышение внутрибрюшного давления во время беременности и во время родов.

В случае появления геморроя, в области ануса возникают образования, которые могут быть безболезненными, но чаще всего — болезненными, кровоточащими и зудящими. Появление интенсивных болей в области ануса, кровянистых выделений из прямой кишки являются поводом обратиться к врачу – проктологу.

Чаще всего, неосложненные формы геморроя лечат местными медикаментозными препаратами – кремами и свечами, в случае развития осложнений (ущемление узла, кровотечение) требуется хирургическое лечение.

В любом случае, при возникновении каких-либо симптомов, причиняющих беспокойство, желательно обратиться к врачу, ведь любое осложнение лучше предупредить или лечить в самой начальной стадии.

Послеродовой эндометрит

Эндометрит после родов – заболевание, при котором в тканях внутренней поверхности матки развивается воспалительный процесс. Возникает после родовой деятельности или кесарева сечения. Воспаление тканей вызывают бактерии. Патология считается самым распространенным осложнением после родов. Она легко поддается лечению.

Послеродовой эндометрит – инфекционное заболевание внутреннего слоя матки после вагинальных родов или кесарева сечения. Бактерии проникают через гениталии, ЖКТ или травмированные ткани.

У каждой четвёртой роженицы эндометрит протекает в тяжёлой форме, выходит за пределы матки и вызывает различные варианты осложнений: кровотечение, абсцесс, перитонит.

Причины эндометрита после родов

Типичная причина послеродовой инфекции эндометрия – разрушение естественного барьера, роль которого выполняет слизистая шейки матки. Во время родов она повреждается, инфекция поднимается вверх по половым путям и беспрепятственно попадает в эндометрий.

При кесаревом сечении бактерии попадают в открытую рану, при этом источником заражения может стать как внешняя (занесённая, например, через медицинский инструмент), так и внутренняя инфекция.

Возбудители послеродового эндометрита:

• половые инфекции – уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз;
• кишечные бактерии – стафилококки, стрептококки.

В каких случаях риск инфекционного заражения повышается?

1. Низкий иммунитет роженицы.
2. Наличие ИППП в анамнезе.
3. Затяжные роды.
4. Сложное родоразрешение.
5. Проведение диагностических процедур в период беременности: амниоцентез, кордоцентез.

6. Наличие хронических воспалительных заболеваний – например, пиелонефрита.
7. Несоблюдение правил интимной гигиены.

Возбудители послеродового эндометрита попадают в матку не только по восходящему пути, но и через кровь или лимфатические сосуды, поэтому состав инфекции зачастую полимикробный.

Для выявления всех инфекционных агентов нужна дифференциальная диагностика.

Симптомы послеродового эндометрита

Для постановки диагноза «послеродовой эндометрит» достаточно выявить 2 из 5 характерных симптомов:

• температура от 38 градусов и выше;
• болезненность матки;
• тазовая боль;
• гнойные, неприятно пахнущие выделения;
• медленное уменьшение размеров матки – субинволюция.

Дополнительные признаки – озноб, общее недомогание, умеренное кровотечение.

Выделяют 3 формы болезни, исходя из симптоматики:

• классическая – в 1-5 сутки после родов наблюдаются все вышеперечисленные симптомы;
• абортивная – на 2-4 сутки признаки воспаления хорошо выражены, но после лечения быстро пропадают, наступает выздоровление;
• стёртая (характеризуется волнообразным течением) – на 5-7 сутки температура повышается незначительно, ярких симптомов воспаления нет, общее состояние то ухудшается, то улучшается.

Стёртая, или лёгкая, форма диагностируется обычно у женщин, родивших самостоятельно. После кесарева сечения болезнь протекает тяжело: с сильными болями, тахикардией, анализы показывают лейкоцитоз, анемию (понижение уровня гемоглобина).

Методы лечения послеродового эндометрита

Первоочередные действия – обеспечение лечебно-охранительного режима. Необходимо создать физический и психологический покой пациентке.

Лечебные мероприятия

1. Гистероскопия – санация очагов инфекции, удаление пораженных тканей, остатков плаценты.
2. Назначение антибиотиков широкого спектра действия.

• При умеренной несостоятельности швов на матке, они накладываются вторично через лапароскопический доступ.
• Если эндометрит прогрессирует и лечение не даёт результатов, проводится радикальная операция – гистерэктомия или сальпингэктомия.
• По результатам бактериологического исследования отделяемого из матки могут быть назначены следующие препараты:

• Амоксициллин;
• Цефтриаксон с Метронидазолом;
• Ампициллин.

Для стимуляции сократительной деятельности матки назначают Окситоцин или Но-Шпу.

Отсутствие признаков улучшения в течение 2-3 суток говорит о том, что лечение неэффективно и требует коррекции.

Перед назначением альтернативной терапии необходимо повторно пройти обследование для исключения других источников инфекции. Им может быть, например, гной, скопившийся в матке.

Врач выполняет смену режима медикаментозного лечения, подбирает другие антибиотики. В норме симптомы воспаления должны исчезнуть в течение 2 суток. Если процесс запущен, имеются признаки септического заражения, решается вопрос об оперативном вмешательстве.

Осложнения послеродового эндометрита

Если женщина, находясь дома, не обратила внимания на симптомы, то инфекция будет распространяться на другие органы, с молоком может попасть в организм ребёнка, вызвать тромбофлебит тазовых вен, септический шок и даже смерть роженицы. Самым тяжёлым, необратимым последствием заболевания является тотальное удаление матки и придатков.

1. Чтобы записаться на прием или получить консультацию, звоните по круглосуточному номеру
2. +7 (495) 150-36-41
3. или заполните форму

Вопросы пациентов

Сколько длится лечение эндометрита?

Саша

Сбылись мои мрачные подозрения и в диагностическом отделении женской консультации подтвердили эндометрит. Но у меня буквально не хватает времени на стационар, физиопроцедуры и так далее. Скажите, сколько в реальности длится лечение эндометрита до полного выздоровления?

Ответ

Добрый день, Саша! Длительность лечения эндометрита определяется множеством факторов: степень тяжести заболевания, наличие осложнений, причины развития воспалительного процесса и другое.

В среднем полное восстановление организма женщины занимает около 1-2 недель.

Продолжительность лечения увеличивается, когда не установлен истинный возбудитель патологии, возникает необходимость в чередовании лекарственных препаратов, требуется хирургическое вмешательство для устранения осложнений.

Видно ли на УЗИ органов малого таза эндометрит?

Алина

Гинеколог высказал подозрение на эндометрит и назначил ряд диагностических обследований. Но мне почему-то кажется, что будет достаточно УЗИ. Достаточно ли этого, и покажет ли УЗИ малого таза наличие эндометрита?

Ответ

Добрый день, Алина! УЗИ проводится с целью диагностики заболеваний матки и придатков, течение которых сопровождается развитием воспалительного процесса. Этот метод считается малоинформативным, так как позволяет только в 30-40% случаев выявить наличие патологии.

В ходе диагностики эндометрита учитываются симптомы эндометрита и факторы, способные привести к развитию воспалительного процесса. При хронической форме заболевания УЗИ позволяет выявить структурные изменения матки, которые возникают на фоне течения патологии.

Послеродовый сепсис. Клинические рекомендации

• Сепсис;
• Органно-системные повреждения;
• Провоспалительные медиаторы;
• Первичный очаг;
• Макрофаг;
• Эндогенные субстанции;
• Полиорганная дисфункция.

• АД — артериальное давление;
• в/в — внутривенно;
• в/м – внутримышечно;
• ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания;

д.м.н. – доктор медицинских наук;

ЖЕЛ — жизненная емкость легких;

ИЛ — интерлейкин;

к.м.н. – кандидат медицинских наук;

1. КФ — клубочковая фильтрация;
2. МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации;
3. МРТ — магнитно-резонансная томография;

НЦАГиП ­– Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России;

• п/к — подкожно;
• ПОН — полиорганная недостаточность;
• РАН – Российская академия наук;
• РФ – Российская Федерация;
• САД — среднее артериальное давление;
• СРВ — С-реактивный белок;
• ССВО — синдром системного воспалительного ответа;
• УЗИ — ультразвуковое исследование;

ФНО-? – фактор некроза опухоли ?;

1. ЧД — частота дыхания;
2. ЧСС — частота сердечных сокращений;
3. ЭКГ — электрокардиография;
4. MRS A — methicillin-resistant Staphylococcus aureus;
5. PCT — прокальцитониновый тест;
6. RCOG — Royal College of Obstetricians and Gynecologists;
7. WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения).

Термины и определения

Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.

Септический шок – тяжёлый сепсис, сопровождающийся стойкой гипотензией и перфузионными нарушениями, не поддающимися коррекции путём адекватной инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях. Эта патология наиболее тяжелая форма послеродовой инфекции. Характерная особенность – развитие органно-системных повреждений.

1.2 Этиология и патогенез

Акушерский сепсис относят к полиэтиологическим заболеваниям. Его могут вызывать большинство патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Основные возбудители: энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.

), грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Streptococcus A и B spp.), а также неспорообразующие анаэробы (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.).

Наиболее тяжело протекает сепсис, обусловленный смешанной бактериально-вирусной инфекцией [1, 2, 3, 4].

Среди популяции различных видов стафилококка как основных возбудителей сепсиса, неуклонно увеличиваются метициллинорезистентные штаммы. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas аeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae [2, 4, 5].

С современных позиций, развитие органно-системных повреждений при сепсисе связано с распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления и последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и выделением аналогичных эндогенных субстанций.

Если регулирующие системы неспособны поддержать гомеостаз, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску ДВС-синдрома, развитию моно- и полиорганной дисфункции.

При сепсисе наблюдают глубокое нарушение обмена веществ из-за выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, гиповитаминоз, анемия) [4, 5].

Бактериемия – присутствие инфекта в системном кровотоке – одно из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Факторы риска бактериемии: нейтропения, обширная сопутствующая патология, несколько очагов инфекта, длительная иммуносупрессивная терапия, госпитальная инфекция. Вероятность сочетания сепсиса с бактериемией зависит и от характера микрофлоры.

Чаще всего обнаруживают Staphylococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

Регистрация бактериемии может оказаться клинически значимой и полезной для подтверждения диагноза и определения этиологии инфекционного процесса, доказательства механизма развития сепсиса, аргументации тяжести течения патологического процесса, для обоснования выбора схемы антибиотикотерапии и оценки ее эффективности [6, 7].

1.3 Эпидемиология

Среди всех форм инфекционных осложнений в акушерстве распространённость сепсиса составляет 0,2–0,3%. Чаще всего послеродовый сепсис возникает на фоне эндометрита (90%), значительно реже при наличии раневой инфекции, мастита, инфекции мочевых путей (апостематозный нефрит) или постинъекционного абсцесса [3, 7, 8].

1.4 Коды по МКБ-10

O85 – Послеродовый сепсис.

1.5 Классификация

Классификация акушерского сепсиса многообразна.

По характеру и длительности клинического течения выделяют:

• молниеносный (1-3 дня): тяжелое бурное течение, резко выраженная интоксикация, возникает обычно в первые часы или дни после родов;
• острый сепсис (до 6 недель);
• подострый или затяжной (более 6 недель);
• хронический: позднее начало, отсутствие явного очага инфекции, протекает с периодическими обострениями септического процесса без образования отдаленных гнойных очагов. В анамнезе есть указание на перенесенный эндометрит после родов или аборта.

Также выделяют классификации в зависимости от локализации первичного очага инфекции (матка, почки, молочные железы, тяжелая раневая инфекция) и возбудителя (бактерии, вирусы и т.д.).

Классификация синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Классификация ССВО

ССВО	Диагноз ССВО устанавливается при наличии 2 и более следующих клинических признаков: температура > 38оСили < 36оС ЧСС >90 уд/мин ЧД > 20/мин или P co2 12х109 /л или лейкопения < 4х109/л > 10 % юных форм лейкоцитов
Сепсис	Состояние, при котором наблюдается не менее 2 признаков ССВО при наличии инфекционного очага, подтверждённого выделением возбудителя из крови
Тяжёлый сепсис	Сепсис, сопровождающийся появлением полиорганной недостаточности, перфузионными нарушениями и развитием артериальной гипотензии, корригирующихся при применении методов интенсивной терапии
Септический шок	Тяжёлый сепсис, сопровождающийся стойкой гипотензией и перфузионными нарушениями, не поддающимися коррекции путём адекватной инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется выявлять зависимость развития патологического процесса от времени, прошедшего после родоразрешения и/или операции [6, 45, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Послеродовые гнойно септические заболевания: диагностика и лечение

Послеродовые гнойно­септические заболевания (ГСЗ) являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности, отсутствия тенденции к снижению их частоты.

Они стойко занимают в течение последних 10 лет 4­е место в структуре причин материнской смертности в мире [1, 2]. По данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), в Москве от инфекционных осложнений погибла 1 пациентка в 2013 г.; 3 — в 2014 г.

; ни одной — в 2015 г. и 1 пациентка — в 2016 г. [3].

В последние десятилетия во всем мире отмечается стойкая тенденция к росту распространенности абдоминального родоразрешения, обусловленная перинатальной направленностью акушерства [4]. В Москве также наблюдается ежегодный рост удельного веса кесарева сечения: так, в 2000 г.

его доля составляла 16% от общего числа родов, в 2010 г. — 22%, а к 2013 г. выросла до 24,2%; в 2014 г. — 24,9%, но в 2015 г. отмечается незначительное снижение — 24,5%, которое сохранилось и в 2016 г.

— 24,6% за счет увеличения числа родов, хотя абсолютные цифры свидетельствуют о росте общего числа операций кесарева сечения на 900 женщин, что связано с общемировой тенденцией [3].

По данным ДЗМ, основным показанием к оперативному родоразрешению является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (32%), у 11% женщин — аномалии родовой деятельности, у 9% — отягощенный акушерский анамнез, у 5% — преэклампсия, у 3% — клинически узкий таз, у 5% — экстрагенитальные заболевания, у 2% — предлежание плаценты, у 9% — тазовое предлежание, у 24% — показания со стороны плода [3]. Рекомендованный ВОЗ в 1985 г. как желательный диапазон частоты кесарева сечения 10–15% в России просуществовал всего 10 лет.

Сейчас перечень показаний к кесареву сечению из константы превратился в переменную, что особенно заметно по так называемым относительным показаниям.

Возникает «эффект домино», когда наличие одного рубца на матке побуждает к оперативному родоразрешению в последующем, потому что основным показанием к операции кесарева сечения как в Москве, так и в мире является рубец на матке [3, 4].

Современные реалии таковы, что у 25% женщин кесарево сечение производится необоснованно, что в последующем приведет к еще большему увеличению распростарненности абдоминального родоразрешения [1].

В свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений [5].

Как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сопряжено с различного рода осложнениями, среди которых превалируют воспалительные процессы.

Несмотря на совершенствование техники операции, использование современных шовных материалов и антибактериальных препаратов, кесарево сечение остается сложной операцией и создает дополнительный риск возникновения послеродовых послеоперационных осложнений [5, 6].

Поэтому риск развития гнойно­воспалительных заболеваний после кесарева сечения в 20 раз выше, чем при естественных родах [5–8]. Известно, что увеличение доли абдоминального родоразрешения на 1% повышает частоту развития послеродовых гнойно­септических осложнений в 2 раза.

Материнская смертность после кесарева сечения, особенно повторного, в 4 раза выше, чем после родов per vias naturales [1, 5].

Причин формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения достаточно много: интраоперационные кровотечения, ранение соседних органов, неправильно выбранный метод операции, послеоперационные осложнения (гематолохиометра, эндометрит) [9, 10].

Послеродовой эндометрит является основной причиной неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. Формирование всех последующих гнойных осложнений в послеродовом периоде — следствие прогрессирующего эндометрита.

Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения — 10–30% [11, 12].

Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается воспалительными изменениями шва на матке и его несостоятельностью, развитием перитонита и генерализацией инфекции [13–15].

Распространенность тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относят перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, — менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество наблюдений материнской смерти [5, 11].

Одним из наиболее грозных гнойно­септических осложнений, сопровождающихся высокой смертностью (15–40%), является акушерский перитонит. По данным ДЗМ, в 2012 г. зарегистрированы 5 наблюдений акушерского перитонита, в 2013 г. — 6, в 2014 г. — 4, в 2015 и 2016 гг. — по 11 [3].

Причиной акушерского перитонита у 98% пациенток становится осложнение кесарева сечения, у 1–2% — обострение воспалительного процесса придатков матки.

Инфицирование брюшины, приводящее к развитию акушерского перитонита после кесарева сечения, происходит тремя путями: у 30% женщин инфицированное содержимое полости матки попадает в брюшную полость во время операции, у 15% кишечная микрофлора проникает в брюшную полость на фоне послеоперационного пареза кишечника, у 55% инфицирование брюшной полости возникает при несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита. Несостоятельность шва на матке, в свою очередь, у 70% женщин связана с неправильным наложением шва, неполноценным гемостазом во время операции с образованием гематомы послеоперационного шва, к которой присоединяется инфекция, и лишь у 30% пациенток — с репаративными возможностями организма [5, 12, 16–18].

Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве — до 28%, у небеременных женщин — 20–50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.

При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза.

Необходимо помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений речь идет не просто о клинике, например, послеродового эндометрита — локальном гнойном очаге, а о системном поражении, и очень часто традиционные симптомы (увеличение размеров матки, гнойные выделения) могут просто отсутствовать.

Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% клинических наблюдений, и на них в первые часы оказания помощи нельзя рассчитывать. Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов.

Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток [19].

Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты перитонита и сепсиса, зарегистрированных в послеродовом периоде. Несмотря на все профилактические мероприятия, нет тенденции к снижению частоты эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой, что побуждает к углубленному изучению методов диагностики и адекватного лечения, чтобы избежать перехода в тяжелые формы ГСЗ. Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ