Циркадный индекс: что это такое, нормы и причины сниженного и повышенного показателя

Циркадный индекс (ЦИ) – это отношение частоты сердечных сокращений в период бодрствования к среднему «ночному» показателю ЧСС. Из этой статья вы узнаете для чего нужен этот показатель, как он рассчитывается и почему может изменяться в большую или меньшую сторону.

Как производится его расчет и каковы нормы?

Определить циркадный индекс можно после холтеровского мониторирования – непрерывной записи ЭКГ на протяжении 24 часов. Такое исследование назначается врачом-кардиологом (или терапевтом) для обнаружения патологий, которые просто невозможно выявить на разовом обследовании, т. к. их симптомы проявляются хаотично в течение дня (например, аритмия).

Расчет производится по формуле:

ЦИ = Средняя ЧСС в дневное время (с 7.00 до 22.00)/Средняя ЧСС в ночное время (с 23.00 до 7.00)

У здоровых людей в работе системы кровообращения наблюдается определенная цикличность: днем сердце бьется чаще, чем ночью. Это связано и с большей физической активностью, и с множеством других процессов, протекающих в организме (например — перевариванием пищи, мыслительной деятельностью). Во время сна наш организм отдыхает, и нагрузка на систему кровообращения заметно снижается.

Норма циркадного индекса у взрослых мужчин и женщин должна находиться в пределах 1,24-1,44. Некоторые диагностические центры указывают значения нормы в процентах — 124-144%. На показатель не влияет ни возраст, ни пол исследуемого. Исключение – дети до 1 года: из-за особенностей физиологии у грудного ребенка ЦИ может быть немного меньше и в среднем составляет 115%.

Причины, симптомы и лечение повышения и понижения

В практической медицине наблюдаются отклонения данного индекса как в сторону увеличения, так и уменьшения.

Основные причины изменения этого показателя указаны в таблице:

Величина ЦИ	Циркадный профиль	Причины
> 1,5 (150%)	Усиленный	физиологические изменения сердца у профессиональных спортсменов и тренированных людей (встречается в норме); поражение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, отвечающего за урежение сердцебиения в состоянии покоя; врожденная симпатикотония; экстрасистолия; желудочковая/предсердная тахикардия; длительный прием бета-адреноблокаторов.
< 1,2 (120%)	Ригидный	ИБС, стенокардия напряжения; сердечная недостаточность; кардиомиопатии любой этиологии; побочки от приема некоторых антиаритмиков (Кордарона, Амиодарона и др.).

Таким образом, нормальный циркадный профиль говорит о стабильной вегетативной организации суточного ритма.

Если же ЦИ повышен – это признак высокой чувствительности миокарда к симпатической стимуляции. В части случаев усиленный циркадный профиль – индивидуальная норма человека, привыкшего к интенсивным физическим нагрузкам.

Снижение ЦИ – неблагоприятный признак, свидетельствующий о вегетативной денервации сердца. Это означает, что симпатические и парасимпатические отделы ВНС регулируют сокращения миокарда неправильно. При стойком отклонении показателя в меньшую сторону можно говорить о том, что сократительная способность миокарда снизилась, и у больного развились необратимые изменения в миокарде и ХСН.

Когда происходят изменения циркадного индекса, то у пациента могут наблюдаться различные клинические проявления.

Все они связаны с основным заболеванием:

приступы головокружения;
обмороки, не связанные с травмой головы;
субъективное ощущение перебоев в сердечном ритме – учащение или замедление ЧСС;
аритмичность пульса (разные интервалы между пульсовыми волнами);
сжимающие, давящие боли в области грудной клетки, иногда распространяющиеся на левую половину шеи, плечо, руку;
одышка и затруднение дыхания, усиливающиеся при физической активности;
снижение толерантности к нагрузкам.

При наличии подобных жалоб обязательно проконсультируйтесь с кардиологом и пройдите холтер (суточное мониторирование ЭКГ).

Если усиленный циркадный ритм обычно имеет благоприятный прогноз и с успехом лечится коррекцией образа жизни или приемом противоаритмических препаратов, то ЦИ меньше 120% обычно вызывает серьезные опасения у врачей.

В случаях, когда показатель снижен значительно, можно предполагать декомпенсацию сердечной недостаточности и даже риск летального исхода. Лечить такое состояние нужно обязательно.

Терапия основана на:

своевременном обнаружении ХСН;
индивидуальном подборе препаратов для коррекции сердечной недостаточности (сердечных гликозидов, диуретиков) и их дозировки;
профилактике острых нарушений кровоснабжения тканей (инфаркта миокарда, инсульта);
контроле артериального давления;
для пациентов с диабетом – поддержании стабильного уровня сахара в крови.

Поскольку изменения этого показателя чаще всего связаны с хроническими заболеваниями, то полностью избавиться от них, к сожалению, не удастся. Однако, правильно подобранный курс лечения и регулярные осмотры врача положительно влияют на качество жизни больного.

Дополнительно, каждый человек может самостоятельно придерживаться принципов ЗОЖ. Это хорошо способствует предотвращению необратимых патологических изменений в сердечной мышце.

Рекомендуются:

Ежедневные пешие прогулки на свежем воздухе.
Соблюдение режима труда и отдыха.
Полноценный сон не менее 7-8 часов в сутки.
Сбалансированный рацион, богатый витаминами, минералами и полезными жирными кислотами (омега-3, 6). Важно исключить из ежедневного меню продукты, насыщенные холестерином (жирное мясо, субпродукты, сливочное масло), консервы, соленья, маринады и пищевой «мусор» (фаст фуд, чипсы, и т. д.).
После согласования с врачом – адекватные физические нагрузки. Это может быть: скандинавская ходьба, плавание, занятия на тренажерах ЛФК, легкая гимнастика в домашних условиях.
Регулярное прохождение профилактических осмотров, а при наличии диагностированных патологий – диспансерное наблюдение у профильного специалиста.

Показания к его измерению

Поскольку циркадный индекс определяется при холтеровском мониторировании, рассмотрим показания для этой диагностической процедуры:

учащенное сердцебиение;
приступы головокружения;
синкопальные состояния (обмороки);
выявленная с помощью ЭКГ аритмия;
необходимость оценки кровоснабжения миокарда;
перенесенный острый коронарный синдром (инфаркт миокарда в остром периоде и в ходе дальнейшего наблюдения за пациентом);
диагностированные кардиомиопатии (проводится регулярно, с целью определения стадии развития и риска появления осложнений);
хроническая сердечная недостаточность (назначается кардиологом для определения степени прогрессирования заболевания);
выявление начальных форм сердечной недостаточности при первичной легочной гипертензии, сахарном диабете I или II типа, врожденных или приобретенных пороках сердца.

Нужно помнить о том, что повышение или снижение ЦИ может происходить у людей, не имеющих ярких клинических признаков или, скорее, не чувствующих их. Это очень опасно.

К примеру, диабет часто осложняют микро и макроангиопатии, неблагоприятно отражающиеся на работе сердца. При них больной долгое время чувствует себя относительно удовлетворительно, и только регулярное определение циркадного ритма поможет своевременно обнаружить проблемы со стороны миокарда.

Похожая ситуация обстоит и с аритмиями. Часто пациенты не испытывают неприятных ощущений во время внеочередных сокращений желудочков или предсердий. Их наличие можно определить только при проведении суточного мониторирования ЭКГ с измерением величины циркадного индекса.

В таких случаях ранняя диагностика очень важна. Выявление признаков сердечной недостаточности, эффективная нормализация образа жизни и грамотная медикаментозная терапия значительно снижают риск развития осложнений и внезапной коронарной смерти.

Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) — В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

Вариабельность ритма сердца и циркадный индекс при остром ишемическом инсульте в динамике — фундаментальные исследования (научный журнал)

Прекина В.И. 1

Самолькина О.Г. 1
1 ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»
Обследовано 216 пациентов в возрасте от 40 до 81 года.

Основную группу составили 108 больных с артериальной гипертензией и ишемическим инсультом в остром периоде, группу контроля – 78 больных артериальной гипертензией, группу здорового контроля – 30 практически здоровых пациентов.

Оценивали вариабельность ритма сердца по временным показателям и интегральному заключению методом анализа «коротких участков», циркадный индекс частоты сердечных сокращений по данным холтеровского мониторирования ЭКГ в острейшем периоде инсульта (первые 3 суток) и в динамике через 10 дней лечения.

Выявлено снижение ВРС и циркадного индекса в острейшем периоде инсульта. Наряду с тяжестью инсульта дополнительными факторами риска снижения ВРС были возраст, гипокалиемия, гипергликемия и абдоминальное ожирение.

В динамике тяжесть снижения ВРС увеличивалась, а циркадный индекс улучшался, что может свидетельствовать о снижении вегетативной регуляции сердца и начинающемся восстановлении адаптации организма к циклу дневной активности через 10 дней лечения.

вариабельность ритма сердца

1. Баевский Р.М.

Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / Р.М. Баевский, А.П. Берсенева. – М.: Медицина, 1977. – 235 с. 2. Ишемический инсульт: состояние сердца и течение постинсультного периода / Е.С. Трунова, Е.В. Самохвалова, Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин // Клиническая фармакология и терапия. – 2007. – № 5. – С. 55—59.
3. Гончар И.А.

Состояние вариабельности сердечного ритма у больных с прогрессирующим атеротромботическим инфарктом мозга // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. – № 2. – С. 12—15.
4. Reappraisal of heart rate variability in acute ischemic stroke / C.F. Chen, C.L. Lai, H.F. Lin, L.M. Liou, R.T. Lin // Kaohsiung J Med Sci. – 2011. – Jun; 27(6). – Р. 215—221.

Epub 2011 Mar 26.
5. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. – М.: Стар,Ко, 1998. – 196 с.
6. Суточное мониторирование ЭКГ / А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович; пер. с польск. Н.В. Корнеев, Н.Н. Грабко, С.Д. Банникова. – М.: Медпрактика, 2000. – 208 с.
7. Cardiovascular autonomic function in poststroke patients / M. Dütsch, M.

Burger, C. Dörfler, S. Schwab, M.J. Hilz //Neurology. – 2007. – Vol. 69, № 24. – P. 2249–2255.

Вариабельность ритма сердца (ВРС) является одним из механизмов адаптации организма к меняющимся внешним и внутренним факторам и отражает степень напряжения регуляторных систем на любое стрессовое воздействие [1]. Острое нарушение мозгового кровообращения приводит не только к повышению уровня катехоламинов плазмы, но и изменениям автономной регуляции сердечно-сосудистой системы, что может повышать электрическую нестабильность миокарда [2–4], поэтому анализ ВРС в динамике может быть полезным для оценки церебральной функции и течения заболевания.

Цель работы: изучить вариабельность ритма сердца и циркадный индекс частоты сердечных сокращений при остром ишемическом инсульте в динамике.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе неврологического и кардиологического отделений ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 4» и поликлиники № 2 ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 5» г. Саранска в 2007–2012 г. В исследование включено 216 пациентов в возрасте от 40 до 84 лет.

Основную группу (ОГ) составили 108 больных с АГ и ишемическим инсультом, мужчин – 55 (50,93 %), женщин – 53 (49,07 %) в возрасте от 40 до 84 лет, средний возраст – 61,63 ± 1,13 года. Критерии включения: АГ и ишемический характер поражения вещества головного мозга с давностью развития очаговых неврологических симптомов не более 3-х суток.

Характер и локализация очагового поражения головного мозга были верифицированы с помощью компьютерной томографии. Локализация инсульта у 91 (84,26 %) больного была в каротидной системе, из них у 45 (41,67 %) – справа, и у 46 (42,59 %) – слева, у остальных 17 (15,74 %) – в вертебрально-базилярной системе.

По данным ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов и транскраниального дуплексного сканирования, атеротромботический инсульт диагностирован у 88 (81,48 %) пациентов; лакунарный инсульт – у 20 (18,52 %) пациентов. Тяжесть инсульта оценивалась к моменту окончания лечения в стационаре по классификации Гусева Е.И. (1962 г.).

Легкий инсульт был у 20 (18,52 %), средней тяжести – у 80 (74,07 %), тяжелый – у 8 (7,41 %) больных.

Группу контроля (ГК) составили 78 больных АГ без инсульта: мужчин – 39 (50,00 %), женщин – 39 (50,00 %) в возрасте от 43 до 78 лет, средний возраст – 59,24 ± 1,17.

Критериями исключения для ОГ и ГК были: острый коронарный синдром, хроническая сердечная недостаточность III-IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, фибрилляция предсердий постоянная форма.

Группу здорового контроля (ГЗК) составили 30 практически здоровых добровольцев: мужчин – 15 (50,00 %), женщин – 15 (50,00 %) в возрасте 46–75 лет, средний возраст – 58,83 ± 1,28. Критерии исключения для ГЗК: сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, курение, злоупотребление алкоголем.

Пациенты перечисленных групп были сопоставимы по возрасту и полу, а ОГ и ГК – по сопутствующей патологии (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатели	ОГ (n = 108)	ГК (n = 78)	ГЗК (n = 30)
Мужчины	55 (50,93 %)	39 (50,00 %)	15 (50,00 %)
Женщины	53 (49,07 %)	39 (50,00 %)	15 (50,00 %)
Средний возраст, годы	61,63 ± 1,13	59,24 ± 1,17	58,83 ± 1,28
Давность АГ, годы	10,67 ± 0,93	11,88 ± 1,45	–
Сопутствующие заболевания: Стенокардия напряжения Инфаркт миокарда в анамнезе Сахарный диабет 2 типа	50 (46,30 %) 11 (10,19 %) 25 (23,15 %)	45 (57,69 %) 13 (16,67 %) 15 (19,23 %)	– – –
Окружность талии (ОТ), см	101,23 ± 2,24	100,47 ± 1,82	90,67 ± 1,90*#
ИМТ, кг/м2	28,94 ± 0,60	29,93 ± 0,67	27,03 ± 0,68*#
Глюкоза натощак, ммоль/л	5,95 ± 0,22	5,65 ± 0,16	4,41 ± 0,07*#
Калий, ммоль/л	4,26 ± 0,10	–	–

Примечание. Достоверность различия с показателями больных – * ОГ (Р < 0,05), # – ГК (Р < 0,05).

Методы обследования.

Клиническое обследование больных включало: сбор анамнеза, осмотр пациента и антропометрическое обследование (масса тела (МТ) в кг, индекс МТ (ИМТ = МТ(кг)/рост(м2)) и окружность талии (ОТ) в см).

Антропометрическое обследование проводили в подостром периоде инсульта (при выписке из стационара). Всем больным определяли глюкозу крови, 40 пациентам ОГ – калий сыворотки крови.

Холтеровское монторирование (ХМ) проводилось с использованием системы «МИОКАРД-ХОЛТЕР» на 2-е сутки госпитализации, то есть на 2–3 сутки от развития инсульта и в динамике через 10 дней лечения. ХМ пациентам ГК и ГЗК проводилось 1 раз.

ВРС оценивали по временным показателям: SDNN (мс) – стандартное (среднеквадратичное) отклонение полного массива последовательных интервалов RR (NN), представляющее суммарный эффект вегетативной регуляции сердца; SDNNi (мс) – индекс SDNN, среднее значение стандартных отклонений последовательных 5-минутных участков суточной записи RR интервалов, отражающее вариабельность с цикличностью 5 минут; RMSSD (мс) – среднеквадратичная разница между соседними интервалами RR, отражающая активность парасимпатического звена вегетативной регуляции; pNN50 (%) – количество последовательных интервалов RR, различие между которыми превышает 50 мс выраженное в процентах к общему числу кардиоинтервалов, отражающеестепень преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим (относительное значение). Циркадный профиль оценивали по циркадному индексу (ЦИ), который рассчитывали как отношение средней дневной к средней ночной частоте сердечных сокращений (ЧСС).

Интегральное заключение ВРС оценивалось методом «анализа коротких участков», разработанным Г.В. Рябыкиной и А.В. Соболевым [5] по количеству участков с малой вариабельностью (%): если больше 60 %, то «Резко снижена», от 30 до 60 % – «Умеренно снижена», меньше 30 % – «Норма».

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Excel путем расчета средних арифметических величин (M) и ошибок средних (m).

Для оценки достоверности различий двух величин использовали двухвыборочный и парный критерий Стьюдента (t). Достоверными считали различия при значении P < 0,05.

Для оценки взаимосвязи двух величин использовали коэффициент корреляции Пирсона (r).

Результаты исследования и их обсуждение

Средняя ЧСС в исследуемых группах была одинаковой (рис. 2). Максимальное снижение SDNN отмечено у пациентов ОГ: на 11,36 % (P < 0,01) ниже, чем в ГК и на 18,07 % (P < 0,001) ниже, чем в ГЗК. SDNNi в ОГ был минимальным, однако разница была статистически незначима. Межгрупповых различий показателей rMSSD и pNN50 не было.

Известно, что показатели SDNN и SDNNi отражают суммарный эффект вегетативной регуляции сердца, поэтому их снижение свидетельствует об ослаблении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в целом (как симпатической, так и парасимпатической) и снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, что является неблагоприятным фактором.

ЦИ у больных ОГ был самым низким и составил 1,12: ниже, чем в ГК – на 5,08 % (P < 0,001) и ниже, чем ГЗК – на 11,11 % (P < 0,001). При индивидуальной оценке ЦИ оказалось, что у больных ОГ ригидный циркадный профиль ритма встречался на 28,78 % чаще (Р < 0,001), чем в ГК (в 85,19 % случаев против 56,41 %) и на 61,86 % чаще (P < 0,001), чем в ГЗК (в 85,19 % случаев против 23,33 %).

Таблица 2

Вариабельность ритма сердца, ЦИ и синусовая аритмия (М ± m) (n, %)

Показатели	ОГ (n = 108)	ГК (n = 78)	ГЗК(n = 30)
ЧСС за сутки	69,21 ± 0,98	69,61 ± 1,12	71,10 ± 1,45
SDNN, мс	112,00 ± 3,45	126,35 ± 4,21 P1 < 0,01	136,70 ± 5,58 P1 < 0,001
SDNNi, мс	48,81 ± 1,67	49,82 ± 2,06	51,27 ± 1,94
rMSSD, мс	27,53 ± 1,42	27,71 ± 1,91	25,83 ± 1,63
pNN50, %	6,18 ± 0,73	6,47 ± 0,82	5,70 ± 1,09
ЦИ	1,12 ± 0,01	1,18 ± 0,01 P1 < 0,001	1,26 ± 0,01 P1 < 0,001 P2 < 0,001
Интегральная оценка
Нормальная	39 (36,11 %)	31 (39,74 %)	15 (50 %)
Умеренно снижена	26 (24,07 %)	27 (34,62 %)	12 (40 %)
Резко снижена	43 (39,82 %)	20 (25,64 %) P1 < 0,05	3 (10 %) Р1 < 0,001 Р2 < 0,001
Синусовая аритмия	35 (32,41 %)	44 (56,41 %) P1 (P < 0,002)	28 (90,33 %) P1 (P < 0,001) P2 (P < 0,001)

Примечание. P1 – ошибка достоверности различий в сравнении c ОГ; P2 – с ГК.

Циркадная изменчивость параметров сердечного ритма является оригинальным проявлением ВРС и отражает функциональные резервы сердечно-сосудистой системы при адаптации к суточному циклу свободной активности.

Существенное снижение ЦИ у пациентов ОГ свидетельствует о выраженном нарушении центрального и вегетативного звена регуляции ритма сердца, что может ассоциироваться с неблагоприятным прогнозом и высоким риском аритмогенных синкопальных состояний и внезапной смерти.

При оценке ВРС методом «анализа коротких участков» снижение вариабельности у больных ОГ и ГК было более заметным. Так, в ОГ количество пациентов с резко сниженной ВРС было в 1,55 раза больше (P < 0,05), чем в ГК, и в 3,98 раза больше (P < 0,001), чем в ГЗК.

Интересным наблюдением было то, что с уменьшением ВРС уменьшалась распространенность синусовой аритмии в ОГ и ГК в сравнении с практически здоровыми пациентами, причем частота выявления синусовой аритмии в ОГ была меньше в 1,74 раза (P < 0,002), чем в ГК, и в 2,79 раза (P < 0,001), чем в ГЗК.

Синусовая аритмия присуща как здоровым, так и больным людям. Дыхательная аритмия свидетельствует о нормальном функционировании вегетативной нервной системы и, как правило, расценивается как благоприятный фактор, а исчезновение дыхательной аритмии и вообще синусовой аритмии обусловлено снижением функции вегетативной нервной системы и имеет неблагоприятный прогноз [6].

При корреляционном анализе выявлена статистически значимая связь показателей ВРС с тяжестью инсульта, возрастом, уровнями глюкозы и калия крови, ИМТ и ОТ.

SDNN отрицательно коррелировал с тяжестью инсульта (r = –0,203; P < 0,05), с уровнем глюкозы крови (r = –0,388; P < 0,001), ИМТ (r = –0,313; P < 0,002) и ОТ (r = –0,395; P < 0,001).

SDNNi отрицательно коррелировал с возрастом (r = –0,231; P < 0,02), с уровнем глюкозы крови (r = –0,415; Р < 0,001), ОТ (r = –0,372; P < 0,001), положительно и умеренно – с уровнем калия сыворотки крови (r = 0,400; P < 0,05).

rMSDD был отрицательно связан с уровнем глюкозы (r = –0,280; P < 0,005) и прямо – с уровнем калия сыворотки крови (r = 0,310; Р < 0,05), pNN50 – отрицательно с уровнем глюкозы (r = –0,239; P < 0,02).

Тяжесть снижения ВРС по интегральной оценке коррелировала положительно с тяжестью инсульта (r = 0,189; P < 0,05), возрастом (r = 0,285; P < 0,005), уровнем глюкозы крови (r = 0,271; P < 0,005), ОТ (r = 0,251; Р < 0,05) и отрицательно с уровнем калия (r = –0,377; P < 0,02).

В динамике через 10 дней лечения тяжесть снижения ВРС увеличилась как по данным временных показателей (рис. 1), так и по интегральному заключению (рис. 2). ЦИ увеличился на 1,79 % (P < 0,005) (с 1,12 ± 0,01 до 1,14 ± 0,01, что свидетельствует о начинающемся восстановлении адаптации организма к циклу дневной активности через 10 дней лечения.

Рис. 1. Динамика временных показателей ВРС через 10 дней лечения (∆, %). Примечание. Р – ошибка достоверности динамики показателя

Рис. 2. Динамика ВРС по интегральной оценке через 10 дней лечения (∆, %). Примечание. Р – ошибка достоверности динамики показателя

По данным литературы, нарушения ВРС могут сохраняться по окончании острого периода инсульта [2, 7]. Мы предполагаем, что снижение ВРС при инсульте может иметь отсроченный характер.

Вероятно, в острейшем периоде инсульта ВРС поддерживается повышением напряжения механизмов регуляторных систем, а через 10 дней происходит их истощение, что приводит к ослаблению вегетативной регуляции и дополнительному снижению ВРС.

Не исключается и негативное влияние лекарственных препаратов на ВРС. По нашему мнению, этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Выводы

1. В острейшем периоде инсульта снижается адаптация организма, проявляющаяся снижением вариабельности ритма сердца и циркадного индекса частоты сердечных сокращений.

2. Наряду с тяжестью инсульта дополнительными факторами риска снижения вариабельности ритма сердца являются возраст, гипокалиемия и метаболические нарушения, такие как гипергликемия и абдоминальное ожирение.

3. Через 10 дней лечения тяжесть снижения вариабельности ритма сердца увеличивается вследствие уменьшения вегетативной регуляции и начинает восстанавливаться адаптация организма к циклу дневной активности, проявляющаяся повышением циркадного индекса.

Рецензенты:

Инчина В.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск;

Мосина Л.М., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск.

Работа поступила в редакцию 03.06.2013.

Библиографическая ссылка

Лечение циркадных нарушений по новейшим методикам

Давно известно, что внутренние биологические часы человека регулируют сон и работу всех систем организма. Они синхронизируют с циклом «свет-темнота» и регулируются специальным белком, который накапливается ночью и расходуется днем.

При сдвиге фазы биологических ритмов, человек становится заложником нарушения циркадных ритмов. Испытывает постоянную потребность в получении дозы сна днем и плохо спит ночью.

Такое состояние приводит к трудностям существования в нормальном жизненном темпе, снижению концентрации внимания, и нуждается в срочном лечении у сомнолога.

Что такое циркадный ритм

Практически каждая клетка человеческого организма задействована в биологических процессах, циклично повторяющихся в течение суток. Под воздействием специальных белков происходит своевременная активация синтеза гормонов для засыпания, повышение кровяного давления для пробуждения. Доказано, что от циркадных ритмов зависит аппетит и активность головного мозга.

На интенсивность биологических процессов влияет продолжительность дневного света и темноты. Информацию о смене дня и ночи обрабатывает специальный участок головного мозга, получая сигнал через сетчатку глаза. Сегодня известно, что за биоритмы отвечают не только внешние факторы. В организме присутствует участок ДНК, который контролирует биологические часы человека.

Циркадная система индивидуальна – время засыпания и пробуждения у каждого свое. При сбое «генетических часов» организм подстраивается под новые условия. В результате возникают нарушения, при которых возникает расстройство сна, ухудшение самочувствия и высокий риск развития болезней.

Как проявляется сбой биоритмов

Основным симптомом циркадных нарушений является неспособность человека заснуть или проснуться в определенное время. Недосып приводит:

к невнимательности;
повышенной дневной сонливости;
отсутствию ясности мышления;
сложности при выполнении привычных действий в течение дня;
раздражительности, агрессии;
хронической усталости, подавленности.

Нарушения сна сопровождаются приступами тошноты и общим недомоганием. Сбой биологических ритмов грозит ухудшением работы сердца, появлением метаболических расстройств.

Виды нарушений

Существует несколько типов расстройств:

Разновидность	Особенности
Синдром смены часового пояса (jet lag)	Появляется при быстром перемещении через 2 и более часовых пояса. По наблюдениям сомнологов, перенос человека в более раннее время переносится хуже, чем на несколько часов вперед.
Расстройство, связанное с изменением графика работы	Вынужденное изменение режима дня приводит к сбою циркадного ритма.
Синдром фазовой задержки сна	При данном нарушении больные регулярно засыпают и просыпаются в поздние часы, наблюдается устойчивый сдвиг фазы сна.
Фазовое опережение сна	Так называется состояние, когда биологические часы «спешат». Человек рано ложится спать и также рано встает, но изменить режим бодрствования самостоятельно не может.
Режим не суточного цикла сна-бодрствования	Характеризуется ежедневным изменением цикла на 1-2 часа, наблюдается у слепых людей.

Причины расстройства циркадных ритмов

Смещение ритма биологических часов по отношению к циклу «свет-темнота» провоцируют внутренние и внешние факторы. К последним относят:

перемещение через несколько часовых поясов (авиаперелет с запада на восток);
постоянная работа с нерегулярным графиком работы;
отсутствие режима, когда человек засыпает и просыпается в разное время;
длительный постельный режим;
тотальное нарушение зрения;
прием медикаментов.

Расстройства сна часто наблюдаются у больных, находящихся в стационаре при наличии частых периодов бодрствования в ночное время.

Патологические причины сбоя работы циркадной системы:

повреждение головного мозга после травм, инсульта;
болезнь Альцгеймера, Паркинсона;
энцефалит, менингит;
мутация циркадного часового гена CRY 1;
возрастные изменения.

Большую роль играет наследственная предрасположенность, когда индивидуальные «генетические часы» человека «спешат» или «отстают».

Диагностика циркадианных нарушений сна в медицинском центре Юг-клиника

Для эффективного устранения расстройств необходимо установить точную причину. В Ростове-на-Дону для этого достаточно обратиться в наш медицинский центр, специализирующийся на сомнологических нарушениях.

На первичном приеме специалист опрашивает больного, выслушивает жалобы, уточняет род деятельности, наличие индивидуальных привычек, связанных с пробуждением и засыпанием.

Для выявления причины сбоя биоритмов, сомнолог просит пациента в течение 2 недель записывать время засыпания и подъема с постели. Дополнительно может понадобиться назначение диагностических мероприятий:

полисомнографии;
эхо электроэнцефалографии;
лабораторное исследование крови на гормоны.

Как лечат циркадианные расстройства

Сомнологи нашего центра обладают большим опытом коррекции циркадных ритмов, в том числе ведения нестандартных случаев течения болезни. Перечень терапевтических мероприятий в большинстве случаев индивидуален.

В базовую терапию входит:

Фототерапия солнечным светом. Это не всегда связано с пребыванием на солнце, для коррекции циркадной системы используют и лампы дневного света. В период, когда необходимо бодрствовать, эксперты рекомендуют находиться при ярком свете. Перед засыпанием тщательно затемнять комнату, завешивая окна плотными шторами, надевая перед сном очки с темными линзами.
Настроить внутренние биологические часы помогает регулярное выполнение комплекса несложных физических упражнений.
На синхронизацию биоритмов с суточным периодом влияет прием пищи. Поэтому важно наладить правильный режим питания. Большую часть рациона рекомендуют употреблять в утреннее и дневное время. В вечерний период объем порции сокращают.
Если после изменений в поведении симптомы расстройства циркадианных ритмов сохранены, сомнолог назначает медикаментозную терапию. Эффективную дозировку, кратность и длительность применения препарата определяет врач с учетом сопутствующих заболеваний.

Профилактика

С целью предупреждения сбоя биоритмов рекомендуется соблюдать режим сна и отдыха, при сменном графике работы – корректировать воздействие и недостаток яркого света, своевременно лечить эндокринные и неврологические болезни. При появлении нарушений сна, не игнорировать состояние, а обратиться к сомнологу, чтобы вовремя ликвидировать расстройства.

MEDISON.RU — Оценка локальной сократимости миокарда левого желудочка методом тканевой допплерографии у больных с различными формами ИБС

Нарушения нормальной деятельности кардиальных структур представлено рубрикой диагнозов в МКБ-10. Каждый имеет группу симптомов, собственную клиническую картину и при тщательной оценке может быть отграничен от другого.

https://www.youtube.com/watch?v=iVa5F8ZSda4\u0026t=27s

Проблема в том, что внешние признаки не всегда коррелируют с реальным положением вещей, не в каждом случае точно говорят о заболевании. Разобраться в вопросе позволяют объективные методы исследования. В том числе ЭКГ.

Циркадный индекс — это соотношение между частотой сердечных сокращений в дневное время к тому же показателю в ночные часы. Рассчитывается в ходе суточного мониторирования по Холтеру, с применением программируемого аппарата.

Расчет проводится автоматически, участие людей не требуется, к тому же исследовать показатель вручную крайне проблематично.

Нахождение в стационаре для вычислений не требуется. Напротив, желательно, чтобы пациент остался в естественных условиях. Так оценка будет точнее. Выявленный уровень фиксируется и используется для определения вероятной тяжести функционального нарушения.

Нормы и формула расчета

Формула получения циркадного индекса у взрослых вычисляется просто: нужно взять усредненный показатель частоты сердечных сокращений в период с 6 до 22 часов и разделить его на уровень ЧСС в промежутке с 22 до 6.00. Полученное число и будет искомым.

Норма циркадного индекса определяется в форме десятичного коэффициента. Адекватное значение находится в диапазоне от 1.2 до 1.4, плюс-минус 0.3.

Рост условного уровня считается не таким опасным показателем. Встречается у спортсменов и людей физического труда. Реже по болезнетворным причинам.
Снижение цифр — итог патологии сердечнососудистой системы. Уровень падения прямо коррелирует с вероятностью летального исхода. Считается важным прогностическим моментом.

Возможно неоднократное проведение суточного мониторирования и, соответственно, вычисления циркадного индекса. Частота изменений зависит от вероятного патологического процесса.

Классическая схема — исследование до начала лечения, во время, примерно спустя неделю от старта терапии, и после проведенного курса. Это позволит увидеть картину в динамике и оценить эффективность мероприятий.

Норма в процентах вычисляется редко, потому как уровень сложен для восприятия и не получил широкого распространения в медицинской практике. Стандартные значения — от 120 до 140%, возможно чуть выше, ниже — нет.

Симптомы отклонения ЦИ

Циркадный индекс — представляет собой не диагноз и даже не проявление патологического процесса. Речь об инструментальном результате, специально вычисленном показателе. Потому говорить о клинической картине некорректно.

Нужно рассматривать патологический процесс, который стоит за этой диагностической находкой, а таковых множество.

Стандартные симптомы, на фоне которых циркадный индекс ниже нормы:

Нарушения сердечного ритма

Обычно по типу брадикардии разной степени выраженности. От незначительного падения ЧСС, которое пациент даже не ощущает, до критического уровня, ведущего к приступам Морганьи-Адамса-Стокса.

Обычно речь о сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте, кардиомиопатии и прочих отклонениях, в том числе пороках.

Одышка

На фоне покоя. После физической активности усиливается в несколько раз. В положении лежа может закончиться асфиксией и смертью больного.

Обычно столь тяжелое проявление наблюдается при декомпенсированной фазе сердечной недостаточности.

Болевой синдром в груди

Незначительный или средний по силе. Проявляется по окончании интенсивной физической нагрузки. Похож на таковой при стенокардии.

Боли давящие или жгучие, разливающиеся по характеру. Возникают после активности, проходят за считанные минуты.

Кашель

Без видимых причин. Легочную этиологию исключить «на глаз» невозможно. Нужно провести как минимум рентгенографию, только потом есть шансы отграничить патологические процессы.

Симптом усиливается после физической нагрузки, не снимается бронходилататорами. Сочетается с одышкой и асфиксией. Продолжается практически постоянно, не оставляет пациента ни на минуту.

Экстрасистолия

Изменение интервалов между каждым последующим ударом сердца. Суть указанного состояния в появлении внеочередных сокращений в момент расслабления кардиальных структур (диастолы).

Одиночные не представляюn опасности. Но на фоне снижения циркадного индекса на первый план выступают групповые, парные экстрасистолы (бигеминия). Они несут большую угрозу жизни пациента. Необходимо срочное купирование состояния.

Головокружение

Развивается как итог падения сократительной способности миокарда. Косвенно это явление и подтверждается снижением циркадного индекса: сказывается нарушение нормального питания головного мозга.

https://www.youtube.com/watch?v=iVa5F8ZSda4\u0026t=148s

Это неблагоприятный прогностический признак. Растет риск инсульта — острого ослабления кровообращения в церебральных структурах. Проявляет себя невозможностью нормальной ориентации в пространстве. Мир в буквальном смысле плывет перед глазами, земля уходит из-под ног.

Головная боль

Цефалгия. Локализуется в области затылка, темени. Тюкающая по характеру. Следует в такт биению сердца. Усиливается после перемены положения тела и сопровождается сильной тяжестью в грудной клетке.

Тошнота, рвота

Рефлекторного характера. Связаны подобные проявления с нарушением питания головного мозга, как и в предыдущих случаях. Восстановление нормального состояния происходит самостоятельно.

Обмороки

Синкопы или нарушения сознания. Возникают внезапно. Как правило, на ранних этапах кратковременные, появляются редко. Пациента легко вернуть в норму. Затем процесс усугубляется.

Ригидность циркадного ритма (нестабильность, падение уровня) сказывается группой сердечных, дыхательных и неврогенных проявлений.

Насколько тяжелых — зависит от основного заболевания. При этом контролировать динамику, течение патологии можно, в том числе и с помощью указанного значения.

Если же циркадный индекс повышен, проявлений чаще всего нет. Далеко не всегда это хорошо. Причин несколько: нарушение работы нервной системы, профессиональная тренированность, экстрасистолия и прочие.

Клиническая картина в этом случае может полностью отсутствовать.

Причины снижения ЦИ

Фактор всегда кардиальный.

Сердечная недостаточность. Основной патологический процесс, который заканчивается падением сократительной способности миокарда, малым объемом выброса крови в большой круг и нарушением работы всех органов и систем. Представляет наибольшую опасность. Развивается в результате длительного течения артериальной гипертензии, перенесенного инфаркта.

Подробнее о симптомах острой СН читайте в этой статье.

Кардиомиопатия. Разрастание, утолщение стенок мышечного органа, расширение камер всегда заставляет снижаться циркадный ритм. Восстановление как таковое невозможно. Это анатомическое явление, оно существует постоянно. С другой стороны есть шанс компенсации медикаментозным путем, тогда циркадный индекс придет в норму.

Воспаление сердечной мышцы (миокардит, перикардит). Аутоиммунного или инфекционного происхождения, когда патология заходит далеко в своем развитии. Проявляется брадикардией, что не характерно для указанного диагноза. Это грозный признак. Требуется срочное лечение. Хотя начинать его нужно и того раньше, как только процесс начался.

Падение ЦИ может быть итогом приема антиаритмических препаратов. Тогда нужно выждать некоторое время и провести исследование еще раз.

Причины повышения ЦИ

Относительно редко бывают патологическими. Чаще отклонение циркадного индекса указывает на высокую тренированность организма.

Нарушение (говоря условно) присуще спортсменам-профессионалам и представителям физического труда. Восстановление в таком случае не требуется, но наблюдать за пациентом нужно.

Никогда не известно, как поведет себя сердце дальше. Вполне возможны фатальные последствия в результате декомпенсации состояния.

Также причиной повышенного ЦИ становится рост давления в легочной артерии и сопутствующие этому процессу нарушения работы органа, анатомические дефекты, так называемое легочное сердце.

Симптоматика

Поскольку заболеваний, которые приводят к изменению циркадного индекса достаточно, для каждого из них есть свои клинические проявления. Основные симптомы – повод для обращения к врачу и проведения Холтера:

предобмороки и обмороки без видимых на то причин;
вертиго любого генеза;
аритмии;
экстрасистолии;
тахикардии;
боли в левой половине грудной клетки, особенно после нагрузок;
негативная симптоматика после приема лекарств;
одышка, кашель, особенно в сочетании с загрудинными болями;
подташнивание с переходом в неукротимую рвоту.

Диагностика

Проводится на амбулаторном уровне. Госпитализация требуется только в критических случаях. Профильный специалист — кардиолог.

https://www.youtube.com/watch?v=iVa5F8ZSda4\u0026t=227s

Примерный перечень мероприятий:

Устный опрос пациента на предмет жалоб. Объективизация симптомов позволяет выстроить четкую клиническую картину, выдвинуть примерные гипотезы относительно вероятного нарушения работы сердца.
Сбор анамнеза. Перенесенные болезни, привычки и образ жизни, семейная история, прочие моменты.
Измерение артериального давления рутинными методами. С помощью обычного тонометра. Используется для сиюминутной оценки жизненно важного показателя.
Основу диагностики составляет суточное Холтеровское мониторирование. Только оно может дать точную информацию по циркадному ритму. Измерение проводится каждые полчаса-час и заносится в память автоматического программируемого прибора. Затем устройство самостоятельно высчитывает показатель и запоминает его.
Далее врачи имеют больше возможностей для диагностики, вектор становится понятным. Потому как цифры обычно зависят от вероятного патологического процесса.
Далее показано проведение электрокардиографии. Она необходима для выявления нарушений ритма. Например, экстрасистолии и прочих подобных отклонений.
Эхокардиография. Ультразвуковая методика исследования. Применяется для раннего выявления анатомических дефектов или же определения стадии нарушения.
МРТ по необходимости.
Нагрузочные тесты. Если нет оснований полагать анатомические дефекты, сердечную недостаточность или прочие опасные состояния. Проводится под контролем врачей, чтобы при необходимости оказать первую помощь.

Могут привлекаться прочие специалисты. Устранить причину нарушений они не способны, но выявления отклонений со стороны нервной системы, дыхательной деятельности — их прерогатива.

Методы исследования

Акустические волны, не воспринимаемые человеческим ухом, называются ультразвуком. Аппараты – ультразвуковые сканеры, генерируют и принимают ультразвук.

Во время исследования, при прохождении через ткани организма, на границе раздела двух сред часть волн отражается, формируя изображение на экране аппарата.

В медицине УЗИ применяется для обследования больных с заболеваниями внутренних органов.

При ЭхоКГ рассчитывают индекс массы миокарда левого желудочка

Ультразвуковое исследование сердца позволяет определить:

толщину стенок миокарда;
толщину внутрисердечных перегородок;
размеры полостей;
величину давления крови;
состояние клапанов.

Эти данные используют для расчета массы миокарда.

Внедрение в клиническую практику эхокардиографии существенно улучшило диагностику сердечных патологий. Гипертрофия миокарда может быть локальной – на одном участке сердца. При этом возникают деформации, нарушается работа клапанов, развивается стеноз устья аорты.

Дополнительные методики эхокардиографии: транспищеводная, стресс ЭхоКГ, существенно расширили возможности диагностирования.

Лечение

Проводится терапия основного патологического процесса. Нормализовать циркадный индекс специально не следует. Да и возможности такой нет. Нужно повысить сократительную способность.

Лечение в основном консервативное, с применением медикаментов для купирования симптомов и борьбы с этиологическим фактором. Обе задачи решаются сразу.

Какие препараты назначают:

Антиаритмические. Амиодарон или Хинидин. Для восстановления нормальной ЧСС и интервалов между сокращениями. Используется короткими курсами, на постоянной основе не применяется ввиду значительной опасности и массы побочных эффектов.
Противогипертензивные. По мере необходимости. Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, средства центрального действия, диуретики с мягким, сберегающим калий эффектом. Наименования подбираются врачом. При неграмотной терапии возможно стремительное развитие сердечной недостаточности и смерть больного в краткосрочной перспективе.
Бета-блокаторы. Помогают снизить артериальное давления и купировать тахикардию. Учащение тоже встречается, но реже. При нарушении нормальной работы сердца по типу брадикардии не назначаются никогда.
Сердечные гликозиды. Если нет явлений коронарной недостаточности, ишемии кардиальных структур.

По необходимости также показаны статины для растворения холестериновых бляшек, устранения избытка липидов низкой плотности. Антиагреганты, специальные средства для нормализации реологических свойств крови, предотвращения образования тромбов.

Операция назначается в крайних случаях, строго по показаниям. Таковыми считаются пороки развития сердца. Врожденные и приобретенные. Аортального, митрального, трикуспидального клапанов, самих сосудов, при формировании аневризм и прочих состояний.

Вплоть до деструкции камер, для проведения протезирования или механического расширения артерий (стентирования, баллонирования), создания обходных путей кровотока (шунтирования).

Возможна радиочастотная абляция при блокадах проводящей системы (прижигания избыточно активной области).

Вопрос выбора оптимального направления терапии решается на усмотрение врача. На всю оставшуюся жизнь пациенту показано ограничивать себя. Но это разумные рамки, которые не принесут большого дискомфорта.

Отказ от курения, спиртного, никаких наркотиков, противовоспалительных без назначения врача, меньше жирного и жареного в рационе. Полноценный сон и хотя бы минимальная физическая активность.

Этого вполне достаточно. Не высокая цена за здоровье, а возможно и жизнь.

Прогноз

Заболевания, которые так или иначе влияют на цикличность сердечной деятельности, заставляя снижаться или повышаться циркадный индекс, имеют хроническое течение. Иными словами, о полном излечении речи не идет.

Однако своевременное и адекватное лечение – гарант сохранения качества жизни пациента, минимизация риска внезапной смерти, фатальных осложнений.

Лечение патологических процессов обязано проводиться на постоянной основе, прием препаратов – пожизненный, их отмена – риск ухудшения общего состояния.