Что такое ангиопротекторы: список препаратов, механизм действия и противопоказания

Разные заболевания сетчатки требуют различных методов лечения. Некоторые из них, лечатся исключительно хирургически. Но, ряд заболеваний обычно, на начальных стадиях поддаются лечению консервативными методами – используя лекарственные препараты (глазные капли, инъекции).

Основная цель консервативного лечения патологий сетчатой оболочки — купирование воспаления, разрастания вновь образованных сосудов, а также устранение дегенеративных изменений и отека сетчатой оболочки.

В ряде случаев назначения делаются с профилактической целью («для укпреплеиня сетчатки»). При этом, использование препаратов в виде капель не всегда эффективно, т.к.

они не слишком хорошо проникают в задний отдел глаза (в этом случае рекомендуется использовать инъекции или таблетированные формы).

Передний и задний отдел глаза

Ангиопатия сетчатки – лечение каплями

Ангиопатия – патология сосудов сетчатки, вызванная разными факторами негативного влияния (гипертония, сахарный диабет). С целью устранения ее проявления, специалист-офтальмолог на ранних степенях заболевания или в составе комплексной терапии, назначает пациентам определенные капли для глаз.

Цель подобной терапии – активация обменных процессов органа зрения, стимуляция скорости локального кровотока, улучшение процесса питания тканей. Глазные капли становятся одним из компонентов терапии для симптоматического лечения. Глазные капли становятся одним из компонентов терапии для симптоматического лечения. Какие препараты назначают, читайте ниже.

Глазные капли — удобные, но не слишком эффективные средства

Тауфон

Основной компонент раствора – таурин. Применяется раствор по 1-2 капле в каждый глаз трижды в сутки — длительно. Препарат производят во флаконах, объемом 5 и 10 мл.

Показания к применению Тауфона:

Ангиопатия сетчатки умеренной выраженности.
Травмы роговицы.
Катаракта начальной стадии.
Дистрофические изменения сетчатой оболочки и роговицы.
Открытоугольная глаукома.

Ожидаемый эффект:

Стабилизация клеточных мембран.
Ускорение процесса регенерации травматических повреждений роговицы.
Активация обменных и энергетических процессов.
Нормализация ВГД.

Эмоксипин

Это синтетически произведенный антиоксидант, раствор которого закапывают по ежедневно, трижды в сутки, по 1-2 капли в каждый глаз. Лечение продолжается несколько дней или длительно – по назначению врача. Препарат не назначают беременным женщинам, а также лицам с аллергией на составляющие раствора.

Показания к применению:

Диабетическая ангиопатия сетчатки.
Нарушения мозгового кровообращения.
Различного генеза кровоизлияния в глаз.
Ожоги роговицы.
Осложненные миопатия и глаукома.

Ожидаемый эффект:

Рассасывание небольших кровоизлияний на сетчатке.
Защита сетчатой оболочки от яркого света.
Укрепление стенок сосудов, снижение их проницаемости.
Стимуляция локального кровотока.

Эмоксипин и Тауфон (таурин) — наиболее популярные глазные капли при заболеваниях сетчатки

Квинакс*

Ожидаемый эффект:

Стимуляция процессов обмена в тканях.
Активация антиоксидантов.
Повышение прозрачности хрусталика.

*На данный момент препарат перестал выпускаться.

Айсотин

Способен повысить и восстановить остроту зрение в случае болезней глаз. Выпускается во флаконах по 10 мл. Закапывается трижды в сутки по 1-2 капли, длительностью 2-3 месяца.

Показания к применению:

Диабетическая ангиопатия.
Восстановление зрительной функции после операций на глаза.
Конъюнктивиты.
Ожоги глаз.
Покраснения глаз.
Глаукома.

Применение любых препаратов лучше согласовать со своим лечащим врачом-офтальмологом

Эмокси-оптик

Заменитель Эмоксипина меньшей стоимости.

Показания к применению:
Ожог глаза.
Кровоизлияния в глаз.
Прогрессирующая близорукость.
Воспалительные процессы органа зрения.

Ожидаемый эффект:

Нормализация проницаемости стенок сосудов.
Стимуляция локального кровообращения.
Рассасывание кровоизлияний в глаз.
Устранение последствий окислительного стресса.
Повышение устойчивости тканей к гипоксии.

Видео нашего специалиста

Что лучше при заболеваниях сетчатки — капли, уколы или таблетки

Внутриглазные инъекции

Интравитреальные инъекции – это введение препарата непосредственно в полость глаза (в стекловидное тело). Такие уколы проводятся при кровоизлияниях (частичном гемофтальме), влажной форме макулодистрофии, отёке сетчатки, появлении новообразованных сосудов и других серьёзных заболеваниях глаз.

В нашей клинике интравитреальные инъекции осуществляются врачами-офтальмологами с большим опытом сложных внутриглазных инъекций в условиях стерильных процедурных, с соблюдением соответственных медицинских протоколов. Подобная терапия патологий сетчатки, с использованием эффективных лекарственных средств, позволяет сохранить зрительную функцию, а также добиться значительного улучшения остроты зрения.

Луцентис

Действующий компонент препарата – ранибизумаб, вещество подавляющее избыточный ангиогенез (образование патологических сосудов), который характерен при возрастной дегенерации макулы.

Кроме того, он способствует купированию макулярного отека, нормализуя толщину сетчатой оболочки.

Препарат быстро проникает в слои сетчатки полностью, уменьшая размер поражения, предотвращая возможные кровоизлияния и дальнейшее прогрессирование роста вновь образованных сосудов с патологической стенкой. Подробнее о Луцентис >>>

Эйлеа

Активное вещество препарата Эйлеа – афлиберцепт. Его действие направлено на торможение прогрессирования возрастной дегенерации макулы (влажной формы). Кроме того, он обладает свойством эффективно и безопасно действовать при снижении остроты зрения в случае диабетического отека макулы и отека, вызванного окклюзией вен сетчатки.

Инновационный препарат Эйлеа, имеет продолжительное действие, благодаря чему инъекции можно выполнять реже чем у Луцентиса, что намного удобнее для пациентов. Подробнее об Эйлеа >>>

Озурдекс

Его применяют в случае отека макулы, возникшем по причине окклюзии вен сетчатой оболочки. Препарат производят в виде тонкого имплантата в виде стержня, который вводится в стекловидное тело.

Имплантат содержит сильнодействующий стероид дексаметазон, который начинает выделяться внутри стекловидного тела небольшими порциями.

Эта инновационная методика дозированной доставки медикаментозного средства к месту поражения, значительно увеличивает срок действия гормона, который может длиться до полугода. Подробнее об Озурдекс >>>

Парабульбарные и интравитреальные инъекции проводятся в стерильных условиях

Схемы лечения ангиопатии сетчатки

Медикаментозная терапия в случае ангиопатии и ее сосудистых осложнений должна быть комплексной. В случае необходимости, лечение может продолжаться курсами. Перед ее назначением специалист-офтальмолог разрабатывает определенную, максимально эффективную схему применения препаратов. Как правило, это следующие назначения:

Необходима медикаментозная терапия, направленная на активацию кровообращения в сосудах глаз. Это курсовое лечение средствами Эмоксипин, Вазонит, Милдронат, Арбифлекс, Солкосерил, Тренатал. Они помогают активировать процессы локальной микроциркуляции. Еще одно свойство данных лекарств улучшение пластичности эритроцитов. Это позволяет им быстрее перемещаться по мелким сосудам глаз.
Предупредить возможное тромбообразование помогают Пентоксифиллин и Курантил. Улучшают реологию крови Ксантиола никотинат, а также кислота никотиновая.
Для снижения проницаемости сосудов назначается гинкго билоба, добезилат кальция.
Обеспечить лучшее питание глазных тканей призваны инъекции Актовегина. Для улучшения процессов обмена в тканях глаз применяют АТФ и кокарбоксилазу.
Обязателен прием витаминных комплексов для поддержания здоровья глаз — Лютеин-интенсив, Антоциан Форте. Важен прием аскорбиновой кислоты, которая ускоряет процессы микроциркуляции в сосудах, поддерживает остроту зрения.
При диабетической ретинопатии, необходимо придерживаться специальной диеты, которая способна нейтрализовать сахарный диабет, улучшить кровоток в сосудах сетчатки. При этом стоит помнить, что к запрещенным продуктам относится любая пища богатая быстрыми углеводами (печеные сладости, сладкая газировка и пр.). Это же касается и чрезмерно калорийных продуктов. Также важно ограничение соли, ведь это помогает нормализации обмена веществ, улучшить восстановительные процессы.
Посильные физические упражнения, включенные в распорядок дня для придания энергии мышечной системе, также улучшают состояние глазных сосудов.
При лечении вызванной гипертонией ангиопатии, обязательным является снижение уровня АД посредством медикаментов и специально разработанной коррекции пищевого рациона. Для этого стоит обратиться к кардиологу и диетологу.
Не лишним будет назначение физиотерапевтических процедур. В случае ангиопатии хорошие результаты могут показать курсы магнитотерапии, иглоукалывание.
Еще один физиотерапевтический метод — «Очки Сидоренко». Это устройство сочетает в себе действие пневмомассажа, инфразвука, фонофореза, цветотерапии. Мощное воздействие на сетчатую оболочку подобным комплексом, дает возможность добиться хороших результатов в короткий срок.
Помогают лечению и курсы массажного воздействия на шейный отдел позвоночного столба.

Цены на лечение заболеваний сетчатки

ВНИМАНИЕ! Точную стоимость лечения можно будет сказать только после очной коснультации, когда будет определено состояние сетчатки глаз пациента и составлен план лечения. Узнать стоимость основных процедур и операций вы можете в разделе ЦЕНЫ.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции — Справочник лекарств — Аптека 9-1-1

Ангиопротекторы (от греческого angeion – сосуд и protector – защитник) и корректоры микроциркуляции усиливают кровоток в микроциркуляторном русле (мелкие сосуды, капилляры), улучшают текучесть крови, снижают хрупкость и ломкость капилляров. Улучшение кровоснабжения приводит к активации обменных процессов в стенках кровеносных сосудов, в результате чего снижаются их отечность, застойные и воспалительные явления.

Механизмы действия лекарств этой группы различны, и, как правило, они оказывают многостороннее влияние, не обладая высокой избирательностью к определенным рецепторам или субстратам в организме.

Именно этим определяется большой выбор таких средств, так как разная степень взаимодействия с различными рецепторами обусловливает индивидуальные особенности каждого препарата. Не являясь специфическими средствами для нормализации мозгового кровообращения.

некоторые средства этой группы – ксантинола никотинат, пентоксифиллин, бетагистин – весьма эффективны и при сосудистых нарушениях в головном мозге.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции широко используют при различных ревматических и атеросклеротических поражениях, нарушениях тонуса кровеносных сосудов, заболеваниях вен с застойными и воспалительными явлениями (включая варикозное расширение вен) и так далее.

Сформировавшаяся в последние годы концепция о роли свободнорадикального окисления в патогенезе многих болезней явилась теоретическим обоснованием использования антиоксидантов в качестве ангиопротекторов.

Повреждение клеток организма свободными радикалами (так называемый окислительный стресс), которые постоянно образуются в организме в реакциях обмена веществ и выработки энергии или попадают в него извне, является одной из причин таких тяжелых болезней, как лучевая болезнь, атеросклероз, инфаркт миокарда, инсульт и диабет, а также онкологических, бронхолегочных и нейродегенеративных заболеваний. Возникновению и прогрессированию этих болезней способствует действие неблагоприятных экологических факторов, а в ряде случаев – генетические аномалии.

В результате 40-летних наблюдений было установлено, что вызываемые свободными радикалами нарушения в клетках человеческого организма с возрастом накапливаются. Однако оставалось неизвестным, вызван ли процесс старения этими нарушениями или же с приближением старости такие нарушения лишь становятся более вероятными.

Но уже в 1994 году ученые доказали, что продолжительность жизни мух-дрозофил, которых с помощью генной инженерии сделали устойчивыми к такого рода нарушениям, увеличивается на 30 процентов.

Это было первое прямое подтверждение того, что вызываемые свободными радикалами изменения клеток на самом деле являются причиной старения и, соответственно, свободные радикалы являются критическим фактором процесса старения.

Наш организм обладает достаточными защитными силами в виде многоступенчатой системы нейтрализаторов свободных радикалов. Это так называемые антиоксиданты – химические агенты, которые связывают вездесущие свободные радикалы.

Они приходят нам на помощь, предоставляя дополнительные электроны, стабилизирующие свободные радикалы, и предотвращая наносимый организму ущерб. Различные антиоксиданты действуют разными способами.

Одни работают в цитоплазме клеток, другие в ядре, третьи – в клеточных мембранах, а четвертые – в плазме крови или в частицах липопротеидных комплексов. Антиоксиданты различаются и по своей эффективности обезвреживания свободных радикалов и активных форм кислорода.

Естественные антиоксиданты человеческого тела включают в себя ферменты, такие как супероксиддисмутаза, пероксидаза и малые молекулы, производимые нашими клетками, например глутатион.

Антиоксидантами являются также витамины и минералы, вырабатываемые организмом или получаемые в составе пищи – витамины Е и С, бета-каротин, являющийся предшественником витамина А, селен, цинк, медь, марганец; некоторые аминокислоты.

Учитывая важную роль свободных радикалов в повреждении сердечных клеток, оправданным и перспективным является использование антиоксидантов в качестве средств патогенетической терапии ишемической болезни сердца и ее осложнений. Новейшим из них является разработанный российскими учеными препарат Мексикор®.

Мексикор® обладает выраженными антиоксидантными и антигипоксическими свойствами.

Он способствует нормализации нарушений липидного обмена при атеросклерозе, уменьшая на 25%–35% содержание общего холестерина и холестерина в липопротеидах низкой плотности и увеличивая – в липопротеидах высокой плотности, осуществляющих выведение излишков холестерина из клеток, а также оказывает гипотриглицеридемическое действие препарата. У больных стабильной стенокардией напряжения Мексикор® на 20% повышает толерантность к физической нагрузке, при этом число приступов стенокардии и количество потребляемых больными таблеток нитроглицерина уменьшаются.

Немаловажным дополнительным эффектом является способность препарата усиливать действие нитратов. Это означает, что совместное применение Мексикора® и нитроглицерина, значительно улучшающее коронарный кровоток, имеет преимущество по сравнению с использованием препаратов нитроглицерина в виде монотерапии.

Фармакология препаратов, применяющихся при хронических заболеваниях вен

Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей характеризуются симптомами венозной гипертензии, возникшей в результате структурных или функциональных нарушений венозной стенки и клапанов. Вторичные изменения могут проявляться рефлюксом и/или обструкцией.

Цель фармакотерапии — уменьшение выраженности или устранение субъективных и некоторых объективных (отеки) симптомов ХЗВ, а также профилактика и снижение выраженности нежелательных явлений после проведения хирургических вмешательств [1].

Потенциальными точками приложения фармакотерапии являются подавление воспаления, включая адгезию лейкоцитов к эндотелию, в первую очередь в подклапанных областях и участках тромбообразования; уменьшение выброса в кровь сигнальных молекул; регулирование тонуса и проницаемости венозной стенки; эндотелийпротективный эффект, включая регуляцию обмена и оксигенации тканей венозной стенки; подавление свободнорадикального повреждения клеточных структур; уменьшение активности матриксных металлопротеиназ; подавление локальной агрегации тромбоцитов, активация фибринолиза; улучшение лимфатического дренажа [2].

Лекарственные препараты, применяемые для лечения ХЗВ и оказывающие воздействие на вены, традиционно носят название флеботропные препараты.

Несмотря на то что это и некоторые другие названия (веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники) нельзя признать однозначно корректными, так как они отражают только один из аспектов действия препаратов, употребление этих терминов стало привычным и узаконено в ряде клинических рекомендаций.

В анатомо-терапевтическо-химической классификации эта группа лекарств отнесена к капилляростабилизирующим средствам (C05C) и представлена следующими категориями:
— С05СА — биофлавоноиды;
— C05CX — прочие капилляростабилизирующие средства [3].
На сегодняшний день большинство лекарств, применяемых для лечения ХЗВ имеет растительное происхождение. В таблице

Классификация основных веноактивных препаратов перечислены группы лекарств с указанием их наиболее распространенных представителей.

Биофлавоноиды представляют собой полифенольные соединения, в основе которых находится флавоновая структура (рис. 1).

Рис. 1. Биофлавоноиды. 1 — приведены структуры агликонов — активных метаболитов диосметин; 2 — гесперетин; 3 — кверцетин; 4 — гидросметин. В зависимости от химической структуры (двойная связь С2=С3 и наличие присоединенной к С3 группы –СН3) флавоноиды разделяются на подклассы: флавонолы (кверцетин, кемпферол), флаваноны (гесперидин), флавоны (диосмин, лютеолин) и т. д. Всего в природе описано более 5000 флавоноидных соединений.

Диосмин является одним из наиболее часто применяемых препаратов в группе флавоноидов. Диосмин применяется как самостоятельно («очищенный» диосмин), так и в виде фракции с гесперидином (последний отличается от диосмина отсутствием одной двойной связи между C2 и С3) в соотношении 9:1.

Лекарственная форма, при получении которой использован процесс микронизации получила название микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ). Кроме стандартизованного количества диосмина и гесперидина, в состав МОФФ входят другие биофлавоноиды (изороифолин, линарин), однако их количество не имеет самостоятельного фармакологического значения [4].

Основные молекулы (диосмин и гесперидин), входящие в состав препаратов, представляют собой пролекарства, т. е. они не активны и не оказывают эффекты в тропных органах и тканях.

Только после гидролиза ферментами кишечной флоры от диосмина и гесперидина отделяется дисахаридная структура (рутиноза), обусловливающая хорошую растворимость в воде, но недостаточное проникновение через биологические мембраны.

После чего метаболиты, обладающие лучшей жирорастворимостью, диосметин и гесперитин, соответственно, всасываются в системный кровоток и оказывают основные эффекты.

Следует также отметить, что в результате метаболизма первой фазы в организме человека возможно превращение флавонов в флаваноны, в частности в эксперименте после приема только очищенного диосмина в плазме начинали обнаруживаться не только диосметин, но и гесперитин [5].

Под влиянием диосметина увеличиваются тонус венозной стенки и скорость лимфотока. Кроме того, диосметин уменьшает проницаемость капилляров. За счет этого действия уменьшается степень периферических отеков.

Предположительно механизм этого эффекта связан со способностью диосметина ингибировать фермент катехоламин-О-метилтрансферазу, ответственный за деградацию норадреналина.

Таким образом, локальное накопление норадреналина способствует поддержанию относительно высокого тонуса венозной стенки.

Еще одним механизмом, ответственным за увеличение тонуса гладкой мускулатуры под влиянием диосметина является повышение чувствительности миоцитов к ионам кальция [6].

Отдельным механизмом воздействия диосметина на течение ХЗВ является его противовоспалительный эффект.

Он обусловлен способностью диосметина модулировать взаимодействие лейкоцитов и моноцитов с эндотелием, уменьшать способность иммунокомпетентных клеток крови к адгезии к венозной стенке, что в итоге тормозит тромбоцит- и комплементзависимые механизмы высвобождения гистамина и сигнальных молекул. В итоге это приводит к уменьшению степени проницаемости сосудов [7].

Кроме того, флавоноиды способствуют уменьшению экспрессии L-селектина и интегринов на мембране лейкоцитов, что также снижает воспалительный ответ.

Еще одним возможным механизмом действия диосмина является его влияние на концентрацию в крови молекул адгезии сосудистой стенки. У пациентов с ХЗВ повышены уровни ICAM-1 (inter-cellular adhesion molecule — молекула клеточной адгезии) и VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule — сосудистая молекула клеточной адгезии).

Любопытно, что такое же повышение уровня VCAM-1 и ICAM-1 наблюдается у практически здоровых людей после многочасового стояния, т. е., скорее всего, является проявлением застоя крови в нижних конечностях.

Снижение под влиянием диосмина экспрессии этих молекул приводит к тому, что клетки крови «не зацепляются» за сосудистые стенки, несмотря на способствующий этому застой крови [8].

Как препараты «очищенного» диосмина, так и комбинация диосмина с гесперидином удовлетворительно переносятся пациентами. Кроме того, несмотря на теоретическую возможность активации цитохромальной системы печени (CYP1A2 в первую очередь) через арил-гидрокарбоновый рецептор, для этой группы не описано важных негативных лекарственных взаимодействий [9].

Гидросмин так же относится к группе биофлавоноидов. Имеет сходную с диосмином структуру – химически представляет собой 5,3-моно-О-(β-гидроксиэтил)-диосмин и 5,3-ди-О-(β-гидроксиэтил)-диосмин.

Будучи связанным с рутинозидом, является пролекарством, из которого с участием кишечной флоры высвобождается и попадает в системный кровоток действующее вещество гидросметин.

Обладает венотонизирующим и противоотечным эффектом, сходным с препаратами диосмина.

Предположительный механизм действия — замедление деградации норадреналина посредством ингибирования фермента катехоламин-О-метилтрансферазы с последующим повышением венозного тонуса и уменьшением проницаемости сосудистой стенки [10].

Оксерутин представляет собой стандартизованную смесь моно-, ди-, три- и тетрагидроксиэтилрутозидов — производных рутина (кверцетина) [11].

Механизм действия основан на уменьшении проницаемости сосудистого эндотелия и подавлении адгезии нейтрофилов и тромбоцитов к стенке сосуда. Кроме того, для препаратов этой группы описана способность модулировать текучесть мембран эритроцитов [12, 13].

Для кверцетина описана ингибирующая активность в отношении кальмодулин-зависимых ферментов, что приводит к торможению процесса дегрануляции тучных клеток. Возможно, противовоспалительная активность кверцетина реализуется через еще один механизм — подавление образования фактора некроза опухоли-альфа (TNF-a) [14, 15].

Имеются данные, что в отличие от препаратов группы диосмина, рутозиды не повышают сосудистый тонус, а напротив, уменьшают сосудосуживающий ответ на воздействие адреналином и хлоридом калия в эксперименте [16].
К этой группе препаратов также относятся троксерутин и моноксерутин, имеющие сходные фармакологические свойства.
Переносимость рутиновых производных удовлетворительная и мало отличается от переносимости группы диосмина.

Сапонины — гликозидные органические соединения, разделяющиеся по наличию или отсутствию поверхностно-активной и гемолитической активности. Как и флавоноиды, состоят из агликона и углеводной части.

Стероидные сапонины синтезируются из холестерина, а тритерпеновые — напрямую из сквалена.

Тритерпеновые сапонины делятся в зависимости от количества в структуре агликона углеводных колец на тетра- и пентациклические.

Аэсцин (бета-аэсцин) представляет собой природную смесь пентациклических (пять углеводородных колец) тритерпеновых сапонинов (рис. 2),

Рис. 2. Аэсцин (агликоновая часть). обладающую противовоспалительными, противоотечными и венотонизирующими свойствами. Вероятной причиной активности является воздействие на кальциевые каналы, повышающее их проницаемость для Ca2+, что приводит к увеличению тонуса сосудов [17].

Кроме того, аэсцин может увеличивать чувствительность 5-HT (5-гидрокситриптамин) рецепторов к серотонину — один из механизмов, за счет которого осуществляется передача сигнала для повышения венозного тонуса [18].

Препарат, представляющий собой экстракт иглицы шиповатой, содержащий группу пентациклических сапонинов, в первую очередь рускозид и рускогенин.

Помимо этого, в состав экстракта входят флавоноиды (производные рутина).

Несмотря на то что для алкалоидов этой группы так же как и для других, описано благоприятное воздействие на тонус венозной стенки, экстракт хуже стандартизован по основным действующим веществам.

Кроме того, для препарата описано гипертензивное действие, в частности он применялся для лечения ортостатической гипотензии [19].

Комплекс флавоноидов, представленный в основном изокверцетином, кверцетин-глюкуронидом, кверцетин-глюкозидом и кемпфлеролом (стандартизация содержания осуществляется по двум первым компонентам). В отличие от рассмотренных ранее препаратов биофлавоноидов, кверцетин-глюкуронид для всасывания не требует этапа предварительного бактериального метаболизма в кишечнике.

Теоретически ожидаемые эффекты сводятся к эффектам других биофлавоноидных препаратов. Особенности фармакокинетики не имеют клинического значения. В связи с отсутствием опыта соответствующего применения препарат противопоказан беременным [20].

Экстракт листьев гинкго двулопастного содержит два вида алкалоидов: флавоноиды, включая геспередин и кверцетин, и имеющие терпеновую структуру гинкголиды и билобалиды. Основным механизмом, оправдывающим применение гинкго при ХЗВ, является комплексное воздействие биофлавоноидов.

Для гинкголидов влияние на венозный тонус убедительно не описано, однако воздействие терпеновых алкалоидов на ГАМК-рецепторы головного мозга и их свойство индуцировать систему цитохромов p450 (возможные лекарственные взаимодействия) ограничивают применение препаратов этой группы при лечении патологии вен [21].

В отличие от перечисленных выше растительных средств (за исключением очищенного диосмина), добезилат кальция (2,5 дигидрокси-бензен-сульфонат) имеет точно описанный химический состав (рис. 3).

Рис. 3. Добезилат кальция. Механизм действия этого препарата состоит в том, что он, действуя на уровне эндотелия и базальной мембраны капилляров, уменьшает гистамин- и брадикинин-индуцированную проницаемость, а также ингибирует локальную агрегацию тромбоцитов за счет ингибирования фактора агрегации тромбоцитов [22].

К недостаткам длительного применения препарата относится риск развития агранулоцитоза, с которым, несмотря на редкость развития, необходимо считаться [23].
Как видно из сказанного выше, все применяемые при ХЗВ препараты обладают плейотропным действием, основными механизмами которого являются норадреналин-опосредованное увеличение сосудистого тонуса, подавление локальной воспалительной реакции в первую очередь за счет торможения адгезии иммунокомпетентных клеток крови к сосудистой стенке и уменьшение локальной свертывающей активности за счет подавления адгезии и агрегации тромбоцитов и активации фибринолитических механизмов эндотелия.
Недостатком большинства лекарств, кроме препаратов диосмина (в том числе диосмина-гесперидина) и добезилата кальция является невозможность точного определения количества действующего вещества, что затрудняет дальнейшее изучение как их фармакокинетических свойств, так и зависимостей «доза—эффект».

Отсутствие данных о четкой зависимости «доза—эффект» диктует возможность применения препаратов в широком дозовом спектре. При этом широкое терапевтическое окно, удовлетворительная переносимость и отсутствие выраженных лекарственных взаимодействий позволяют обходиться без тщательного мониторинга безопасности и терапевтического ответа во время курса лечения.

Необходимо отметить, что имеющиеся фармакотерапевтические опции не могут восстановить нормальную структуру венозной стенки и повлиять на причину заболевания, они предназначены для уменьшения выраженности симптомов болезни: отеков, неприятных ощущений в конечностях, чувства распирания, ночных судорог, боли. Назначение лекарств не исключает применения хирургических методов лечения и ношения компрессионного трикотажа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах

Талибов О.Б. — e-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0001-6381-2450

Талибов О.Б. Фармакология препаратов, применяющихся при хронических заболеваниях вен. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;2:106-109. https://doi.org/0.17116/hirurgia2019021106

1Закрепленное в АТХ название группы препаратов.

Принципы выбора антигипертензивных лекарственных средств

А.А. УПНИЦКИЙ, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва Артериальная гипертония (АГ) и ее осложнения сегодня широко распространены в популяции и несут высокий риск инвалидизации и смерти населения, в основном трудоспособного (мозговой инсульт, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, терминальная почечная недостаточность, нарушения ритма сердца и др.). В то же время эффективность контроля АД у пациентов с АГ остается недопустимо низкой в силу разных причин. В настоящей статье представлена попытка упорядочить назначение антигипертензивных препаратов путем применения определенного алгоритма их назначения, в т. ч. и адекватного контроля за проводимой гипотензивной терапией. В статье использованы последние рекомендации ESC/ESH-2013, а также американские JNC-8 от декабря 2013 г. по лечению АГ (JAMA-2014, December, онлайн). В работе приводится оригинальный алгоритм выбора антигипертензивной терапии, включающий методы и сроки оценки как эффективности, так и безопасности проводимой антигипертензивной терапии.

В начале статьи уместно привести классификацию артериальной гипертензии по уровню артериального давления (табл. 1).

Таблица 1. Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления

Категория

Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.

Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.

Оптимальное

.4,0 ммоль/л, или холестерин липопротеинов высокой плотности < 1,0 ммоль/л.

Семейный анамнез наличия ранних CCP (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет).

АО (ОТ ≥ 102 см для мужчин или ≥ 88 см для женщин).

СРБ ≥ 1 мг/дл.

Дополнительные

НТГ.
Низкая физическая активность.
Повышение фибриногена.

Поражение органов-мишеней (гипертоническая болезнь II стадии) Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография). Микроальбуминурия (30—300 мг/сут). Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии ≥ 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов. Небольшое повышение креатинина сыворотки крови 115-133 мкмоль/л для мужчин или 107-124 мкмоль/л для женщин. Ассоциированные клинические состояния (гипертоническая болезнь III стадии) Цереброваскулярные заболевания

Ишемический инсульт.
Геморрагический инсульт.
Транзиторная ишемическая атака

Заболевания сердца

Инфаркт миокарда.
Стенокардия.
Коронарная реваскуляризация.
Застойная сердечная недостаточность

Заболевания почек

Диабетическая нефропатия.
Почечная недостаточность (креатининемия > 2,0 мг/дл).
Протеинурия (>300 мг/сут).

Заболевания периферических артерий

Расслаивающая аневризма аорты.
Симптоматическое поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия

Геморрагии или экссудаты.
Отек соска зрительного нерва.

Таким образом, для уменьшения сердечно-сосудистого риска и предупреждения вышеперечисленных последствий АГ, наряду с рядом немедикаментозных мер (контроль веса тела, метаболического профиля, борьба с курением, ограничение приема поваренной соли, циклические аэробные нагрузки достаточной интенсивности и продолжительности, полноценный ночной сон), необходимо достижение целевых уровней АД с помощью в первую очередь антигипертензивных ЛС. Итак, как же правильно подойти к их выбору? Требования к лечению АГ [1]:

Плавное снижение АД.
Комплаентность пациентов.
Регресс поражения органов-мишеней.
Увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества .
Стабильное поддержание АД на целевом уровне.

Целевое АД — уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (табл. 2). Таблица 2. Целевые уровни артериального давления

Группа пациентов	Целевое АД
Общая популяция пациентов с АГ

Глава 25 ангиопротекторы

Ангиопротекторы —
средства, нормализующие метаболические
процессы в стенке кровеносных сосудов,
уменьшающие проницаемость сосудистой
стенки и улучшающие микроциркуляцию.
Ангиопротекторы применяют при различных
патологических процессах, сопровождающихся
поражением стенки артерий, вен и
капилляров.

Поражения
сосудистой стенки артерий могут быть
обусловлены атеросклерозом, воспалительным
процессом или механическими повреждениями
сосудов при травмах.

При атеросклерозе
патологический процесс начинается с
внутренней оболочки стенки артерий
(интимы), через которую проникают
атерогенные липопротеины, принимающие
участие в образовании атеросклеротических
бляшек.

Повреждение эндотелия в области
бляшек способствует образованию тромбов
и сужению просвета сосуда; возникает
риск ишемии и некроза тканей, не получающих
достаточного количества крови. В этом
случае используют средства, снижающие
уровень атерогенных

липопротеинов
(см. главу «Средства, применяемые при
атеросклерозе»), средства, препятствующие
образованию тромбов (см. главу «Средства,
влияющие на гемостаз и тромбообразование»),
а также средства, уменьшающие проницаемость
сосудистой стенки (ангиопротекторы).

В венозных
сосудах патологические изменения стенок
могут приводить к образованию
тромбов(тромбофлебит) и
варикозному расширению вен.

Для
профилактики тромбофлебитов используют
средства, препятствующие тромбообразованию
(в основном антикоагулянты), а также
НПВС.

Принципами лечения варикозных
расширений вен признаны улучшение
венозного оттока (применение
венотонизирующих средств), уменьшение
проницаемости сосудистой стенки и ее
отека. В тяжелых прогрессирующих случаях
показаны хирургические операции.

Стенка
капилляров может повреждаться как
острым инфекционным процессом, например,
при гриппе(капилляротоксикоз), так
и на фоне некоторых хронических
заболеваний, прежде всего при инсу-
линзависимом сахарном диабете (диабетические
ангиопатии).

При
диабете могут поражаться как мелкие
сосуды, в особенности сосуды сетчатки
глаз(ретинопатия) и
почечные капилляры (нефропатия), так
и крупные магистральные сосуды, что
может приводить к нарушению кровообращения
в конечностях.

В комплексной терапии
капилляротоксикозов и диабетических
ангиопатий применяют ангиопротекторы.

Капилляропротекторное
действие оказывают препараты группы
витамина Р (рутозид), аскорбиновая
кислота. Кроме того, в качестве
ангиопротекторов используют следующие
препараты: п и р и к а р — бат, этамзилат,
кальция добезилат, детралекс*, трибенозид
, эсцин .

Пирикарбат
— антагонист брадикинина, уменьшает
промежутки между эндотелиальными
клетками сосудов, препятствуя про-
никновению атерогенных липопротеинов
в интиму сосудов.

Пирикарбат
обладает противовоспалительной
активностью, что также приводит к
уменьшению проницаемости сосудистой
стенки и препятствует ее липидной
инфильтрации при атеросклерозе. Он
обладает также умеренной
гипохолестеринемической активностью,
снижает агрегацию тромбоцитов.

Как
самостоятельное антиатеросклеротическое
средство пирикарбат в настоящее время
не применяют, однако его способность
уменьшать проницаемость сосудов и
восстанавливать нарушенную микроциркуляцию
используют в комплексной терапии
атеросклероза сосудов мозга, коронарных
сосудов.

Препарат
эффективен при лечении поражений
периферических сосудов, особенно при
трофических язвах нижних конечностей,
а также при диабетических ретинопатиях.
Эффекты пирикарбата усиливаются при
его совместном применении с препаратами
липоевой кислоты.

Антибрадикининовые
свойства пирикарбата (прекращение зуда,
уменьшение высыпаний на коже) применяют
при лечении обостре- ний хронических
заболеваний кожи, а также в качестве
профилактического средства при лучевых
поражениях кожи (при лучевой терапии
злокачественных новообразований).

Назначают
препарат внутрь 3-4 раза в день, принимают
длительно до 2-6 мес и более. Для наружного
применения при нейродермитах и лучевых
поражениях используют 5% мазь пирикарбата.

Пирикарбат
обычно хорошо переносят. В отдельных
случаях возникают тошнота, кожные
аллергические реакции, головная боль,
а также повышение активности трансаминаз
печени; в крайне редких случаях — развитие
гепатитоподобной реакции. Препарат
противопоказан при нарушениях функции
печени.

Э т а м
з и л а т увеличивает образование в
стенках капилляров мукополисахаридов
большой молекулярной массы и повышает
устойчивость капилляров, нормализуя
их проницаемость, улучшает мик-
роциркуляцию.

Кроме того, этамзилат
оказывает кровоостанавливающее действие
(стимулирует образование тромбоцитов,
снижает образование простациклина в
эндотелии сосудов, повышает образование
тромбопластина в месте повреждения
мелких сосудов).

Этамзилат
применяют для профилактики и остановки
кровотечений в послеоперационном
периоде, при паренхиматозных и капиллярных
кровотечениях, а также при геморрагических
диатезах и при кровотечениях у больных
с лейкозами и тромбоцитопенической
пурпурой. Этамзилат показан при
диабетических ангиопатиях, в том

числе
ретинопатии, кровоизлияниях в сетчатку
глаза и в стекловидное тело. Препарат
вводят внутрь и парентерально
(внутримышечно, внутривенно).

При
внутривенном введении гемостатическое
действие развивается через 5-15 мин
(максимальный эффект — через 1-2 ч, при
введении внутрь — через 3 ч).

Побочные
эффекты этамзилата: изжога, головная
боль, гиперемия лица, снижение АД,
парестезии нижних конечностей.

Кальция
добезилат обладает более выраженным
по сравнению с этамзилатом нормализующим
влиянием на проницаемость сосудов, он
медленнее всасывается из ЖКТ.

Применяют
при сосудистых поражениях с повышенной
хрупкостью и проницаемостью капилляров
(диабетическая ретинопатия, микроангиопатия)
и других нарушениях, связанных с
сердечно-сосудистыми и обменными
заболеваниями, при венозной недостаточности.

Противопоказан при геморрагиях, вызванных
антикоагулянтами, при беременности.
Побочные эффекты более выражены по
сравнению с этамзилатом.

Детралекс*
— таблетки, содержащие по 0,45 г
микронизированного диосмина и 0,05 г
гесперидина. Гесперидин — вещество
флавоновой структуры, близкое по
структуре и действию к рутозиду и
дигидрокверцетину.

Д и о с м и н — также
флавоноидное соединение (рамноглюкозид),
близкое к гесперидину.

Оба соединения
обладают ангиопротекторной активностью:
укорачивают время опорожнения вен,
уменьшают их растяжимость, снижают
венозный застой, улучшают микроциркуляцию,
лимфатический отток, повышают венозный
тонус.

Показания
к назначению детралекса*:
хроническая венозная недостаточность
нижних конечностей (ощущение тяжести
в ногах, боль, судороги, трофические
нарушения), функциональные нарушения
при острых геморроидальных приступах.
Побочные действия: диспепсия,
нейровегетативные нарушения.

Цилостазол**
— блокатор фосфодиэстеразы типа III,
повышает содержание цАМФ, снижает
агрегацию тромбоцитов, предо-

твращает
выделение веществ, способствующих
агрегации и воспалению. Увеличивает
содержание в плазме липопроинов высокой
плотности. Применяют при атеросклеротическом
поражении сосудов нижних конечностей.
Побочные эффекты: диарея, головная боль,
тахикардия.

Нафтидрофурил
— стимулирует продукцию макроэргических
фосфатов в зоне ишемии за счет стимуляции
фермента сукцинат дегидрогеназы. Снижает
агрегацию тромбоцитов и расширяет
сосуды.

В конечном итоге кровоснабжение
ишемизированных тканей улучшается,
однако при перемежающейся хромоте объем
переносимой физической нагрузки
увеличивается незначительно.

Среди
побочных эффектов отмечают тошноту,
рвоту, сыпь, боли в эпигастрии, редко —
гепатит.

Трибенозид
(гливенол*) — полусинтетическое соединение
— глюкофуранозид, производное из группы
сахаров. Трибенозид исполь- зуют для
лечения варикозного расширения вен.

Обладает противовоспалительной,
противоаллергической и анальгетической
активностью.

Оказывает тонизирующее
влияние на стенки вен, уменьшает застойные
явления в венозном отделе микроциркуляторного
русла, снижает проницаемость сосудистой
стенки, блокирует диапедез форменных
элементов и плазмы в межклеточное
пространство.

Механизм
действия обусловлен антагонизмом с
брадикинином и биогенными аминами
(серотонином и гистамином).

Показания:
нару- шение венозного кровообращения,
флебиты, варикозное расширение вен
нижних конечностей, геморрой, трофические
язвы кожи конечностей. Трибенозид
абсолютно противопоказан при беременности.

Побочные действия: диспептические
явления (тошнота, рвота, боли в животе,
запор или диарея), аллергические реакции
(кожные высыпания, покраснение и зуд).

Э с ц и
н — стандартизированный водно-спиртовой
экстракт из плодов конского каштана.
Содержит флавоноиды, близкие по природе
к рутозиду, сапонины и другие вещества,
в том числе тритерпеновый гликозид
(сапонин) эсцин.

Эсцин уменьшает
проницаемость капил- ляров, повышает
тонус венозных сосудов, уменьшает
воспалительные явления. Применяют как
венотонизирующее и антитромботическое
средство при венозном застое и расширении
вен нижних конечностей, геморрое, язвах
голени.

Назначают внутрь по 10-20 капель
3 раза в день до еды. Лечение следует
проводить под контролем свертывания
крови.

СРЕДСТВА,
ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ ГЛАВА 26
СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ
ЛС,
регулирующие кроветворение, стимулируют
или тормозят образование форменных
элементов крови (эритроцитов и лейкоцитов)
и/ или стимулируют образование гемоглобина.
Выделяют две основные группы средств,
регулирующих кроветворение:
• средства,
влияющие на эритропоэз;
• средства,
влияющие на лейкопоэз.