Запредельная кома (смерть мозга): критерии, диагностика, симптомы, лечение

Узнать больше о заболеваниях на букву «К»: Каузалгия, Киста головного мозга, Кластерная головная боль, Клещевой энцефалит, Кожевниковская эпилепсия, Коллоидная киста III желудочка, Кома, Компрессионная миелопатия, Концентрический склероз Бало, Корешковый синдром, Кортикобазальная дегенерация, Краниовертебральные аномалии, Краниоспинальная опухоль, Краниофарингиома, Кризы при миастении, Кровоизлияние в желудочки головного мозга.

Характерно отсутствие сознания и рефлексов зрачков глаз на самые яркие раздражители. Компьютерная и магнитно-резонансная томография и лабораторные обследования крови имеют ключевую роль в диагностике комы. Все лечебные мероприятия сфокусированы на ликвидации факторов патологического процесса

Общая информация

Во время коматозного состояния пациент полностью теряет контакты с окружающим. Глубокое нарушение сознания определяется полным отсутствием психической деятельности.

Даже интенсивная стимуляция не может вывести больного из этого состояния.

Кома отличается тем, что пациент всегда в лежачем положении с закрытыми глазами, которые не раскрывает при звуковых раздражителях, болевых воздействиях.

От причины возникновения, от тяжести подавления нервной системы зависят клинические симптомы — отсутствие или наличие спонтанных движений, угасшие или сохраненные рефлексы, самостоятельное дыхание, зависимость от жизнеобеспечивающего оборудования.

Происхождение обусловлено обширными поражениями особых мозговых участков, отвечающих за бодрствование.

Причины

В основе возникновения комы всегда лежат повреждения нервных проводящих путей, вызванные тяжелыми патологиями центральной нервной системы. Коматозное состояние не может быть самостоятельным заболеванием.

Ретикулярная формация представляет собой сетчатую структуру, проходящую через весь мозг. Через нее проходят, фильтруются и систематизируются все сигналы окружающей действительности. Когда клетки этой уникальной системы повреждаются, утрачивается связь нервной системы с внешним миром.

Причины повреждения системы ретикулярной фармации разделяют на:

• Физические: кровоизлияния головного мозга, травмы, ушибы, пулевые ранения, инсульты.
• Химические, в свою очередь подразделяются на внешние и внутренние. Отравляющими соединениями, поступающими извне могут быть наркотические вещества, снотворные, нейротропные яды, отравляющие токсины при инфекционных заболеваниях. Внутренние химические соединения образуются в результате обмена веществ и заболеваний внутренних органов. К ним относятся аммиак (тяжелые патологии печени), ненормальное содержание глюкозы и ацетона (сахарный диабет), недостаточное количество кислорода в крови (гипоксия).
• Наиболее тяжелым является сочетание физических и химических воздействий на ретикулярную формацию. Как результат — усугубление показателей внутричерепного давления. Такой случай наступает при опухолях ЦНС, черепно-мозговых травмах.

Классификация

Коматозные состояния классифицируют по группам критериев:

• причина, вызвавшая его;
• степень угнетения сознания.

По взаимосвязи с причинами подразделяют на следующие виды:

• травматическая — как последствие черепных, мозговых травм;
• эпилептическая — как усугубление эпилепсии;
• апоплексическая — результат инсульта;
• менингеальная — последствие менингита;
• опухолевая — новообразования в черепе;
• эндокринная — во время сахарного диабета, падение свойств щитовидной железы;
• токсическая — последствие почечной, печеночной недостаточности.

Причинная классификация не отражает настоящее самочувствие пациента, поэтому не используется в неврологии. Профессионалы этой области медицины классифицируют случай по данным тяжести состояния человека — шкала Глазко.

В основе метода лежит общая оценка трех показателей: речь пациента, присутствие телодвижений, раскрывание век глаз. В зависимости от тяжести их нарушений, присваивается определенное количество баллов.

Сумма оценок определяет степень сознания больного:

• 15 баллов — ясное сознание;
• 14-13 баллов — умеренное оглушение;
• 12-10 — глубокое оглушение;
• 9-8 — сопор;
• 7 и меньше — коматозное состояние.

На основании этих данных легко просчитывается тяжесть положения человека, можно быстро выстроить тактику неотложных лечебных мероприятий и предположить исход заболевания.

В реанимационных кругах врачи делят кому на 4 степени:

• I — ступор сознания;
• II — сопор;
• III — атоническая;
• IV — запредельная.

Клинические симптомы

Основной клинический признак — абсолютное отсутствие сознания у пациента, лишение психической деятельности и контактов с внешним миром. Все остальные проявления заболевания связаны с причинами, которые вызвали повреждения мозга:

• Температурные показатели тела. Гипотермия возникает при отравлениях снотворными средствами, алкоголем (может снижаться до 32-34 C⁰). Повышение температуры до 42-43 C⁰ и сухость кожных покровов сопровождают кому, вызванную общим перегреванием.
• Частота дыхательных движений. Медленное поверхностное дыхание является признаком передозировки морфинсожержащими наркотиками, снотворными, на фоне снижения уровня тироидных гормонов. Глубокое дыхание — отличительный признак на фоне инфекционных интоксикаций при воспалении легких. Этот признак возникает при почечной недостаточности, опухолях головного мозга, неконтролируемом уровне сахара при диабете в виде ацидоза.
• Пульс и артериальное давление. Урежение сердечных сокращений (брадикардия) сигнализирует о коме на фоне патологий сердца. Частое сердцебиение — тахикардия, в сочетании со значительными цифрами артериального давления заявляют о повышении внутричерепного давления. Гипертония, как признак, появляется у больных, находящихся в коме после перенесенного инсульта. Низкие показатели артериального давления бывают при отравлениях снотворными, обильных внутрибрюшных кровотечениях, инфаркте миокарда, диабетической коме.
• Цвет кожи также является значимым диагностическим симптомом. При интоксикациях угарным газом кожные покровы постепенно приобретают темно-красный цвет. Удушение сопровождается резким снижением уровня кислорода в крови организма, как результат синеют ногтевые фаланги пальцев и носогубный треугольник. Кровотечение из ушей и носа, кровоподтеки, синяки вокруг глаз («симптом очков») соответствуют коме, проявившейся как итог черепно-мозговой травмы. Если коматозное состояние вызвано глобальной кровопотерей, кожа приобретает ярко-выраженную бледность.
• Сохранение контакта с окружающими. Благоприятным обнадеживающим признаком является возможность больным произносить какие-нибудь звуки. Это наблюдается при легкой коме или сопоре. Чем тяжелее становится состояние пациента, тем быстрее утрачивается способность к издаванию звуков. Для легкой формы характерны также рефлекторные движения конечностей в ответ на болевое воздействие, возможно появление гримас.

Диагностика

Постановка диагноза сразу же устанавливает причины возникновения коматозного случая. Заключение дифференцирует состояние от других похожих нарушений сознания. Применяются следующие способы диагностики:

• Сбор анамнеза. У родственников больного или свидетелей выясняют, принимал ли больной лекарства, обнаружены ли рядом пустые баночки или блистеры из-под препаратов. Следует расспросить о наличии хронических заболеваний сосудов, эндокринных желез, сердца. Уточнить, может пациент озвучивал жалобы. Важным фактором является возраст заболевшего, скорость развития симптомов. Молодые люди чаще впадают в это состояние после отравлений снотворными или наркотическими препаратами. У пожилых больных формирование коматозного состояния происходит на фоне инфарктов, инсультов, прочих сердечно-сосудистых заболеваний.
• Осмотр. Во время осмотра устанавливается возможная первопричина появления комы. Частота дыхательных движений, степень пульса, показатели артериального давления, температура тела, следы от инъекций, запах изо рта, кровоподтеки — показатели, от оценки которых зависит установление правильного диагноза.
• Положение больного также может характеризовать тяжесть поражений головного мозга. Во время кровоизлияний, при менингите голова пациента находится в запрокинутом состоянии, мышцы шеи имеют выраженный тонус — признаки раздражения мозговых оболочек. Судорожные приступы, схваткообразные судороги отдельных мышц говорят об эпилептическом статусе больного, состоянии эклампсии у беременных женщин. Невыраженный паралич конечностей указывает на инсульт, полное отсутствие рефлексов — о глубоких поражениях коры и спинного мозга.
• Дифференциальным признаком, отличающим от других нарушений сознания, стало изучение функции больного открывать глаза на раздражение в форме звука или боли. Если ответная реакция на звуковое и болевое раздражение в виде непроизвольного раскрывания глаз сохраняется, то это не кома. Если глаза остаются закрытыми, то случай рассматривается врачами как коматозный.
• Врачом тщательно оценивается способность зрачков реагировать на свет. Ее качество дает возможность определить поврежденный участок головного мозга, а также указывает на фактор, спровоцировавший кому. Отчетливость реакции зрачка на свет указывает на дальнейший прогноз заболевания.

Точечные, не реагирующие на яркий свет зрачки, говорят об отравлении алкоголем или наркотическими средствами. Если зрачки левого и правого глаз имеют разный диаметр, это признак нарастания внутричерепного давления.

Чрезмерно широкие зрачки — симптом патологий среднего мозга.

Если при воздействии яркого света полностью отсутствует реакция зрачков, их диаметр остается широким, это очень неблагоприятный симптом, который говорит о скорой гибели мозга.

Рентгенографию головы и позвоночника в нескольких проекциях проводят в том случае, если нет возможности выполнения МРТ или КТ.

Биохимический анализ крови может подтвердить сбой в метаболизме. Очень быстро проводятся анализы на уровень глюкозы, мочевины, ацетона, аммиака в крови. Определяется соотношение содержания электролитов, газов крови.

Кроме того, кровь исследуют на уровень инсулина, гормоны надпочечников и щитовидной железы, на наличие наркотических веществ, транквилизаторов и прочих токсических препаратов, выполняется бактериальный посев крови на выявление возможного инфекционного возбудителя.

Во время проведения электроэнцефалограммы (ЭЭГ) регистрируются электрические импульсы мозга, которые дают возможность определить вид комы и понять, чем она вызвана — кровоизлиянием, отравлением или опухолью.

Лечение

Лечение является сложным комплексным процессом, который должен предотвратить смерть, поддержать жизненно важные функции организма и одновременно осуществлять борьбу с первопричиной этого состояния.

Первые реанимационные мероприятия, направленные на сохранение жизни человека, проводятся сразу же по прибытии бригады скорой помощи и во время транспортировки больного, до проведения всех диагностических процедур.

Первая помощь заключается в фиксации положения больного, обеспечении проходимости дыхательных путей — выправлении языка, очищении носа и полости рта от рвотных масс, кислородная маска, трахеотомия с установлением дыхательной трубки.

Необходимо нормализовать кровообращение путем введения лекарств, нормализующих сердечную деятельность, артериальное давление. При необходимости выполняется непрямой массаж сердца.

На втором этапе, имея подробные результаты всех видов обследований, проводится устранение причины.

В случае гипергликемической комы проводятся мероприятия, направленные на нормализацию уровня сахара и инсулина в крови. При почечной недостаточности осуществляется гемодиализ.

Если обнаружена травма, гематома или опухоль мозга, выполняется по показаниям срочное или плановое хирургическое вмешательство.

Прогноз и возможная профилактика

Прогнозирование ситуации во время пребывания больного в коме опирается на степень повреждения мозга и причин заболевания. Чем тяжелее состояние больного, тем более возможен неблагоприятный исход. Шансы больного на выздоровление оцениваются по следующим меркам:

• прекома, кома I — прогноз благоприятный, возможно полное восстановление без остаточных эффектов;
• кома II и III — ненадежное положение, которое может привести как к выздоровлению, так и к смерти больного,
• кома IV — в большинстве случаев приводит к гибели пациента, прогноз крайне неблагоприятный.

Ранняя профилактика сосредоточено на своевременной диагностике основных расстройств сердечно-сосудистой системы, различных опухолевидных патологий и других состояний, которые могут привести к коме.

Кома после черепно-мозговой травмы: последствия и сроки нахождения — Evexia

Получите
бесплатную
консультацию в нашем центре:
Заказать обратный звонок

Отправьте нам свои медицинские документы

Наша врачебная команда подготавливает для Вас предварительное предложение

Вы выбираете для себя оптимальный вариант

В согласованную с Вами дату мы организуем прием в клинике

Вы (с нашей помощью) приобретаете билеты, бронируете отель, заказываете трансфер, переводчика и начинаете лечение за границей

Мы помогаем Вам на всех этапах диагностики и лечения, а также после Вашего возвращения домой

Несмотря на достижения нейрохирургии и других областей медицины, кома после ЧМТ остается недостаточно изученным и непредсказуемым явлением. Хотя большинство травм головы проходят без таких тяжелых последствий, риск наступления коматоза все равно сохраняется, особенно это касается случаев, когда ЧМТ обусловлена попаданием в аварию и дополняется наличием других проблем со здоровьем.

Что такое кома: основные проявления и определение степени тяжести?

Кома – это не самостоятельно заболевание, это специфическое состояние человека между жизнью и смертью, вызванное нарушением кровообращения головного мозга или повреждением ЦНС.

При этом для состояния комы после ЧМТ характерны определенные признаки. В этот период:

1. Сознание отсутствует;
2. Исчезает разница между состоянием сна и бодрствования, на тяжелых стадиях человек впадает в состояние глубокого сна;
3. Из двигательных функций сохраняются только рефлексы и постуральные реакции;
4. Слуховая и зрительная функция отсутствуют, но при легкой степени сохраняется реакция зрачков на свет;
5. Человек не может говорить или проявлять какие-либо эмоции, он не осознает себя как личность.

Коматоз классифицируют в зависимости от степени тяжести. Существует отдельно понятие прекомы – при ней сохраняются рефлексы, частично сохраняется сознание (но оно становится спутанным). Выделяют следующие степени:

1. Кома 1-й степени. Глаза человека закрыты, он впадает в ступор, происходит торможение реакций на любые раздражители, даже на боль. Но пациент может сам глотать воду или жидкую пищу, у него сохраняется способность выполнять несложные движения;
2. Кома 2-й степени означает, что контакт с пациентом не достигается. Человек впадает в глубокий неестественный сон. У него сохраняются глоточные рефлексы, но кожные отсутствуют. Дыхание может быть шумным;
3. Кома 3-й степени (атоническая). Отсутствуют сознание, практически все рефлексы, человек не реагирует на боль. Снижается артериальное давление;
4. Кома 4-й степени. Это – состояние запредельной или глубокой комы после черепно-мозговой травмы. Оно характеризуется полной арефлексией и атонией мышц, давление резко снижается, из-за нарушений функций продолговатого мозга возникают проблемы с дыханием. При этой стадии наиболее вероятный прогноз – это смерть пациента.

Глубина коматоза оценивается с помощью различных тестов (шкала Глазго), а также с применением инструментальной диагностики. Делаются КТ и МРТ, которые позволяют определить наличие гематом, сдавливающих участки мозга. Электрическая активность мозга оценивается с помощью ЭЭГ.

Сроки нахождения в состоянии комы

Родственники пациента хотят знать, как и когда происходит выход из состояния комы после ЧМТ. Но это событие все еще остается плохо предсказуемым. В коматозе человек может находиться от нескольких минут до десятилетий (последнее происходит редко, это единичные случаи, но они подробно описаны в медицинской литературе).

Считается, что в коматозе человек может находиться до четырех недель, а всё, что происходит после этого, описывается уже другими медицинскими терминами.

Если организм начал восстанавливаться, то к человеку будут частично возвращаться рефлексы и функции.

Одной из стадий восстановления является синдром «человека взаперти», когда тело не двигается, но сознание уже частично возвращается. Продолжительность любой из стадий сложно предсказать.

Как происходит выход из комы?

Еще один важный вопрос – как человек выходит из комы после ЧМТ и какие меры при этом могут быть приняты. Хорошие перспективы – при коматозе 1-й и 2-й степени. В этих случаях человек может относительно быстро восстановиться.

При коматозе 3-й степени прогнозы будут менее благоприятными. Иногда для выхода из него пациенту необходимо хирургическое вмешательство, чтобы устранить причины сдавливания участков мозга.

Но 4-я степень чаще всего становится летальной.

На всех этапах медики заботятся о поддержании функций организма. Пациенту дают препараты для нормализации функции почек и печени, для предотвращения тромбоза и мочеполовых инфекций. Одновременно назначается физиотерапия для поддержания тонуса мышц и нормального функционирования суставов.

Последствия коматоза

Черепно-мозговые травмы считаются наиболее опасными в силу своих последствий для нервной системы. Коматозное состояние только усугубляет ситуацию, поскольку часть клеток мозга отмирает, их функции должны взять на себя другие участки. Кроме того, последствия комы после черепно-мозговой травмы могут проявиться не сразу, а через некоторое время после выхода из этого состояния.

Все последствия можно разделить на несколько групп:

1. Нарушение когнитивных функций. Оно происходит даже при легкой степени коматоза, когда через какое-то время после выхода из этого состояния периодически возникает спутанность сознания. Из-за того, что пострадало кровоснабжение мозга, ухудшаются умственные способности. При тяжелых степенях в восстановительном периоде возможно ухудшение слуха и зрения. У некоторых пациентов наблюдается амнезия. Человек быстро утомляется от любой умственной деятельности;
2. Ухудшение речевых навыков. В тяжелых случаях речевая функция может быть утрачена полностью, иногда страдают даже навыки глотания. Но и при легких степенях речь может стать нечленораздельной;
3. Ухудшение моторики и функции опорно-двигательного аппарата. Всё зависит от степени повреждения мозга при травме. Иногда проблемы ограничиваются нарушением координации движения, в более серьезных случаях пациент страдает от судорог конечностей, наблюдается потеря чувствительности. В самых тяжелых ситуациях наступает паралич;
4. Появление болевого синдрома. Даже при легком повреждении мозга пациент может сталкиваться с хроническими головными болями;
5. Ухудшается психологическое состояние пациента, поскольку человек тяжело переживает то, что с ним происходит – и головные боли, и частичную утрату прежних навыков. Он становится раздражительным и даже агрессивным, может впасть в депрессию.

Большинство перечисленных последствий можно устранить после длительного реабилитационного периода. Но есть тяжелые осложнения, с которыми практически невозможно справиться, можно только улучшить качество жизни пациента – это хроническая цефалгия, развитие эпилепсии и т.д.

Реабилитационный курс: основные особенности

Еще сравнительно недавно возможности реабилитации после такого состояния были ограничены. В последние годы были открыты центры, в которых пациенты проходят восстановление после ЧМТ. Это – целый комплекс мероприятий. В нем участвуют:

• неврологи, которые помогают восстановить функции ЦНС;
• физиотерапевты, проводящие процедуры для восстановления мышечного тонуса, подбирают лечение для устранения головных болей;
• психологи, которые помогают пациенту преодолеть апатию, адаптироваться к новому этапу жизни и вернуться в социум. Помощь психолога может понадобиться и родственникам пациента;
• нейрологопеды, восстанавливающие речевую функцию и т.д.

Программы реабилитации разрабатываются с учетом состояния пациента. Проводится восстановление в специализированных центрах, которые сотрудничают с врачами узкой специализации.

Например, эрготерапевты помогают пациентам восстановить навыки самообслуживания, вплоть до вождения автомобиля. Эти врачи проводят занятия и по развитию моторики.

Кинезитерапевты работают над восстановлением работы опорно-двигательного аппарата, нормализацией координации движений. Действиями всех врачей руководит реабилитолог.

Обязательно проводятся занятия лечебной физкультурой, в том числе и на разработанных для этого тренажерах. Важную роль играет дыхательная гимнастика, поскольку легкие в коматозе страдают так же сильно, как мозг. Для восстановления мышечного тонуса рекомендуется плавание в бассейне, различные водные процедуры.

Мы внимательно и учитывая все осложнения состояния пациента, подбираем уникальную терапию, поэтому показываем высокоэффективные результаты. Индивидуальный подход к каждому нашему пациенту — отличительная черта центра “Эвексия” и трудящегося в нем персонала.

Оцените на сколько
качественно и подробно описана информация

(2

Мозговая кома при инсульте: 3 степени | КИМ

18.04.2017

Мозговая кома – состояние при котором происходит угнетение работы центральной нервной системы. Главным симптомом угнетения ЦНС является потеря сознания и непроизвольных рефлексов.

При возникновении коматозного состояния витальные функции организма остаются функционирующими, т.е. дыхание и сердечная деятельность остаются функционирующими.

Существует большое количество разновидностей мозговой комы, однако при любой форме основным является – глубокое поражение нервной ткани головного мозга.

Клиническая картина и симптомы

В зависимости от основного заболевания или состояния, которое привело к развитию мозговой комы, симптоматика будет изменяться. Непосредственно основной симптом комы – последовательное выключение мозговых структур из жизнедеятельности организма.

Наиболее чувствительными областями центральной нервной системы являются нейроциты коры больших полушарий, поражение которых происходит в первую очередь, что проявляется угнетением сознания.

Затем пропадают произвольные и непроизвольные рефлексы, что связано с поражением глубжележащих диэнцефальных структур головного мозга.

Основные причины мозговой комы

Выделяют несколько форм и степеней мозговой комы. Метаболическая форма возникает в результате острого нарушения метаболизма и трофики нейронов головного мозга.

Эпилептическая форма характеризуется возникновением сдавления головного мозга абсцессом, новообразованием или в результате инфекционного процесса.

Цереброваскулярная форма – возникает в результате острого нарушения мозгового кровообращения при геморрагическом или ишемическом инсультах. По тяжести заболевания можно выделить степени мозговой комы:

Мозговая кома 1 степени характеризуется затарможенностью. Затруднением контакта с пострадавшим. Мозговая кома 2 степени характеризуется сопором, при этом контакт вовсе невозможен. Зрачки пострадавшего сужены, безусловные рефлексы сохранены.

Мозговая кома 3 степени считается глубокой, при ней артериальное давление снижено, пульс нитевидный, а дыхание поверхностное и редкое. Мышечный тонус значительно снижен.

Кома 4 степени характеризуется полным отсутствием рефлексов и мышечного тонуса, зрачки расширены, имеются грубые нарушения дыхания и сердечнососудистой деятельности.

Лечение

Лечение мозговой комы должно быть начато незамедлительно. Тактика проводимых лечебных мероприятий во многом зависит от причины её вызвавшей. В большинстве случаев кома развивается в результате острой сосудистой катастрофы.

Мозговая кома при инсульте является тяжёлым состоянием.  Лечение, которого проводится в условиях отделения реанимации. Клинический Институт Мозга обладает всеми необходимыми для лечения мозговой комы мощностями.

В Центре работают специалисты высокого уровня, способные справиться даже с самыми тяжёлыми случаями.

Мозговая кома – является осложнением основного заболевания, которое привело к её возникновению. Тем не менее, при отсутствии должной терапии такого состояния, риск летального исхода крайне высок

Первая помощь

Если Вы заподозрили начальные признаки мозговой комы необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь. Пострадавшему необходимо принять горизонтальное положение, сделайте доступ для свежего воздуха и уберите стесняющую грудную клетку одежд. Обязательно нужно успокоить пострадавшего. Не покидайте больного до приезда специалистов! 

Смерть мозга

Смерть мозга предполагает стойкое отсутствие сознания, устойчивого спонтанного дыхания и стволовых рефлексов; спинальные рефлексы, включая глубокие сухожильные рефлексы, подошвенное сгибание и рефлексы отдергивания конечности (сгибательные рефлексы), могут сохраняться.

Концепция смерти мозга возникла с появлением возможности поддержания дыхания и кровообращения, несмотря на полную утрату деятельности мозга. Поэтому определение смерти человека как необратимого прекращения мозговой деятельности, особенно структурами ствола мозга, широко принято в законодательстве и обществе.

Во все времена не было для человечества более волнующей и загадочной проблемы, чем жизнь, смерть и переходные стадии между этими взаимосвязанными и взаимоисключающими понятиями.

Огромный интерес вызывали и вызывают состояния, пограничные между бытием и небытием: летаргия, некоторые поразительные «комоподобные» стадии самовнушения индийских йогов и т.п. Однако сначала эти явления больше привлекали внимание философов и литераторов, чем медиков.

Врачам казалось очевидным, что через несколько минут после остановки сердца и дыхания жизнь прекращается, наступает смерть. Ещё в VII в. Демокрит писал, что в действительности для врачей не существует вполне убедительных признаков смерти. В. Монтгомери в 1896 г.

утверждал, что случаи ошибочного захоронения составляют не менее 2% в период эпидемий и массовых сражений. А известная новелла Эдгара По «Заживо погребённый» настолько впечатлила современников, что некто Karnice в 1897 г. запатентовал в Берлине остроумное приспособление для сигнализации окружающим о возможном «оживлении трупа».

С 1927 г., после создания Paul Drinker «железных лёгких», положивших начало реанимационным пособиям, наступила эра активного поддержания угасающих жизненных функций. Небывалый прогресс в этой отрасли медицины связан с огромными успехами медицинской техники.

Применение принудительного синхронизированного дыхания, дефибрилляции, искусственных водителей ритма, кардиопульсации, искусственного кровообращения, управляемой гипотермии, гемодиализа, гемосорбции и других методов предоставило, казалось, неограниченные возможности для восстановления и длительного искусственного поддержания основных отправлений человеческого организма.

В 1959 г. впервые в мире французский исследователь Mollaret описал 8 больных, находившихся в реанимационном отделении на ИВЛ, у которых полностью отсутствовали все стволовые рефлексы, ответы на болевые раздражители и реакции зрачков на свет.

У всех больных остановка сердца произошла в течение 7 ч с момента фиксации описанного состояния, а при аутопсии были выявлены выраженные некротические изменения вещества мозга вплоть до образования детрита.

Автор назвал это состояние запредельной комой.

В 1968 г. были опубликованы гарвардские критерии смерти человека на основании смерти мозга. В них постулирована возможность диагностировать смерть, основываясь на прекращении функций головного мозга, и впервые применён термин «смерть мозга».

В последние десятилетия на долю специалиста по восстановлению нарушенных функций у больных с ургентными внутричерепными поражениями (тяжёлая ЧМТ, разрыв обширной внутримозговой аневризмы и т.д.) всё чаще выпадает очень серьёзная моральная и юридическая ответственность — участвовать в санкционировании прекращения реанимационных мероприятий и взятия органов умершего для пересадки.

Значительные успехи трансплантологии в искусственном приживлении не только почки, но и сердца, печени и других органов делают чрезвычайно актуальной проблему создания «донорского банка». Тяжелейшие больные неврологического и нейрохирургического профиля — относительно молодые и соматически здоровые люди, по мнению большинства исследователей, — оптимальные «кандидаты в доноры».

Результаты современных исследований свидетельствуют, что патогенез умирания и смерти головного мозга чрезвычайно сложен и включает обратимые и необратимые стадии.

До последнего времени клиническими признаками смерти мозга считали отсутствие реакции на любую сенсорную стимуляцию, отсутствие спонтанного дыхания и каких-либо спонтанных моторных феноменов, возникновение двустороннего мидриаза с отсутствием реакции зрачков на свет, быстрое падение артериального давления при прекращении искусственного кровообращения. Однако часть исследователей считают, что ни один из этих клинических критериев нельзя считать патогномоничным отражением смерти мозга. С одной стороны, спинальные рефлексы могут присутствовать ещё некоторое время после документированной смерти головного мозга, с другой стороны, все признаки, считавшиеся несомненными симптомами смерти мозга, в действительности нельзя считать таковыми: они не всегда отражают биологическую смерть человека.

Таким образом, смерть человека с позиции врача — не остановка сердца (его можно вновь и вновь «запускать» и поддерживать, спасая жизнь больного), не прекращение дыхания (быстрый перевод больного на принудительную вентиляцию восстанавливает газообмен), а остановка кровообращения мозга. Подавляющее большинство исследователей во всём мире полагают, что если смерть человека как личности, а не как организма, неразрывно ассоциируется с гибелью мозга, то смерть мозга практически равнозначна прекращению и невозобновлению перфузии мозга.

Патофизиологические механизмы смерти мозга

Тяжёлые механические повреждения головного мозга чаще всего возникают в результате травмы, вызванной резким ускорением с противоположно направленным вектором. Такие травмы чаще всего происходят при автомобильных авариях, падениях с большой высоты и т.д.

Черепно-мозговая травма в этих случаях обусловлена резким противофазным движением мозга в полости черепа, при котором происходит непосредственное разрушение участков мозга.

Критические нетравматические поражения мозга чаще возникают в результате кровоизлияния либо в вещество мозга, либо под мозговые оболочки.

Такие тяжёлые формы кровоизлияний, как паренхиматозное или субарахноидальное, сопровождающиеся излитием большого количества крови в полость черепа, запускают сходные с черепно-мозговой травмой механизмы повреждений мозга. К фатальному поражению мозга ведёт также аноксия, возникающая в результате временного прекращения сердечной деятельности.

Показано, что если кровь полностью прекращает поступать в полость черепа в течение 30 мин, это вызывает необратимое поражение нейронов, восстановление которых становится невозможным.

Такая ситуация возникает в 2 случаях: при резком повышении внутричерепного давления до уровня систолического артериального давления, при остановке сердечной деятельности и проведении неадекватного непрямого массажа сердца в течение указанного периода времени.

Патофизиологические механизмы смерти мозга

Клинические критерии смерти мозга

Для врачебного заключения о смерти мозга необходимо установить причину органического или метаболического повреждения мозга, исключить применение, особенно самостоятельное, анестезирующих и парализующих препаратов. Следует скорректировать гипотермию ниже 32 «С и исключить эпилептический статус.

Необходимы исследования в динамике за период 6-24 ч. Исследование должно включать определение реакции зрачков, окуловестибулярного и окулоцефалического рефлексов, роговичных рефлексов и тест апноэтической оксигенации.

Для подтверждения отсутствия мозговой активности и в качестве дополнительного доказательства для членов семьи возможно, но не обязательно использование ЭЭГ.

Случаи выздоровления после адекватной диагностики смерти мозга не известны. Даже в условиях ИВЛ через несколько дней обычно наступает асистолия. Прекращение ИВЛ сопровождается развитием терминальной аритмии.

Во время терминального апноэ могут возникать спинальные двигательные рефлексы: выгибание спины, поворачивание шеи, напряжение мышц ног и сгибание верхних конечностей (так называемый признак Лазаря).

Об этом следует предупреждать членов семьи, пожелавших присутствовать при прекращении ИВЛ.

Рекомендации по определению факта смерти мозга у лиц старше одного года

Для констатации смерти мозга необходимо соблюсти все 9 требований.

1. Предприняты возможные попытки известить родственников или других близких людей
2. Причина комы известна и вполне способна привести к необратимому прекращению работы мозга
3. Исключены: возможность действия миорелаксантов и веществ, угнетающих ЦНС, гипотермия (
4. Все наблюдаемые движения могут осуществляться за счет активности спинного мозга
5. Отсутствуют кашелевой и/или глоточные рефлексы
6. Отсутствуют роговичный рефлекс и реакция зрачков на свет
7. Отсутствует реакция в калорической пробе с орошением барабанной перепонки ледяной водой через наружный слуховой проход
8. Тест апноэтической оксигенации в течение минимум 8 мин не выявляет дыхательных движений на фоне доказанного прироста РаСО2 >20 мм рт.ст. над исходным претестовым уровнем

Методика: тест проводят путем отсоединения аппарата ИВЛ от эндотрахеальной трубки, куда через канюлю обеспечивают поступление кислорода со скоростью 6 л/мин. Пассивный рост РаСО2 стимулирует дыхание, однако спонтанные дыхательные движения не появляются в течение 8-12 мин наблюдения

Примечание. Следует обеспечить минимальный риск развития гипоксии и артериальной гипотензии во время проведения теста.

Если АД в ходе теста значительно падает, пациента подсоединяют обратно к аппарату ИВЛ, а по пробе артериальной крови определяют, превысило ли РаСО уровень в 55 мм рт.ст.

и увеличилось ли оно при этом относительно пре-тестового уровня на >20 мм рт.ст. Эти показатели подтверждают клинический диагноз смерти мозга

1. Соблюден как минимум один из следующих четырех критериев.

A. Позиции 2-8 подтверждены дважды в исследованиях с интервалом минимум 6 ч

Б. Подтверждены позиции 2-8, А ТАКЖЕ на ЭЭГ отсутствует электрическая активность коры мозга. Второе исследование проведено как минимум через 2 ч после первого, подтвердившего позиции 2-8

B. Подтверждены позиции 2-8, А ТАКЖЕ на артериографии внутричерепной кровоток не определяется. Второе исследование проведено как минимум через 2 ч после первого, подтвердившего позиции 2-8

Г. Если подтверждению какой-либо из позиций 2-8 препятствует травма или состояние (например, обширное травматическое повреждение лица препятствует проведению калорической пробы), применяют следующие критерии. Подтверждение доступных для оценки позиций Отсутствие признаков внутричерепного кровотока

Второе исследование проводят через 6 ч после первого, подтвердившего все доступные для оценки позиции

САД — среднее артериальное давление; РаСО — парциальное напряжение СО в артериальной крови. Из Рекомендаций Американской неврологической академии (1995), с изменениями.

Смерть мозга — клинические критерии

Инструментальные методы, подтверждающие смерть мозга

Существует множество проблем в диагностике клинических критериев смерти мозга. Зачастую их трактовки недостаточно, чтобы со 100% точностью диагностировать это состояние.

В связи с этим уже в первых описаниях смерть мозга подтверждали прекращением биоэлектрической активности мозга с помощью ЭЭГ. Различные методы, позволяющие подтвердить диагноз «смерть мозга», получили признание во всём мире.

Необходимость их использования признают большинство исследователей и клиницистов. Единственные возражения касаются постановки диагноза «смерть мозга» только по результатам параклинических исследований без учёта данных клинического обследования.

В большинстве стран их используют, когда сложно провести клиническую диагностику и когда необходимо сократить время наблюдения у больных с клинической картиной смерти мозга.

Смерть мозга — Диагностика

[1], [2], [3], [4], [5]

Кома у взрослых: причины, симптомы, диагностика, лечение

Кома – опасная для жизни патология сознания, вызванная повреждением мозговых тканей. Пациент полностью утрачивает контакт с окружающим миром. Кома может возникнуть из-за метаболических (интоксикация продуктами метаболизма либо химическими веществами), органических (деформация областей мозга) причин.

Ключевая симптоматика – бессознательное состояние, зрачки пациента не реагируют даже на сильные раздражители. Для диагностирования патологии применяются КТ, МРТ, лабораторные анализы кровяной плазмы. Терапия направлена на борьбу с причиной, вызвавшей кому.

Симптомы и признаки комы у взрослых

Как уже было отмечено, основные симптомы комы – отсутствие какой-либо психической деятельности пациента. Прочие симптомы комы зависят от причины, которая вызвала поражение мозговых структур.

• Температурные показатели тела. Кома, которая вызвана перегревом, сопровождается повышенной температурой тела (до 43 градусов), сухостью кожного покрова. Интоксикация алкогольными напитками и седативными средствами сопряжена с гипотермией (температура до 34 градусов).
• Частота вдоха/выдоха. Замедленное дыхание является признаком комы гипотиреозного типа (недостаток гормонов щитовидки). Глубокое дыхание присуще больным воспалением легких, раком мозга, почечной недостаточностью.
• Давление, биение сердца. Уменьшение количества сокращений сердца указывает на то, что человек впал в кому из-за острого заболевания сердечной мышцы. Артериальная гипертензия наблюдается у пациентов, которые впали в коматозное состояние из-за инсульта. Пониженное давление свидетельствует о диабетической коме, интоксикации седативными средствами, инфаркте.
• Цвет кожи. Кожный покров приобретает вишневый цвет, если человек отравился угарным газом. Синюшные концы пальцев свидетельствуют о пониженной концентрации кислорода в кровяной плазме. Бледность кожи характерна для пациентов, которые потеряли много крови.
• Контакт с окружением. При легкой коме пациент может издавать разные звуки, что позволяет говорить о благоприятном прогнозе. По мере усиления комы способность издавать звуки пропадает.

У вас появились симптомы комы? Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Причины возникновения

Почему впадают в кому? Основные причины подобного состояния у взрослых:

• органические факторы (инсульт, огнестрельное ранение, ушиб, излияние крови в мозг);
• внутренние химические соединения. Представляют собой продукты метаболизма, появляются из-за болезней органов;
• внешние химические соединения. Отравление ЦНС может произойти из-за передозировки наркотиками, седативными препаратами, нейротропами.

Перечисленные причины объясняют, как впадают в кому. Особо стоит выделить фактор, сочетающий в себе признаки органических и химических причин. Таким является увеличение давления внутри черепа. Подобная патология наблюдается при травмах головы, новообразованиях в нервной системе.

Факторы риска

Основной фактор риска – употребление алкоголя, наркотиков. При передозировке этиловым спиртом или наркотическими веществами человек может впасть в кому. Также в группе риска находятся люди, страдающие заболеваниями сердца, мозга, других важных органов. К примеру, при сахарном диабете может развиться гипогликемическая кома.

Осложнения

Самое опасное осложнение, к которому может привести кома – смерть пациента. Также есть вероятность того, что человек выйдет из коматозного состояния, но останется инвалидом. Прогноз зависим от того, насколько сильно повреждены мозговые ткани и чем вызвана патология.

Когда следует обратиться к врачу

Если человек впал в кому, нужно немедленно обращаться к врачу. Никаких исключений здесь быть не может. В первую очередь, пациенту потребуется помощь реаниматолога, который попытается оперативно вывести больного из патологического состояния. Если же реанимационные мероприятия не возымели эффекта, нужно начинать лечение пациента.

То, какой специалист будет заниматься терапией больного, зависит от причины, которая вызвала нарушение состояния сознания. Вы можете обратиться за квалифицированной медицинской помощью в нашу клинику.

У нас работают специалисты, которые понимают, как необходимо работать с впавшими в кому людьми. Выбор врача, который будет заниматься лечением комы в ЦАО, зависит от причины, приведшей к развитию патологии.

Подготовка к посещению/визиту врача

Каких-либо подготовительных процедур перед посещением доктора проводить не требуется. Нужно как можно быстрее вызвать человеку, который впал в кому, «скорую помощь», чтобы она доставила его во врачебное учреждение.

Диагностика комы у взрослых

Для диагностики комы 1, 2, 3 степени в центре Москвы используются следующие способы.

КТ. Один самых информативных способов лучевой диагностики. К плюсам данной процедуры можно отнести следующее:

• быстрое сканирование;
• можно получать тонко срезанные изображения (до 0,1 см) без повышения лучевой нагрузки на больного;
• повышенная разрешающая способность, которая позволяет получать четкие снимки внутренних органов.

МРТ. Современный способ диагностики, посредством которого врач может получать изображения срезов мягких тканей и органов в разных плоскостях.

Анализ крови. Выполняется для установления концентрации гормонов в кровяной плазме.

Лечение

Терапия направлена на то, чтобы поддерживать жизненно важные функции пациента, предотвращать смерть мозга. Также врач борется с главной причиной, которая вызвала патологию. Медики поддерживают проходимость дыхательных путей, нормальный кровоток. В реанимационной палате пациента, если необходимо, подключают к устройству ИВЛ.

Пациенту вводят препараты против судорог, вливают глюкозу, нормализуют температуру тела. Если человек отравился, ему промывают ЖКТ.

Домашние средства лечения

В домашних условиях лечить кому нельзя. Терапия должна проводиться в стационарных условиях, так как для поддержания жизненных функций больного необходимы специальное оборудование, медикаментозные средства, круглосуточный присмотр.

Мифы и опасные заблуждения в лечении комы у взрослых

По голливудским фильмам у людей могло составиться представление, будто кома 1 степени – это своего рода отпуск, отдых от окружающего мира. В кино пациент после комы выглядит свежим и отдохнувшим. Однако в действительности все не так.

Многие больные так и не восстанавливаются до конца после выхода из коматозного состояния. Нередки случаи, когда человек на всю жизнь оставался инвалидом, прикованным к кровати.

По этой причине семье впавшего в кому необходимо подготовиться к продолжительному уходу за своим близким, оказании ему моральной поддержки.

Профилактика

Профилактические меры направлены на оперативное лечение заболеваний, которые способны привести к возникновению коматозного состояния. Если человек перенес инсульт, ему необходимо периодически посещать врача, чтобы тот контролировал состояние организма пациента и мог вовремя обнаружить признаки комы.

Также нужно отказаться от употребления алкоголя, наркотиков. В группе риска находятся страдающие алкоголизмом и наркоманией люди. Они неспособны контролировать количество принимаемых этилового спирта и наркотических средств, потому рискуют получить передозировку и впасть в коматозное состояние.

Крайне важно следить за своим здоровьем. Нельзя игнорировать рекомендации врачей и прочих специалистов. Правильный распорядок дня, режим сна и питания, отказ от вредных привычек – это лишь минимум того, о чем должен помнить каждый человек.

Если имеются какие-то противопоказания к занятию серьезными видами спорта, то все следует от них отказаться. Физические нагрузки разрешены, но важно соблюдать их степень. В некоторых случаях допускается лишь легкие занятия гимнастикой, фитнесом и любым другим спортивным видом спорта, где нагрузки минимальны.

Любое отклонения от общих правил (особенно у тех людей, которые входят в группы риска) может привести к нежелательным последствиям. Об этом важно не только помнить, но и следовать всем рекомендациям.

Если у вас имеются какие-либо вопросы или вы не знаете, разрешены ли вам чрезмерные нагрузки, то лучше обратиться за консультацией к профильным специалистам. При необходимости они проведут ряд диагностических мероприятий, и исходя из полученных результатов огласят вам заключение.

Профилактика – лучшая мера в борьбе с любыми патологиями, независимо от их вида и степени тяжести. И здоровье каждого человека в его собственных руках. Врачи и другие специалисты могут лишь направить вас по нужному пути.

Как вызвать реаниматолога

Если вы решили обратиться в нашу клинику в центре Москвы за медицинской помощью, наберите телефон «скорой» помощи – +7 (495) 229-00-03. Команда наших специалистов прибудет по указанному вами адресу для транспортировки больного во врачебное учреждение, оказания ему первой медицинской помощи.

Все наши специалисты имеют высокую квалификацию и большой врачебный опыт. Все диагностические мероприятия осуществляется оперативно. Это обуславливается и наличием современного оборудования. Наши доктора выбирают наиболее оптимальный метод лечения, учитывая особенности болезни и организма пациента.

Расположена наша клиника по адресу: город Москва, ЦАО, 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10. Ближайшая станция метро – «Маяковская» (5 мин пешком).

Помните, что, если человек впал в кому, ему требуется неотложная помощь специалистов. Малейшее промедление может привести к смерти пациента.