Лимфома ходжкина: сколько живут, прогноз, виживаемость, после лечения

Записаться на прием

Лимфома Ходжкина — одна из разновидностей лимфом, злокачественных заболеваний. Их особенность в том, что рост злокачественного образования начинается из лимфоидной ткани. Болезнь локализуется в лимфоузлах и довольно долго не захватывает костный мозг. По сути, к лимфомам Ходжкина относится целая группа заболеваний — на них приходится 40% от всех лимфом. Визуально или другими простыми способами отличить две группы между собой невозможно. Но ходжкинские заболевания определяются по анализу — в процессе обследования у больного находятся специфические клетки Березовского-Штернберга-Рида.

Группы риска

Это заболевание встречается относительно часто — оно стабильно занимает 9-10 место среди всех онкологий (по статистике РФ). Чаще всего им страдают мужчины, а наиболее рискованные возраста — это период с 20 до 30 лет, а также возраст старше 60. Пик заболеваемости наблюдается в возрастной группе 16-34 года.

Симптомы

К первым симптомам лимфомы Ходжкина относят слабость, потливость (усиливается в ночное время), высокую температуру (38 градусов и выше).

Поскольку эти признаки есть у простуды и гриппа, люди часто не относятся к ним серьезно. Но дальше картина усугубляется: больной начинает терять вес, его лимфатические узлы увеличиваются.

Они становятся плотными и при пальпации не вызывают болезненных ощущений.

Боль в лимфоузлах при употреблении алкоголя.
Сильный зуд без особенной причины и более активная реакция организма на укусы насекомых (по сравнению с тем, что было раньше).
Трудности с дыханием, глотанием.
Набухание вен на уровне шеи, головы.

Последние два признака лимфомы Ходжкина сопровождают уже более серьезные стадии, поэтому не заметить их невозможно.

Если не начать лечение в этот момент, то дальше развиваются более серьезные проблемы: кишечная непроходимость, увеличение селезенки, проблемы с почками и т. д. Могут развиться почечная и сердечная недостаточность.

На фоне ослабленного организма часто присоединяются инфекции — причем их возбудители будут абсолютно не опасны для здорового человека.

Причины

Как и в случае с другими онкологическими заболеваниями, точные причины лимфомы Ходжкина у детей и взрослых установить нельзя. Но есть несколько теорий.

Первая предполагает, что все дело в генетике — то есть роль играет семейная наследственность. Вторая говорит о том, что лимфому этого типа могут вызывать некоторые тяжелые инфекции, которые пациент перенес ранее.

А третья теория сводится к тому, что лимфоциты меняются спонтанно, под действием разных стимуляторов.

Поскольку точных причин никто не знает, специфической профилактики в данном случае быть не может — к сожалению, от этого заболевания не застрахован никто.

Стадии

По одной из популярных и распространенных классификаций выделяют четыре стадии лимфомы Ходжкина (и нулевую). Мы опишем не их признаки, а то, как чувствует себя больной на каждой стадии:

0-я. Человек чувствует и ведет себя так, как будто он абсолютно здоров.
I-я. Пациент может вести вполне адекватный образ жизни, но он немного ослаблен, поэтому физический труд ограничен.
II-я. Уже заметна сильная утомляемость, человек не может сам себя обслуживать, ему трудно передвигаться. Около половины дня больной может проводить в постели.
III-я. При этой стадии пациент много лежит (более половины суток) и нуждается в постоянном уходе. Ему тяжело активничать и выполнять даже привычные действия.
IV-я. На этом этапе пациенты наиболее тяжелые. Они постоянно лежат или сидят, крайне быстро устают и даже общаться могут с трудом и недолго.

Какие процессы происходят в организме на каждой стадии лимфомы Ходжкина, пациенту объяснит врач — проявлений и их деталей существует немало. Все начинается с поражения лимфоузлов или некоторых органов (например, селезенки) — и дальше опухоль начинает распространяться, постепенно захватывая организм.

Диагностика

Чтобы уточнить все детали, пациенту назначают:

Рентген грудной клетки, КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ. Исследуются разные органы, а во многих случаях и все тело.
Пункция и биопсия тканей пораженных лимфоузлов или органов.
Разные анализы, которые помогают выяснить, нет ли дополнительных проблем — например, ВИЧ, вирусного гепатита или чего-то еще.

Не всегда диагноз можно поставить быстро: нередко требуются дополнительные обследования и консилиум врачей, которые коллективно решают, с чем имеют дело — особенно это актуально для нестандартных случаев, которые встречаются довольно часто.

Лечение

В сложных ситуациях пациентам показано хирургическое вмешательство — удаление опухоли, селезенки и т. д. Решение об операции принимается на основе действующих клинических рекомендаций при лимфоме Ходжкина — для этого есть конкретные предпосылки.

Большую роль для выздоровления играет правильное питание при лимфоме Ходжкина. Оно должно быть сбалансированным, с достаточным количеством витаминов, но без тяжелой для организма пищи. Приветствуется дробное и частое питание, которое всегда будет разнообразным.

Если вы наблюдаете у себя или своих близких симптомы опасной болезни либо точно знаете, что она уже есть, консультация в АО «Медицина» поможет определиться с дальнейшим планом действий. Наши онкологи всегда рады ответить на вопросы и оказать квалифицированную помощь.

Прогноз

На ранних стадиях заболевания выживаемость пациентов при правильном лечении составляет до 90%, а десятилетняя — до 80%. Начиная с третьей стадии, эти проценты снижаются. При стадии «А» пятилетняя выживаемость составляет свыше 80%, а при стадии «Б» — уже около 60%. На IV стадии эти цифры снижаются до 45%.

Легче всего переносят лимфому Ходжкина молодые пациенты, болезнь у которых обнаружена на ранней стадии, — обычно для них прогнозы хорошие.

Вопросы и ответы

Насколько опасна лимфома Ходжкина?

Как и любая другая онкология, она очень опасна, особенно на поздних стадиях. Но при раннем обнаружении недуга шансы на стойкую и длительную ремиссию очень высоки — вот почему не стоит игнорировать первые признаки болезни.

Есть ли профилактика лимфомы Ходжкина?

Специальной профилактики для лимфомы Ходжкина нет. Но врачи постоянно говорят о том, что здоровый образ жизни — правильное питание, умеренная двигательная активность, отказ от вредных привычек — повышает иммунитет, а потому является косвенной профилактикой любой болезни.

Нужно ли наблюдаться у врача, если болезнь вылечили?

Да, сначала пациенты в ремиссии наблюдаются каждые три месяца, затем каждые полгода, а после этого — каждый год. При таком графике удается вовремя словить рецидив и начать лечение, которое поможет пациенту, если заболевание вернулось.

Лимфома Ходжкина

Обычно (в 50-75% случаев) пациент замечает увеличение лимфатических узлов, чаще на шее. Примерно в 25% увеличиваются лимфоузлы над ключицами, в 15% — под мышками, а в 13% — в области средостения (в грудной клетке).

Первые проявления патологии — общая слабость, незначительное повышение температуры, плохой аппетит с последующей потерей веса. С развитием заболевания температура может повышаться до 38-40 ºC, особенно в ночные часы, и сопровождаться обильным потоотделением, ознобом.

Так как болезнь чаще всего поражает область грудной клетки, наблюдаются сухой кашель, боли за грудиной различной интенсивности. Одышка при физических нагрузках свидетельствует об увеличении лимфоузлов в грудной полости.

Нередко пациенты отмечают болезненные ощущения в суставах, костях, головные боли.

Еще один важный симптом — кожный зуд. Он появляется на ранней стадии и зачастую именно на него обращают внимание. Зудеть может как все тело, так и определенные участки — чаще грудная клетка, волосистая часть головы, стопы, ладони.

На III, IV стадиях увеличиваются селезенка, печень: пациенты жалуются на тошноту, изжогу, тяжесть под правыми ребрами.

Диагностика лимфомы Ходжкина в Онкологическом центре «СМ-Клиника»

Для каждого пациента с подозрением на диагноз «лимфома Ходжкина» в Онкоцентре «СМ-Клиника» разрабатывают индивидуальную программу диагностики, включающую:

исследования крови;
компьютерную томографию (КТ);
биопсию, гистологическую диагностику образцов новообразования;
рентгенографию (в том числе костной ткани);
УЗИ предполагаемых участков поражения.

Лечение лимфомы Ходжкина в Онкологическом центре «СМ-Клиника»

Программа лечения состоит из химиотерапии. В Онкоцентре «СМ-Клиника» применяют международные протоколы (NCCN, ESMO) лечения противоопухолевыми препаратами. Перед началом лечения проводится оценка готовности пациента к проведению химиотерапии.

Лечение в онкологическом центре «СМ-Клиника» проходит по индивидуальным схемам под наблюдением опытных онкологов. Врачи используют новейшие лекарства, которые оказывают минимальное токсическое воздействие на организм.

Препараты вводят в основном внутривенно — с помощью специальных инфузоматов, точно контролирующих скорость подачи лекарства. Длительность одного курса составляет 3недели. В зависимости от реакции организма пациента может понадобиться до 6-8 курсов, то есть лечение займет около полугода.

Сеансы проходят в комфортной обстановке в условиях дневного или круглосуточного стационара.

Симптомы лимфомы Ходжкина у взрослых и детей

Обычно первым проявлением данной патологии становится внезапное увеличение лимфатических узлов без каких-либо видимых причин. Наиболее часто первыми поражаются лимфатические узлы, расположенные в шейной области.

Далее могут увеличиваться лимфатические узлы в подмышечных областях, в грудной полости, в области паха и живота (в порядке убывания частоты встречаемости). Они безболезненны при пальпации и сохраняют свою эластичность.

Иногда наблюдается неоднократное спонтанное изменение их размеров в ту или иную сторону.

С развитием патологии у пациентов появляется симптомокомплекс так называемых «малых онкологических признаков», который включает:

незначительное, но стойкое увеличение температуры тела;
усиление потоотделения по ночам;
потерю аппетита;
снижение веса;
общую утомляемость и слабость.

Иногда из-за поражения лимфатических узлов, расположенных в грудной полости, пациенты жалуются на появление кашля без выделения мокроты. В некоторых случаях симптомом болезни Ходжкина становится зуд, распространяющийся по всей поверхности кожи. Особенность этого признака — его преимущественное появление после употребления алкогольных напитков.

Кроме того, так как лимфома Ходжкина является системным заболеванием, для нее характерно поражение не только лимфатических узлов, но и других органов:

Увеличение селезенки, которое на поздних этапах развития патологии встречается примерно у 35% пациентов.
Нарушения работы печени, возникающие тем чаще, чем более выраженной стадии достигла лимфома.
Поражение легких, обычно диагностируемое, когда лимфома начинается из лимфатических узлов шеи и средостения. Нередко присоединяется также и воспаление плевры (оболочки легких) с накоплением жидкости между ее внутренним и внешним листками.
В терминальной стадии классической лимфомы Ходжкина примерно в половине случаев наблюдается вовлечение в
патологический процесс костного мозга.
Сдавливание корешков спинного мозга увеличенными лимфатическими узлами, что проявляется болями в тех областях (шея, спина, поясница и т.д.), которые эти корешки иннервируют, то есть снабжают нервными волокнами.

Наконец, нужно помнить, что лимфатические узлы — это важная часть иммунной системы, которая обеспечивает естественную защиту организма от вирусов, бактерий, других чужеродных организмов и соединений. Лимфома Ходжкина нарушает работу лимфатических узлов, а значит, у пациента значительно увеличивается риск развития самых разнообразных инфекционных патологий.

Среди вирусных заболеваний у таких больных наиболее часто встречается опоясывающий герпес, среди грибковых поражений — кандидоз, а среди бактериальных — неспецифические воспалительные заболевания, вызванные стрепто- и стафилококками.

Дополнительно ситуацию утяжеляет и фармакологическое или лучевое лечение, которое получает пациент, ведь один из побочных эффектов этих типов онкотерапии — угнетение работы иммунной системы.

Классификация лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза)

В пересмотренной классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2017 г. выделяют два типа лимфомы Ходжкина: классическую лимфому Ходжкина и нодулярную с лимфоидным преобладанием лимфому Ходжкина.

Классическая лимфома Ходжкина включает следующие гистологические варианты:

вариант с нодулярным склерозом (I и II типа),
смешанно-клеточный вариант,
классический вариант с большим количеством лимфоцитов,
вариант с лимфоидным истощением (встречается редко).

Как диагностируют патологию?)

При подозрении на наличие заболевания врачи Онкологического центра «СМ-Клиника» назначают ряд лабораторных и инструментальных обследований:

тщательный врачебный осмотр пациента, позволяющий оценить выраженность признаков злокачественной опухоли лимфатической системы;
лабораторное исследование крови, включающее общий анализ крови, биохимических анализ крови, иммуноглобулины и др.;
обследование органов и лимфатических узлов грудной и брюшной полостей при помощи рентгенографии грудной полости высокого разрешения в двух проекциях и УЗИ брюшной полости или компьютерной томографии (по показаниям – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией);
биопсия лимфатического узла либо другого очага поражения, морфологическое исследование биопсийного материала с применением иммуногистохимических методов;
пациентам с классической лимфомой Ходжкина, за исключением пациентов с классической лимфомой Ходжкина IA стадии без признаков поражения костного мозга по данным ПЭТ/КТ, рекомендуется получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия), морфологическое исследование биопсийного материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов для уточнения стадии опухолевого процесса.

Кроме того, пациенту могут быть назначены и дополнительные методы обследования, включающие:

магнитно-резонансную томографию;
эндоскопическое обследование;
сцинтиграфию костной ткани.

Как лечат данную патологию?

Лечение такой болезни, как лимфома Ходжкина, обычно подразумевает комплексное использование специфической химиотерапии и лучевых воздействий. В отличие от большинства неходжкинских лимфом, которые обычно имеют более выраженную интенсивность течения, эти заболевания развиваются не так быстро, что дает больше времени на их консервативную терапию.

Тем не менее, в некоторых случаях наши онкологи и онкогематологи ставят вопрос и о необходимости пересадки аутологичных гемопоэтических стволовых клеток.

Такая трансплантация может быть показана пациентам с прогрессированием заболевания, либо с первым ранним рецидивом (продолжительность ремиссии менее 1 года после завершения лечения), либо в первом позднем рецидиве с большой массой опухоли или во втором позднем рецидиве, если на предшествующих этапах лечения не проводилось облучение поясничного отдела позвоночника и костей таза.

Другие хирургические вмешательства (стентирование) или облучение при данной патологии проводят в основном при синдроме сдавления верхней полой вены увеличенными лимфатическими узлами, т.к. наличие данного синдрома может быть жизнеугрожающим.

Специалисты Онкологического центра «СМ-Клиника» следуют протоколам лечения лимфом Ходжкина, которые рекомендованы ассоциацией онкологов России, Российским обществом онкогематологов, Национальным гематологическим обществом, а также европейскими и американскими клиническими рекомендациями. Конкретные схемы лечебных мероприятий врачи разрабатывают в индивидуальном порядке, учитывая все особенности каждого пациента, стадию развития патологии, ее тип и прочие параметры.

Каков прогноз при этом заболевании?

Ранняя диагностика и современные терапевтические подходы значительно увеличивают шансы пациентов на полное выздоровление. Благодаря опыту и знаниям врачей Онкоцентра, а также передовому оснащению нашей клиники в Москве, лечение лимфом Ходжкина при своевременном их обнаружении оказывается успешным у 75-90% больных.

Лимфома Ходжкина (нодулярный склероз) — причины, симптомы, лечение в Москве

Классическая лимфома Ходжкина (нодулярный склероз) представляет собой тяжёлое заболевание, при котором происходит неопластическая трансформация лимфоидной ткани.

Морфологическим субстратом является полиморфноклеточная гранулёма Опухолевый процесс сначала развивается в лимфатических узлах, вилочковой железе, селезёнке, миндалинах, а позднее распространяется на другие органы. Пятилетняя выживаемость взрослых составляет 80%, детей – 90%.

Онкологи Юсуповской больницы применяют самые эффективные схемы лечения данной патологии, добиваясь отличных результатов.

Этиология заболевания неизвестна. Патологический процесс может начаться под воздействием следующих факторов:

возраст от 15 – 40 лет;
беременность в возрасте старше 30 лет;
национальная принадлежность (заболеванием чаще болеют представители белой расы).

Диагностика заболевания обязательно включает точное определение стадии болезни. Только после этого онкологи Юсуповской больницы проводят эффективное лечение. При помощи современных методов диагностики проводят:

компьютерную томографию;
ультразвуковое исследование;
гистологическое исследование пунктата лимфатического узла.

В большинстве случаев, для диагностики лимфом используют ПЭТ-КТ:

для определения стадии болезни и оценки ответа на лечение (в качестве промежуточного результата);
при планировании лучевой терапии;
для определения места проведения биопсии.

Для постановки диагноза онкологи Юсуповской больницы используют следующие критерии:

клиническая картина заболевания;
выявление специфических клеток в пунктате или материале биопсии лимфатического узла или органа;
иммунофенотипическое определение типа лимфомы;
хромосомный анализ клеток;
полное обследование всех органов и систем.

После всестороннего обследования устанавливают вид лимфомы и стадию заболевания.

Симптомы лимфомы Ходжкина

В связи с тем, что патологический процесс поражает различные группы лимфатических узлов и многие органы, клиническая картина болезни Ходжкина разнообразна. Чаще всего нодулярный склероз начинается с устойчивого увеличения лимфатических узлов надключичной области. Они подвижные, не спаянные с кожей. Со временем лимфоузлы становятся плотно эластичными, срастаются между собой.

Началом заболевания может быть увеличение селезёнки. При локализации патологического процесса в печени, костном мозге или селезёнке часто отмечаются следующие симптомы:

лихорадка;
профузный ночной пот;
стремительное похудение;
изменение картины крови, напоминающее воспалительную реакцию.

Чаще всего симптомы интоксикации присоединяются на более поздних стадиях болезни, когда патологический процесс распространяется на все органы. В терминальной стадии заболевания пациентов беспокоит выраженный зуд кожи, который осложняется пиодермией на месте расчёсов, и высыпания различного характера.

Лечение лимфомы Ходжкина

Терапия заболевания зависит от стадии патологического процесса. Для лечения болезни Ходжкина в Юсуповской больнице применяют химиотерапию.

В отдельных случаях после химиотерапии назначают лучевую терапию (проводят облучение лимфоузлов, поражённых опухолью, на линейном ускорителе). Во время лечения проводят мониторинг клинико-лабораторных показателей.

При наличии выраженной интоксикации проводят внутривенную инфузию кровезаменителей дезинтоксикационного действия, применяют методы экстракорпоральной детоксикации.

При необходимости схему лечения подбирает консилиум специалистов разного профиля. Для предупреждения гематологических осложнений химиотерапевтического лечения используют ростковые факторы. Эффективным методом лечения является трансплантация стволовых клеток. Операцию можно выполнить в клиниках-партнёрах Юсуповской больницы.

Таргетная терапия, которую применяют онкологи для лечения лимфомы Ходжкина, представляет собой целенаправленную атаку на очаги болезни с минимальными повреждениями живых тканей, а также органов, которые находятся рядом с опухолью.

Врачи вводят пациентам препараты, перенастраивающие работу молекул.

Таргетная терапия моноклональными антителами мАТ — препарат brentuximab vedotin (Adcetris) используется при лимфоме Ходжкина у пациентов, не отреагировавших на другие методы лечения.

Терапия лимфомы Ходжкина онкологами Юсуповской больницы проводится по индивидуально составленному для каждого пациента плану лечения после получения результатов всех необходимых исследований. Цель лечения – достижение полной ремиссии и уничтожение всех атипичных клеток в организме.

Если добиться такого результата удаётся, врачи говорят о частичной ремиссии. После лечения в Юсуповской больнице у большинства пациентов улучшается качество жизни, уменьшается выраженность симптомов, приостанавливается прогрессирование лимфомы Ходжкина.

Получить консультацию онкогематолога можно, предварительно записавшись на приём по телефону.

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) – это опухолевое заболевание лимфатической системы, которым болеют люди любого возраста.

Заболеваемость в России составляет 2,3 на 100 000 населения. Среди всех лимфом у детей, лимфома Ходжкина составляет около 40%.

В возрастной группе до 12 лет чаще болеют мальчики, у подростков соотношение лимфомы Ходжкина у мальчиков и девочек примерно одинаково.

Клиническая картина

На ранних стадиях лимфома Ходжкина не имеет специфических признаков, а первым ее проявлением обычно становится увеличение лимфатических узлов. В 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах. Как правило, увеличение периферических лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия больного.

У 15-20% больных лимфома Ходжкина начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значительны, кашлем, одышкой и симптомами сдавления верхней полой вены (отечность и синюшность лица, одышка), реже – болями за грудиной.

Начинаясь в лимфатических узлах, патологический процесс может распространяться практически на все органы, сопровождаться различно выраженными симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет клиническую картину заболевания.

Помимо лимфатических узлов, наиболее часто лимфома Ходжкина поражает легочную и костную ткань. Поражения легких могут не сопровождаться выраженными клиническими симптомами, а вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно запаздывает.

Поражение печени из-за больших компенсаторных возможностей этого органа обнаруживается поздно. Печень обычно увеличивается, повышается активность щелочной фосфатазы, снижается альбумин сыворотки.

В период развернутых проявлений лимфомы Ходжкина возможно поражение всех лимфоидных органов и всех органов и систем организма.

Частые симптомы заболевания:

лихорадка при лимфоме Ходжкина многообразна. Довольно часто встречаются ежедневные кратковременные подъемы температуры. Они начинаются с озноба, заканчиваются проливным потом, но обычно легко переносятся больным. Лихорадка на первых порах купируется приемом жаропонижающих препаратов;
большая или меньшая потливость отмечается почти всеми больными. Проливные ночные поты, заставляющие менять белье, часто сопровождают периоды лихорадки и указывают на тяжелое течение заболевания. Часто одним из симптомов заболевания является похудание.
кожный зуд бывает приблизительно у 25-35% больных лимфомой Ходжкина. Его выраженность весьма различна: от умеренного зуда в областях увеличенных лимфатических узлов до распространенного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд очень мучителен для больного лимфомой Ходжкина, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам.
резкое снижение массы тела;

Диагностика

Диагноз «лимфома» устанавливается исключительно при гистологическом исследовании лимфатических узлов, полученных в результате операции (биопсия пораженных лимфатических узлов или опухоли). Полученный материал направляют на гистологическое и иммуногистохимическое исследование.

Клиническая стадия определяется согласно классификации Ann Arbor:

I – поражение одной области или двух смежных лимфатических узлов (I), расположенных по одну сторону диафрагмы или наличие одного экстранодального инфильтрата (1Е);
II – поражение двух и более лимфатических узлов несмежных групп, расположенных по одну сторону диафрагмы (II) или то же в сочетании с экстранодальным инфильтратом;
III – поражение лимфатической системы по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным вовлечением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIE), или с вовлечением селезенки (IIIS), или с поражением того и другого (IIIES);
IV – диффузное или диссеминированное поражение одного или более экстралимфатических органов или тканей в сочетании или без вовлечения лимфатических узлов;

При подтверждении диагноза необходима госпитализация в специализированный стационар для комплексного обследования пациента и определения тактики дальнейшего лечения.

Такое обследование включает в себя: клинический и биохимические анализы крови, определение группы крови и резус-фактора, ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов и органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, томограмма носоглотки, компьютерная томография грудной клетки и органов брюшной полости, ПЭТ в режиме «все тело», миелосцинтиграфия и остеосцинтиграфия.

Лечение

Длительность и объемы лечения зависят от стадии заболевания и наличия биологической активности процесса. Кроме того, подбор методик лечения основывается на индивидуальных особенностях больного: общее состояние, возраст, факторы риска, наследственная предрасположенность.

Общими условиями лечения пациента с лимфомой Ходжкина являются:

проведение полихимиотерапии в соответствии со стадией и группой риска в специализированном стационаре с соблюдением принципов сопроводительной терапии;
проведение лучевой терапии в специализированных радиологических центрах.

Химиотерапия предполагает применение противоопухолевых препаратов, действие которых направлено на уничтожение клеток лимфы. Обычно врачи клиники применяют сочетание препаратов, которые пациенту нужно принимать несколько дней с последующим перерывом (обычно – несколько недель). Такой период принято называть циклом лечения.

Благодаря перерыву организм пациента оправляется от возможных побочных эффектов до начала очередного приема препаратов. Весь курс лечения длится от двух до шести месяцев, в зависимости от стадии заболевания.

В течение всего времени пациент проходит регулярные осмотры. Что касается сеанса лучевой терапии, то его проводят в специально оборудованном помещении клиники.

В ходе процедуры пациент не испытывает никаких неприятных ощущений.

В настоящее время лифмома Ходжкина является одним из наиболее курабельных злокачественных новообразований. Прогноз лечения зависит от стадии заболевания. А также от строго соблюдения временного промежутка между курсами лечения и рекомендаций лечащего врача.

Лимфома Ходжкина: диагноз и лечение

Volker Diehl, Roman K. Thomas, Daniel Re Опубликовано: The LANCET Oncology. Том 5, январь 2004 года.

В последние годы существенно поменялась концепция подхода к лечению болезни Ходжкина.

Это стало возможным благодаря использованию на локальных стадиях комбинированной химиотерапии и облучения вовлеченных областей, а на генерализованных стадиях – удачных комбинаций химиопрепаратов, обеспечивающих высокую частоту полных ремиссий.

Улучшение результатов лечения, кроме того, связано с разработкой эффективных режимов спасения, включающих высокодозную терапию и трансплантацию аутологичных стволовых клеток. Немаловажную роль сыграло детальное изучение прогностических факторов, а также осмысление характера и масштаба поздних осложнений химиотерапии.

Диагноз и стадирование

Основа диагноза – биопсия подозрительного лимфоузла. Распространенность болезни сегодня оценивается по классификации Cotswolds, представляющей собой усовершенствованную классификацию Ann Arbor.

В классификацию Cotswolds добавлено несколько дополнительных прогностических признаков (размер опухоли в средостении, наличие других больших очагов поражения и степень распространенности опухоли под диафрагмой). 2/3 больных с ЛХ имеют в дебюте рентгенологические признаки увеличения внутригрудных лимфоузлов.

Понятие большая масса в средостении определено произвольно. Большой считают опухоль, горизонтальный размер которой на рентгеновском снимке в прямой проекции составляет более 1/3 диаметра грудной клетки. Чтобы повысить эффективность стадирования сегодня все чаще применяется PET (ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография).

PET используют и для дифференциального диагноза остаточной опухоли и фибронекротической ткани. Достоверность оценки остаточной опухоли методом PET исследована в нескольких, в основном одноцентровых исследованиях. В группе больных, где PET не показывает остаточной опухоли, рецидивы наблюдаются в 0-15%.

Если PET показывает остаточную опухоль, то рецидивы наблюдаются у 60% больных. Поэтому PET трудно использовать в клинической практике. Если результат PET отрицателен – хорошо. Положительный результат ни о чем не говорит.

Выбор лечения

Прогностические факторы и группы больных

Несмотря на колоссальные усилия по поиску значимых и удобных в практическом отношении факторов прогноза, стадии и В-симптомы остаются двумя главными признаками, по которым производят распределение пациентов на группы и подбирают терапию.

Сравнительно недавно к этим двум группам факторам добавился еще один важный прогностический признак – большая масса опухоли (более 10 см). В настоящее время неблагоприятное значение большой массы опухоли общепринято.

В США в большинстве клиник пациентов лечат в соответствии с традиционным подразделением на локальные стадии (I-IIA или B) и генерализованные стадии (III-IVA или B; I-IIB bulky disease). Прогноз у больных локальными стадиями весьма различен. Поэтому в стадии I-II используют дополнительные прогностические факторы.

Они позволяют подразделить пациентов с локальной болезнью на прогностически разные группы. EORTC (Европейская организация по исследованию и лечению рака) и GHSG (Немецкая группа по изучению лимфомы Ходжкина) подразделяют пациентов с локальными стадиями на благоприятную и неблагоприятную группу.

Прогностические факторы на генерализованной стадии болезни

Чтобы решить каким пациентам требуется интенсификация, а каким редукция лечения, была разработана международная прогностическая шкала (International Prognostic Scale, IPS).

Несколько исследовательских групп в настоящее время отрабатывают лечебные стратегии у первичных больных в зависимости от результатов IPS (0-2 против 3-7). Но стратификация пациентов на основе IPS – это все равно экспериментальный подход.

Трехуровневая схема подразделения пациентов на локальную благоприятную, локальную неблагоприятную и генерализованную – хорошо доказанный и надежный способ подбора терапии, адаптированной к риску.

Лечение локальных стадий

Пациенты с благоприятным прогнозом

До недавнего времени благоприятные варианты ЛХ на локальных стадиях лечились лучевой терапией с широкими полями, без химиотерапии.

Однако из за высокой частоты рецидивов (25-30%), высокой частоты отдаленных осложнений (вторичные опухоли и кардиотоксичность) большинство исследовательских групп отказались от лучевой терапии с широкими полями. Предпочтителен комбинированны й подход: короткая химиотерапия (2 курса ABVD) и облучение вовлеченных зон (20-30 Грей).

Маловероятно, что результаты лечения этой группы больных при таком подходе можно каким-то образом улучшить в ближайшее время, потому что результаты великолепны: 10-летняя общая выживаемость составляет около 90%.

Во многих текущих и недавно завершенных исследованиях изучается возможность снижения частоты поздних осложнений без ухудшения результатов. Испытываются разные режимы лучевой терапии и химиотерапии; некоторые группы сравнивают только полихимиотерапию на локальных стадиях с комбинированным лечением (полихимиотерапия + лучевая терапия).

Рекомендацию по лечению

К счастью, смерть от лимфомы Ходжкина у больных локальными стадиями – это редкое событие. Поэтому для оценки промежуточных результатов лечения общую выживаемость использовать нельзя.

Текущие исследования оценивают по безрецидивной выживаемости (кривой времени до наступления первого рецидива), частоте острых и отдаленных осложнений, а также по новым критериям, таким как качество жизни и цена/эффективность.

Заключая, лучевая терапия на локальных стадиях больше не метод выбора в большинстве центров Европы и США. В большинстве случаев применяется комбинация короткой полихимиотерапии и лучевой терапии только на вовлеченные области.

2-4 курса ABVD + облучение вовлеченных зон в дозе 20-30 Грей считается международным золотым стандартом для лечения ранних стадий лимфомы Ходжкина. Будущие исследования покажут, можно ли ограничиться только полихимиотерапией на локальных стадиях.

Локальная стадия + неблагоприятные прогностические признаки

Общепризнано, что пациенты с локальной стадией и неблагоприятным прогнозом должны получать комбинированную терапию. Три темы постоянно обсуждаются в этой группе: что делать, если имеется только один фактор риска, оптимальный режим химиотерапии, оптимальный режим лучевой терапии.

В отличие от благоприятной группы больных с локальными стадиями, менее токсичные и менее интенсивные режимы химиотерапии, например, EBVP (эпирубицин, блеомицин, винбластин, преднизолон), в этой группе оказались существенно менее эффективны, чем ABVD. Поэтому ABVD стал стандартом лечения больных с локальными стадиями и неблагоприятными прогностическими факторами.

Тем не менее, на такой терапии 5% прогрессирует во время лечения и 15% больных имеют ранний рецидив, причем многие из них оказываются резистентны к терапии спасения.

Эти факты послужили основой к разработке более интенсивных режимов, таких как BEACOPP и Stanford V, которые испытываются в текущих исследованиях в комбинации с лучевой терапией на вовлеченные области (20-30 Грей).

Сравнение разных режимов лучевой терапии (на вовлеченные области и с широкими полями) показало, что облучения вовлеченных областей вполне достаточно, если оно сочетается с полихимиотерапией. Одна из ключевых проблем лечения пациентов с локальными стадиями и неблагоприятным риском – снижение непосредственной и отдаленной токсичности.

Лучевая терапия вовлеченных областей столь же эффективна, но гораздо менее токсична по сравнению с облучением широкими полями. Нужна ли вообще лучевая терапия в этой группе больных? В настоящее время этот вопрос исследуется Национальным институтом Рака в Канаде.

Пациентов с локальными стадиями и неблагоприятным прогнозом рандомизируют на две ветки: одна получает 2 курса ABVD и облучение широкими полями, вторая 4-6 курсов ABVD без лучевой терапии.

Рекомендации по лечению

Результаты лечения больных с I-II стадиями ЛХ и неблагоприятными прогностическими признаками в последние 30 лет значительно улучшились, в основном благодаря использованию химиотерапии.

4 курса ABVD + 20-30 Грей на вовлеченные области – новый стандарт лечения больных ЛХ с I-II стадией и неблагоприятными прогностическими признаками.

Достаточно ли 4-6 циклов химиотерапии без лучевой терапии – вопрос для будущих исследований.

Генерализованная лимфома Ходжкина

MOPP-ABVD

Несколько десятилетий назад генерализованная лимфома Ходжкина была некурабельна. De Vita и соавт. из национального института рака США удалось вылечить 50% больных с генерализованной лимфомой Ходжкина с помощью комбинации MOPP (мустарген, винкристин, прокарбазин, преднизолон).

Тот же самый режим с заменой мустаргена на циклофосфан или хлорбутин дает сходную эффективность, но меньшую токсичность. Британская национальная группа по исследованию лимфом в рандомизированном испытании сравнила MOPP со сходным режимом, в котором мустарген был заменен на ломустин, а остальные препараты в тех же дозах.

Достоверных различий в эффективности не было.

Попытки повысить эффективность и снизить токсичность различными модификациями курса MOPP не дали особенного результата: ремиссий не стало больше, наблюдалось несколько меньше непосредственных осложнений со стороны ЖКТ, а также меньше неврологических осложнений.

Несмотря на революционное значение MOPP и MOPP-подобных режимов, у 15-30% больных полных ремиссий достичь не удается, а излечивается около 50% больных. В связи с неудовлетворительными результатами лечения был разработан курс ABVD.

В пробных исследованиях по сравнению MOPP, ABVD и альтернирующей терапии MOPP/ABVD без лучевой терапии показана сходная терапевтическая эффективность ABVD и MOPP/ABVD (не было различий в безрецидивной и общей выживаемости). Недавно были опубликованы результаты этих исследований с 15-летним сроком наблюдения.

Безрецидивная и общая выживаемость для курсов ABVD и MOPP/ABVD составила 45-50% и 65% соответственно. В другом крупном многоцентровом исследовании оценивали эффективность нескольких гибридных режимов.

Было показано, что альтернирующие режимы MOPP/ABV и MOPP/ABVD были сопоставимы по эффективности, тогда как последовательная терапия MOPP-ABVD была хуже. Основное преимущество ABVD в том, что этот режим дает меньше отдаленных осложнений.

Например, MOPP вызывает бесплодие у большинства мужчин и у большинства женщин старше 30 лет. Более того, у больных, получавших MOPP и лучевую терапию, риск развития вторичных острых лейкозов составляет 3%. ABVD вызывает гораздо меньше непосредственных и отдаленных токсических эффектов.

Различия особенно выражены по бесплодию, вторичным лейкозам и миелодисплазиям. Тем не менее, кардиальные и легочные осложнения после 6-8 курсов ABVD наблюдаются нередко, особенно если ABVD сочетается с лучевой терапией. В настоящее время ABVD является общепринятым стандартным режимом, по сравнению с которым оценивают все новые варианты лечения.

Интенсификация химиотерапевтических режимов при генерализованной лимфоме Ходжкина

В начале 90-х годов был предпринят целый ряд исследований по интенсификации химиотерапии генерализованной лимфомы Ходжкина. В большинство протоколов был добавлен новый химиопрепарат этопозид. Второе важное изменение – использование более высоких доз химиопрепаратов (по сравнению с ABVD).

Stanford V был одним из первых режимов такого рода. Stanford V прошел масштабные клинические испытания. Этот режим включает 7 препаратов (мустарген, доксорубицин, винбластин, винкристин, блеомицин, этопозид, преднизолон и GM-CSF). Курс продолжается 12 недель, препараты вводятся еженедельно.

По завершению химиотерапии проводится консолидирующая лучевая терапия на области больших очагов болезни. Во вторую фазу одноцентрового испытания Stanford V было включено 142 больных. 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 89%, а 5-летняя общая выживаемость 96%. Токсических осложнений, как непосредственных, так и отдаленных, было немного.

Репродуктивная функция была сохранна у большинства мужчин и женщин.

Манчестерская группа разработала 11-недельный протокол VAPEC-B, включающий винкристин, доксорубицин, преднизолон, этопозид, циклофосфан и блеомицин, и сравнила его с режимом ChlVPP/EVA (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин, преднизолон, этопозид, винкристин и доксорубицин).

По завершению химиотерапии проводилась лучевая терапия на остаточные очаги болезни и на области больших поражений. Всего было включено 282 больных. При среднем сроке наблюдения 4.9 лет безрецидивная безсобытийная и общая выживаемость в ветке ChlVPP/EVA были значительно лучше.

В 1992 году GHSG провела несколько испытаний II и III фазы у больных с генерализованной лимфомой Ходжкина. Основной вопрос, исследованный в этих работах: улучшает ли интенсификация терапии результаты лечения генерализованной лимфомы Ходжкина. Под интенсификацией подразумевалось повышение доз, увеличение числа препаратов и уменьшение промежутков между введениями.

Протокол BEACOPP был разработан на основе COPP/ABVD с исключением винбластина и дакарбазина, но с добавлением этопозида. В базовом BEACOPP дозы препаратов такие же, как в COPP/ABVD, но циклы повторяются каждые 22 дня, а не каждые 29 дней. В усиленном BEACOPP препараты даются в более высоких дозах.

После ряда пробных исследований GHSG разработала клиническое испытание HD9, в котором сравнили COPP/ABVD, базовый BEACOPP и усиленный BEACOPP у больных генерализованной лимфомой Ходжкина. Примерно 2/3 больных получали консолидирующую лучевую терапию. 5-летняя безрецидивная выживаемость у больных, получавших усиленный BEACOPP, была 87%, базовый BEACOPP 76% и COPP/ABVD 69%.