Гангрена при сахарном диабете: лечение, признаки диабетической гангрены

Гангрена при сахарном диабете является одним из поздних и самых грозных его осложнений. Она приводит к потере пальцев стоп, а порой и большей части нижней конечности. По данным статистики, от 40 до 80% всех ампутаций в мире выполняется по причине осложнений сахарного диабета.

Причины

Причиной гангрены ног является запущенный синдром диабетической стопы. Синдром диабетической стопы – это комплексное поражение сосудов, нервов, костей, суставов и кожи стоп у больных сахарным диабетом как 1, так и 2 типа, приводящее к формированию язвенных дефектов, гнойным процессам, деформации суставов. Он включает в себя:

Диабетическую ангиопатию – поражение сосудов ног. Стенки сосудов утолщаются, в крупных сосудах откладываются бляшки (атеросклероз), кальций, стенка сосуда становится плотной, неподатливой, кровь сгущается. Это приводит к нарушению кровообращения.
Диабетическую нейропатию – поражение нервов. Токсические продукты обмена глюкозы накапливаются в защитных оболочках нервов, вызывая их повреждение.
Диабетическую остеоартропатию – поражение костей и суставов. Развивается остеопороз, разрушаются костные структуры. Стопа меняет форму, деформируется, возможны переломы.

Формы синдрома диабетической стопы

Выделяют 3 формы синдрома диабетической стопы:

Нейропатическая форма. Преобладает поражение нервов. В результате снижается чувствительность, кожа становится сухой, атрофируются мышцы. Стопа повреждается быстрее, появляются трофические язвы, а из-за сниженной болевой чувствительности больной этого не замечает.
Ишемическая форма. Преобладает поражение сосудов. Появляются боли в икроножных мышцах при ходьбе. Кожа ног становится бледной, холодной, выпадают волосы. Возможно развитие гангрены.
Смешанная форма.

Признаки и симптомы гангрены

Выделяют два вида гангрены, различающихся механизмом развития и симптомами.

Сухая гангрена

При медленно развивающемся нарушении кровотока ткани стопы погибают, теряют влагу, высыхают, сморщиваются. Кровь из сосудов попадает в окружающие ткани, разрушается до железа, обусловливая темную окраску омертвевших участков. На границе со здоровыми тканями появляется воспаление. Сухая гангрена начинается с сильных болей ниже участка закупорки артерии. Палец становится бледным, холодным, в дальнейшем – синюшным, затем чернеет или багровеет. Если не оказывается медицинская помощь, процесс распространяется выше до уровня достаточного кровотока. Иногда на границе со здоровыми тканями может произойти спонтанная ампутация – отторжение поврежденных тканей. Сухая гангрена чаще бывает у худых людей.

Влажная гангрена

Возникает при резком нарушении кровотока, чаще бывает на фоне отеков, лимфостаза, у людей с ожирением.

Влажная гангрена

Характеризуется инфицированием, приводящим к тяжёлой интоксикации организма.

Начинается с побледнения кожи. Затем на ней появляются красные пятна и пузыри, заполненные прозрачным содержимым. Нога быстро отекает, болит, затем теряет чувствительность.

Присоединяется инфекция, запускается процесс гниения. Это сопровождается интоксикацией организма: резко повышается температура тела, появляются озноб, сердцебиение, потливость, вялость, заторможенность.

Состояние представляет угрозу для жизни больного.

Лечение гангрены нижних конечностей при сахарном диабете

При развившейся гангрене нижних конечностей единственное лечение, способное спасти жизнь – ампутация пораженного участка. При влажной гангрене ампутация проводится в срочном порядке, так как инфицирование может привести к сепсису и гибели больного.

При сухой гангрене проводится предоперационная подготовка, направленная на улучшение кровотока выше уровня поражения, нормализацию уровня сахара в крови, функций жизненно важных органов, борьбу с инфекцией, адекватное обезболивание больного.

Объем ампутации зависит от вида гангрены и состояния сосудов и окружающих тканей. Чаще проводится ампутация пальцев, одного или нескольких, реже – стопы, крайне редко – «высокие» ампутации на уровне бедра или голени.

Для предотвращения гангрены, а также ее рецидива огромное значение имеют реконструктивные и нереконструктивные операции на сосудах, восстанавливающие кровоток в поврежденных отделах артерий. Выполняют протезирование артерий, шунтирование, ангиопластику, стентирование.

Ни в коем случае не следует пробовать лечить гангрену ноги при сахарном диабете народными средствами, надеясь обойтись без ампутации, делать компрессы, втирать мази, греть и т. п. Это опасно для жизни, вы можете потерять время, патологический процесс будет прогрессировать и приведет к большему объему операции.

Прогноз при гангрене нижних конечностей

Прогноз при гангрене нижних конечностей у больных сахарным диабетом зависит от типа гангрены, длительности заболевания, возраста больного, состояния остальных органов и систем организма, компенсации углеводного обмена.

При сухой гангрене прогноз для жизни благоприятный при своевременном лечении.

При влажной гангрене прогноз сомнительный, ухудшается у пожилых больных сахарным диабетом, промедлении в обращении за медицинской помощью. Прогноз при влажной гангрене без лечения – неблагоприятный, больной погибает от проявлений инфекционно-токсического шока.

Профилактика гангрены

Профилактика гангрены при сахарном диабете заключается в нормализации показателей углеводного обмена, холестерина, нормализации артериального давления, исключении вредных привычек, регулярном уходе за стопами, своевременном лечении ранних проявлений синдрома диабетической стопы, разгрузке стопы при необходимости.

Поддержание нормальных показателей углеводного обмена – основа профилактики всех осложнений сахарного диабета.

Часто у больных сахарным диабетом нарушен и липидный обмен, повышен уровень холестерина, его фракций и триглицеридов. Нормализация этих показателей замедляет развитие атеросклероза и улучшает состояние сосудистой стенки.

Вредные привычки утяжеляют течение диабета. Гиподинамия способствует развитию ожирения, повышению уровня глюкозы в крови, атрофии мышц. Во время курения происходит спазм сосудов, что еще больше усиливает недостаточность кровообращения в пораженных тканях. Злоупотребление алкоголем вызывает тяжелые гипогликемические состояния, ухудшает состояние поджелудочной железы и печени.

Регулярный уход за стопами и физические упражнения – то, что должен делать каждый диабетик регулярно.

Регулярно проводите осмотр стоп. В случае появления натоптышей, мозолей, трещин, язв, изменения состояния ногтей (потемнение, врастание, поражение грибком) обязательно обратитесь к врачу.
Ежедневно мойте ноги теплой водой с мылом, можно делать ванночки, но ни в коем случае не распаривайте стопы. Натоптыши и огрубевшие участки аккуратно потрите пемзой. После мытья нанесите на стопы увлажняющий крем, избегая участков между пальцами.
Аккуратно обрезайте ногти, стараясь не поранить кожу пальца.
Не срезайте мозоли и натоптыши острыми бритвами, ножницами, не прикладывайте мозольные пластыри.
Носите удобную обувь с широким носом. Обувь должна соответствовать размеру, без посторонних вкладышей. При возникновении трудностей с подбором обуви из-за деформации пальцев обратитесь к врачу-подотерапевту с просьбой подобрать специальную ортопедическую обувь.
Выполняйте упражнения для стоп. Они укрепят мышцы и улучшат кровообращение в пораженных отделах.

Своевременное начало лечения диабетических полинейропатии и ангиопатии позволяет существенно снизить вероятность развития гангрены. Используют препараты тиоктовой кислоты, витамины группы В, сосудистые препараты, антиоксиданты, препараты, снижающие уровень холестерина в крови и разжижающие кровь.

Диагностика и лечение диабетической стопы (Сергиев Посад)

ВНИМАНИЕ: Вы можете самостоятельно КРУГЛОСУТОЧНО записаться к врачу в Мобильном приложении «Клиника ПАРАЦЕЛЬС»

Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).

Синдром диабетической стопы (СДС) — сборная группа осложнений на фоне поражения кровеносных сосудов и нервных окончаний при хронической гипергликемии. Составляет более 65% от всех случаев ампутации нижних конечностей нетравматического характера.

Как развивается диабетическая стопа

Сахарный диабет приводит к разрушению периферических нервных волокон и уменьшению чувствительности конечностей. Пациент может вовремя не заметить травмы, ожога, обморожения. Повреждения долго не заживают и становятся очагами развития бактериальных инфекций: стафилококков, стрептококков, анаэробных микробов.

Патогенез СДС заключается в повреждении кровеносных сосудов и уменьшении притока крови к конечностям. Недостаточная циркуляция крови затрудняет заживление ран и борьбу с инфекциями. Это приводит к тому, что травмы, мозоли, трещины и грибковые заболевания могут стать причиной язв и гангрены стопы. При угрозе жизни возможна ампутация.

Болезнь возникает у 8-10% пациентов с сахарным диабетом. При расстройстве 1-го типа — проявляется через 7-9 лет после начала болезни. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа встречается с начала заболевания.

Формы диабетической стопы

Синдром имеет различный патогенез и причины развития. Согласно классификации, предложенной Консенсусом по диабетической стопе в 2011 г., выделяют 3 формы патологии:

нейропатическая — 60-75% случаев;
ишемическая — 5-10%;
нейроишемическая — 20-30%.

Диабетическая стопа нейропатической формы вызвана расстройством нервного аппарата конечности. Признаки заболевания: деформация костей ноги, переломы, падение чувствительности, трещины, мозоли и язвы с отечными краями. Развивается на участках, подверженных наибольшей нагрузке. При проблемах в области неврологии потребуется консультация профильного специалиста — врача-невролога.

Причиной ишемической формы является поражение сосудов. При патологии повышена утомляемость, появляется хромота, отеки и боли при ходьбе. На боковых поверхностях стопы, пятках, лодыжке возникают мозоли, а затем гнойные язвы, покрытые темным струпом.

При смешанной форме присутствуют и нервные, и сосудистые нарушения. Патология характерна для пациентов, болеющих от 10 лет.

Причины диабетической стопы, кто в группе риска

Повреждение тканей конечностей вызвано нарушением метаболизма при сахарном диабете. Факторы, повышающие риск развития синдрома:

хронический высокий уровень сахара в крови;
алкоголизм, курение;
заболевания почек;
деформации стопы;
лишний вес;
неудобная обувь;
гиперкератоз;
закупорка и сужение магистральных артерий;
снижение чувствительности нижних конечностей;
язвы и ампутации в анамнезе.

В группу риска попадает 40-50% диабетиков, среди женщин заболевание встречается чаще.

Симптомы диабетической стопы

Признаки патологии у пациентов могут различаться. Симптомы с которыми нужно обратиться к врачу:

потеря чувствительности стопы;
онемение или покалывание;
волдыри, язвы, мозоли;
отечность;
выпадение волос на нижних конечностях;
быстрая утомляемость;
хромота;
сухость кожи;
изменение цвета кожи, покраснение;
озноб;
плохо контролируемый уровень сахара в крови.

При появлении тревожных симптомов нужно записаться на приём к терапевту. Доктор проведёт предварительное обследование и направит к узким специалистам. Лечением причин диабетической стопы занимается врач-эндокринолог. Вовремя начатое лечение избавит пациента от осложнений.

Как выглядит диабетическая стопа, признаки

Всем пациентам с диагнозом сахарный диабет необходим ежедневный осмотр стоп для выявления заболевания на раннем этапе. Согласно классификации Вагнера, при синдроме диабетической стопы различают 6 стадий:

Изменение структуры костной ткани.
Появление язв на коже.
Разрушения мягких тканей.
Воспаление костной ткани.
Гангрена пальцев.
Гангрена стопы и голени.

Пациенты с СДС жалуются на продолжительно незаживающие раны нижних конечностей. Как видно на фото больных, возникают язвы на коже, которые распространяются вглубь и по периметру стопы. Добавляется бактериальная и грибковая инфекция. Раны захватывают сухожилия и суставы. На последних стадиях происходит вовлечение костей и суставов и омертвение тканей.

Обследование в медицинском центре «Парацельс»

Пациенты с сахарным диабетом и признаками СДС могут пройти обследование у эндокринолога в Сергиевом Посаде в клинике «Парацельс».

Центр оснащен УЗИ оборудованием экспертного класса. Собственная лаборатория быстро – в день сдачи анализов выдаёт точные результаты.

Приём ведут высококвалифицированные эндокринологи со стажем работы по специальности от 11 лет. В отделении эндокринологии приём ведёт доктор медицинских наук со стажем работы по специальности 37 лет.

Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться не только у эндокринолога, но также у сосудистого хирурга, травматолога-ортопеда. Важно проводить самообследование для диагностики, целью которого является раннее обнаружение признаков диабетической стопы: изменение цвета кожи, появление сухости, отечности и боли, искривления пальцев, грибковых поражений.

В клинике «Парацельс» проводится комплексная диагностика, по результатам которой врач подберет лечение. В клинике можно исследовать артерии и вены, выявить повреждения сосудов на ранней стадии и определить состояние кровотока.

Грамотное лечение у наших врачей предотвратит развитие осложнений. Доктор поможет скорректировать образ жизни и диету.

Лечение диабетической стопы

Лечение СДС состоит из основных и дополнительных мероприятий.
К основным относятся:

нормализация уровня глюкозы, липидов, артериального давления;
устранение причин развития заболевания – лечение сосудов и нервных волокон;

Дополнительные методы:

антибактериальная терапия;
разгрузка для облегчения давления на болезненные участки стопы.
обезболивание;

Все препараты должен назначать врач, самостоятельное применение лекарств может быть опасным.

Хирургическое лечение диабетической стопы

В 80% случаев пациентов с синдромом диабетической стопы требуется хирургическое лечение.
Показаниями служат:

озноб, повышенная температура;
наличие быстро прогрессирующей инфекции, некроза стопы или гангрены;
потребность в экстренной хирургической операции.

Хирург выбирает тактику оперативного вмешательства, основываясь на клинической картине и форме инфицированности.

Нормализовать кровоток, сохранить конечность и остановить омертвение ткани помогают операции на сосудах. При ишемической форме диабетической стопы применяется эндоваскулярная дилатация и стентирование периферических артерий, тромбоэмболэктомия, подколенно-стопное шунтирование, артериализация вен стопы и др.

Лечение язв на стопах может проводиться хирургическим путем с удалением некротических участков, что препятствует дальнейшему размножению бактерий и заражению.

Физиотерапия диабетической стопы

Часто на стадии реабилитации применяют физиотерапию.
Современные методы:

магнитотерапия — стимулирует иммунную систему, обеспечивает ткани питанием, анестезирует и укрепляет сосуды;
фонофорез — активизирует восстановление тканей, снимает воспаление, устраняет боль;
амплипульстерапия — улучшает кровообращение, питание и регенерацию тканей;
фототерапия — способствует заживлению ран и язв;
УВЧ — усиливает кровоток, оказывает болеутоляющее, противовоспалительное и трофическое воздействие.

Лечение синдрома диабетической стопы предполагает соблюдение диеты, уход за кожей стоп и лечебную гимнастику.

Народные средства диабетической стопы

В домашних условиях СДС можно лечить только на ранних стадиях, обрабатывая раны и язвы без инфицирования. При лечении СДС народными методами важно помнить, что эти средства не заменят посещения доктора, курса препаратов и при необходимости операции.

Методы нетрадиционной медицины возможны лишь как дополнение к основной терапии и после согласования с лечащим врачом. Применение нетрадиционных методов без посещения врача на тяжелых стадиях недопустимо – угрожает жизни и здоровью пациента.

Альтернативные методы лечения диабетической стопы

Альтернативные тактики лечения — пиявки, гомеопатия, БАДы, или не имеют официальных научных доказательств, или недостаточно эффективны. Не стоит экспериментировать, поскольку это может иметь негативные последствия: ампутацию конечности или смерть.

Как избежать операции при диабетической стопе

Своевременная диагностика и профилактика осложнений сахарного диабета позволили снизить количество ампутаций почти на 50% за последние 10 лет. Пациенту необходима регулярная диспансеризация, контроль уровня сахара и лечение, которое назначит врач-эндокринолог.

Питание при диабетической стопе

Диета является важным составляющим лечения СДС. Принципы питания при сахарном диабете:

исключить быстрые углеводы, продукты с высоким гликемическим индексом;
не употреблять жирное и полуфабрикаты;
делить пищу на маленькие части, есть не менее 5 раз в день;
вести подсчет хлебных единиц;
употреблять больше овощей.

Подбирать диету индивидуально, с учетом приема лекарств, следует под руководством врача.

Обувь для диабетической стопы

Ношение ортопедической обуви уменьшит риск травм, появления мозолей и деформации стопы. Специальная подошва обладает амортизирующими и противоскользящими свойствами, снижает вероятность падений. Туфли для больных диабетом содержат минимум швов, оснащены удобными застежками. Все материалы эластичны и защитят от появления мозолей. При выборе учитывают:

возможность установки ортопедической стельки;
наличие регулировки застежки;
легкость одевания;
каблук небольшой, со скошенным передним краем, либо сплошная невысокая платформа;
жесткая, широкая, устойчивая подошва;
эластичный и воздухопроницаемый верх.

Обувь подбирает врач травматолог-ортопед. При покупке важна примерка, поэтому лучше не заказывать туфли в интернет-магазинах.

Уход за ногами – как лечить раны при синдроме диабетической стопы

При сахарном диабете важно соблюдать основные правила: каждый день мыть ноги теплой водой, досуха промокать мягким полотенцем, наносить увлажняющий крем и всегда ходить в удобной обуви и носках.

Недопустим обрезной маникюр, только аккуратное подпиливание.

Больному требуется ежедневный осмотр стопы, если из-за плохого зрения или избыточного веса это сделать затруднительно, то стоит попросить об этом членов семьи или медицинского работника.

При появлении раны потребуется:

обеззараживание перекисью водорода или хлоргексидином;
следующий день провести в покое;
обратиться к врачу, если за 3 дня повреждение не затянулось.

Для обработки не следует применять йод, зеленку, спирт: эти средства сушат кожу и препятствуют заживлению.

Лечебная гимнастика при диабетической стопе

Физическая активность при сахарном диабете улучшает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы, помогает поддерживать нормальную массу тела и снижает уровень гликемии.
Специальная гимнастика для ног восстановит прилив крови к стопам, укрепит мышцы и суставы.
Рекомендации перед упражнениями:

перед тренировкой проконсультироваться с врачом;
непосредственно перед тренировкой не делать инъекции инсулина;
за 10-15 минут до занятия повысить уровень сахара в крови, съев фрукт (например, яблоко);
показатель не должен превышать 15 ммоль/л;
артериальное давление — не более 140/90, пульс перед тренировкой — до 80 ударов, во время — до 140.

Пример одного из упражнений:

Лечь на коврик и поднять ноги вертикально вверх. Согнуть в коленях и выполнять движения по кругу влево и вправо по 15 раз.
Не вставая с коврика, поднять ноги и попробовать сомкнуть стопы. Поставить ноги на пол. Повторить 15 раз.
Лечь на пол, поднять ноги и максимально выпрямить их. Продержитесь так 1-3 минуты. Затем сесть на кровать так, чтобы ноги свисали.

Лечебную гимнастику следует выполнять 3-4 раза в неделю.

Образ жизни при диабетической стопе

Людям из группы риска следует отказаться от курения и алкоголя, соблюдать диету, вести активный образ жизни, вовремя лечить сопутствующие заболевания. Пациенты должны регулярно проходить медицинские осмотры и придерживаться рекомендаций эндокринолога.

Осложнения диабетической стопы

На фоне слабой чувствительности боль от травм не ощущается. Даже язва под сухим струпом на подошвенной поверхности стопы может остаться незамеченной длительное время. Дном язвы могут быть кости и сухожилия.

Раневые дефекты при диабетической стопе плохо поддаются консервативной терапии, требуют длительного местного и системного лечения.

При развитии язвы стопы ампутация требуется 10-24% пациентов, что сопровождается инвалидизацией и увеличением смертности от развивающихся осложнений.

Проблема диабетической стопы диктует необходимость совершенствования уровня диагностики, лечения и диспансеризации больных с сахарным диабетом.

Прогноз при диабетической стопе

Профилактика синдрома диабетической стопы предусматривает обязательный контроль уровня глюкозы в крови в домашних условиях, регулярное наблюдение у диабетолога, соблюдение требуемой диеты и схемы приема лекарств.

Необходимо отказаться от ношения тесной обуви в пользу специальных ортопедических стелек и обуви, осуществлять тщательный гигиенический уход за стопами, выполнять специальные упражнения для стоп, избегать травмирования нижних конечностей.

Лечение у врача-эндокринолога в клинике «Парацельс», Сергиев Посад

В медицинском центре “Парацельс” ведут прием врачи-эндокринологи с опытом работы, не менее 11 лет.
Можно обследоваться и лечится у доктора медицинских наук со стажем работы в эндокринологии 37 лет.
Мы приглашаем для диагностики и лечения в наш медицинский центр, при появлении тревожных симптомов синдрома диабетической стопы.

Диагностика диабетической стопы

Процесс постановки диагноза начинается с беседы с врачом, сбора жалоб, данных анамнеза. Затем осмотр изменений. На этапе первичной консультации доктор определит необходимость консультации у других специалистов – травматолога-ортопеда, сосудистого хирурга, невролога, хирурга.

В медицинском центре «Парацельс» применяется комплексный подход к лечению сложных заболеваний. Пациент сможет в нашем центре получить консультацию всех нужных специалистов.

Диагностику проводят лабораторными и инструментальными методами. В план лабораторной диагностики входит:

клинический анализ крови;
биохимический анализ крови;
анализ количества гормонов;

Инструментальную диагностику в клинике «Парацельс» проводят на оборудовании экспертного класса. Для оценки состояния сосудов и нервных волокон сделают ультразвуковое исследование.

Лечение диабетической стопы

Лечение проводят по принципам доказательной медицины — лечить нужно только тогда, когда есть доказательства выгоды (пользы) для пациента, наоборот — лечить нельзя, если есть доказательства бесполезности или вреда для здоровья заболевшего.
После проведенных исследований доктор назначит лечение в соответствии с утверждёнными клиническими рекомендациями.
Врачи в клинике «Парацельс» в Сергиев Посаде, обязательно учитывают особенности каждого своего пациента.

С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”

Диабетическая стопа | Что такое синдром диабетической стопы, лечение, симптомы

Содержание:

Синдро́м диабети́ческой стопы́ — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях приводящей к ампутации конечности.

Длительная некорригируемая гипергликемия при сахарном диабете вызывает специфические изменения сосудов (диабетическую макроангиопатию и микроангиопатию), а также периферических нервов (диабетическую нейропатию).

Ангиопатии приводят к снижению эластичности и проходимости кровеносных сосудов, повышению вязкости крови, что сопровождается нарушением иннервации и нормальной трофики тканей, потерей чувствительности нервных окончаний.

Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены синдромом диабетической стопы около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска.

В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. У большинства больных сахарным диабетом 1 типа синдром диабетической стопы развивается через 7-10 лет от начала болезни.

Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза.

Несмотря на то, что потенциальная опасность развития диабетической стопы существует у всех пациентов с сахарным диабетом, к группе повышенного риска относятся лица с периферической полинейропатией, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, ИБС, артериальной гипертензией, злоупотребляющие алкоголем и курением.

ишемическую ( 10-15 %)
нейропатическую (60-75%)
смешанную–нейроишемическую (20-30%) форму диабетической стопы.

При ишемической форме диабетической стопы преобладающим является нарушение кровоснабжения конечности за счет поражения крупных и мелких сосудов. Ишемический синдром протекает с выраженным стойким отеком, перемежающейся хромотой , болями в ногах, быстрой утомляемостью ног, пигментацией кожи и т.

д В дебюте ишемическая форма синдрома диабетической стопы проявляется болью в ногах при ходьбе, быстрой утомляемостью ног, перемежающейся хромотой, вслед за которыми развивается стойкий отек стопы. Стопа бледная и холодная на ощупь, пульсация на артериях стопы ослаблена или отсутствует.

На фоне бледной кожи нередко видны участки гиперпигментации. Типично наличие мозолей, длительно не заживающих трещин на пальцах, пятках, боковой поверхности I и V плюснефаланговых суставов, лодыжке. В дальнейшем на их месте развиваются болезненные язвы, дно которых покрыто струпом черно-коричневого цвета.

Обильная экссудация нетипична (сухой некроз кожи).

4 стадии течения ишемической формы диабетической стопы

В течении ишемической формы диабетической стопы различают 4 стадии:

1 стадия — пациент с первой стадией может безболезненно пройти пешком около 1 км;
2 стадия — пациент может безболезненно пройти пешком около около 200м;
3 стадия — пациент может пройти пешком около менее 200м, в некоторых случаях боль возникает в покое;
4 стадия — характеризуется критической ишемией и некрозом пальцев стоп, приводящим к гангрене стопы или голени.

Нейропатическая форма диабетической стопы

Нейропатическая диабетическая стопа развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей. Признаками нейропатической стопы служат сухость кожи, гиперкератозы, снижение различных видов чувствительности (тепловой, болевой, тактильной и т. д.), деформации костей стопы, плоскостопие, спонтанные переломы.

Нейропатическая форма диабетической стопы может протекать по типу нейропатической язвы, остеоартропатии и нейропатического отека. Нейропатическое поражение развивается на участках стопы, подверженных наибольшему давлению – между фалангами пальцев, на большом пальце и др.

Здесь образуются мозоли, плотные участки гиперкератоза, под которыми формируется язва. Остеоартропатия или сустав Шарко, как форма диабетической стопы, характеризуется деструкцией костно-суставного аппарата и проявляется остеопорозом, спонтанными переломами, опуханием и деформацией суставов (чаще коленного).

При нейропатическом отеке происходит скопление интерстициальной жидкости в подкожных тканях, что еще более усугубляет патологические изменения стоп.

Для различных видов нейропатической формы диабетической стопы типично сохранение пульсации на артериях, снижение рефлексов и чувствительности, специфические деформации стопы (крючкообразные, молоткообразные пальцы, выступающие головки костей).

Смешанная-нейроишемическая форма диабетической стопы

При смешанной форме диабетической стопы в равной степени выражены ишемический и нейропатический факторы.

В зависимости от тяжести проявлений в течении синдрома диабетической стопы выделяют стадии:

0 – высокий риск развития диабетической стопы: имеется деформация стопы, мозоли, гиперкератоз, однако язвенные дефекты отсутствуют
1 – стадия поверхностной язвы, ограниченной пределами кожи
2 – стадия глубокой язвы с вовлечением кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, сухожилий, однако без поражения костей
3 – стадия глубокой язвы с поражением костей
4 – стадия ограниченной гангрены
5 – стадия обширной гангрены.

Диагностика диабетической стопы

Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться у эндокринолога-диабетолога, сосудистого хирурга, ортопеда.

Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.

Диагноз «Синдром диабетической стопы» устанавливается при первом хирургическом осмотре. Обязательно проводится дифференциальная диагностика между нейропатической и ишемической стопой.

Диагностика диабетической стопы предполагает сбор анамнеза с уточнением длительности течения сахарного диабета, осмотр стоп с определением лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку тактильной, вибрационной и температурной чувствительности. Особое внимание при синдроме диабетической стопы уделяется данным лабораторной диагностики – показателям уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов; наличию в моче сахара и кетоновых тел.

При ишемической форме диабетической стопы проводится комплексное обследование больных, включающее выполнение:

УЗДГ сосудов нижних конечностей, метод, позволяющий выявить утолщение и кальциноз периферических артерий, изменение скорости кровотока;
рентгеноконтрастной ангиографии и периферической КТ-артериографии – это методы точной топической диагностики сужения сосудов, позволяющие выбрать правильную тактику лечения у каждого конкретного больного
рентгенография стопы в 2-х проекциях выполняется при подозрении на остеоартропатию,
выполнение бактериологического посева для уточнения характера микрофлоры и подбора соответствующей антибактериальной терапии у больных с язвенными дефектами на стопе.

Гангрена конечности

Это – омертвение ее тканей, вызванное внутренними (облитерирующий атеросклероз, сахарный диабет) или внешними (отморожение) причинами.

В зависимости от степени отграничения от живых тканей гангрена бывает сухой и влажной.

При сухой гангрене

четко определяется граница между омертвевшей черной кожей и живой кожей обычного цвета (линия демаркации). Сухая гангрена более благоприятна, чем влажная.

Это связано с тем, что омертвевшие ткани хорошо отграничены от живых и в кровоток практически не поступают продукты распада, дающие интоксикацию.

Сухая гангрена обычно развивается на фоне длительной ишемии, когда успевают образоваться коллатеральные мелкие сосуды, питающие поврежденные ткани, и при усугублении ишемии организм «успевает» отграничить некротический процесс.

При влажной гангрене

некротический процесс не отграничен от здоровых тканей. Это более тяжелая форма гангрены, сопровождающаяся интоксикацией, повышением температуры тела, быстрым прогрессированием.

Симптомы гангрены

Обычно гангрене предшествует длительная боль в дистальных (наиболее отдаленных) отделах конечности – пальцах, пятке. Это наблюдается при постепенной закупорке сосудов, например, при облитерирующем атеросклерозе. При остром артериальном тромбозе боль возникает внезапно, и если не проводить лечение, в течение нескольких часов (дней) начинает формироваться гангрена.

Гангрена начинается с появления на коже пальцев стопы или пятки синюшного пятна, которое постепенно увеличивается в размерах, становится из синюшного темным, затем чернеет.

Если гангрена сухая, то она проявляется участком кожи (либо пальца, иногда части стопы с пальцами) черного цвета с четким отграничением от неповрежденных тканей. Общее состояние пациента обычно не страдает, температура, самочувствие нормальное.

Степень выраженности болевого синдрома различна. Влажная гангрена проявляет себя почернением кожи пальца или нескольких пальцев и части стопы без отграничения, т.е. рядом с черными участками кожи есть багрово-синюшные, выше бывает покраснение, отек.

Четкой границы между участками разного цвета нет. Общее состояние может быть тяжелым (не всегда), обычно повышается температура тела. Влажная гангрена имеет тенденцию к распространению на выше лежащие отделы конечности.

Лечение гангрены

основной метод лечения – ампутация. Те ткани, которые омертвели, вернуть к жизни нельзя, поэтому они подлежат удалению. Вопрос обычно стоит об уровне ампутации. Подход здесь неоднозначный.

Казалось бы – если гангреной поражен один палец, почему бы не ограничиться его ампутацией? Но если поражены все артерии голени, подколенная артерия, то после ампутации пальца рана не заживет, швы «развалятся», некротический процесс будет прогрессировать дальше, что потребует более высокой ампутации уже на уровне стопы.

Далее рана опять не заживает – ампутация на уровне голени, далее – на уровне бедра, где рана заживает практически всегда, т.к. на бедре кровообращение обычно хорошее, что связано с поступлением крови из глубокой бедренной артерии и из внутренней подвздошной артерии.

Каждая операция – стресс для организма, увеличивает опасность для жизни. Поэтому ампутацию нужно сделать один раз и на том уровне, на котором обеспечено хорошее заживление раны.

«Малыми» ампутациями (пальцев, части стопы) удается ограничиться при диабетических гангренах, т.к. общее кровообращение в конечности обычно сохранено (если диабет не сочетается с атеросклерозом артерий).

При облитерирующем атеросклерозе ампутации обычно приходится делать «высокими», на уровне бедра.

В некоторых случаях возможно выполнить реконструктивную операцию на сосудах (шунтирование, стентирование) – тогда кровообращение в конечности улучшается, что делает возможным «низкую» (на уровне пальца, стопы) ампутацию.

Пациентам, также, проводится терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в конечности (ангиопротекторы, антиагреганты), антибактериальная терапия, обезболивание.