По ходу развития процесса, называемого стеноз, происходит патология в позвоночном канале, латеральном кармане, межпозвоночном отверстии. Суть её в том, что объём перечисленных пустот уменьшается из-за проникновения в них хрящевых, костных, мягкотканных структур. Поскольку в позвоночном канале расположен спинной мозг, ущемление другими структурами приводит к нарушению его работы. Одним из последствий стеноза позвоночного канала является нейрогенная, или каудогенная перемежающаяся хромота.
Перечень причин, по которым развивается перемежающаяся хромота
Поскольку перемежающийся вид хромоты является следствием стеноза позвоночника, рассматриваются причины появления именно этого заболевания. В число самых распространённых входят следующие:
- Врождённая патология позвоночного канала. Особо активно может проявиться в детском возрасте из-за быстрого развития костей позвоночника.
- Грыжа межпозвоночного диска, растущая в сторону спинного мозга.
- Травмы хребта.
- Подвывих позвонка, находящегося в поясничной части тела. Чаще всего наблюдается у подростков-спортсменов.
Известные случаи появления нейрогенной хромоты после развития опухолевидного образования в самом спинном мозге. Развитие болезни приводит к появлению характерных признаков, появление которых должно побудить пациента обратиться к врачу.
Какие симптомы сопровождают заболевание нейрогенной хромотой
Пациенту причиняют дискомфорт слабость в ногах во время ходьбы, тяжёлая работа, наклон в больную сторону. Кроме этого, возникают неприятные ощущения: жжение, онемение, напоминающие ползание муравьёв по коже. Бывает, что локализованная в ноге боль отдаёт в поясницу.
Облегчение приносит не только остановка, но и необходимость принять какое-то положение — согнуть ноги в области таза и колен, а туловище подать вперёд. Каудогенная хромота преимущественно поражает пациентов зрелого возраста — мужчин от 40 лет, женщин от 50 лет. Но зависит она не от возраста, а от состояния позвоночного канала, в котором находится спинной мозг.
Есть несколько причин, по которым объём канала может уменьшиться, и начнётся развитие патологии, результатом которой станет нарушение осанки.
Что приводит к патологии и последующему появлению дефектов походки
Патология вызывается следующими нарушениями в позвоночнике:
- Стеноз. Среди его разновидностей встречается врождённый, приобретённый, фиксированный, динамический, моносегментарный и полисегментарный.
- Смещённые позвонки.
- Костные разрастания.
- Уплотнённые связки.
- Грыжи в позвоночнике.
- Варикоз вен хребта.
Есть общие причины, приводящие к этим нарушениям: высокие физические нагрузки, травмы позвоночника, недоразвитость суставных отростков. Результатом их влияния на спинной мозг может стать защемление корешков нервов и появлению нейрогенной хромоты.
Как проходит диагностика
Диагностику синдрома выполняют клинически. Первым этапом является сбор анамнеза. Изучив его, врач направляет пациента на прохождение обследования инструментальными методами. Позвоночник просвечивается рентгеновскими лучами в области поясницы. Снимки делают в двух проекциях и функциональных положениях.
Уровень развития стеноза определяет компьютерная томография. После этого в области поясницы исследуют ликворопроводящие пути спинного мозга и в этом же месте тела проводят магниторезонансную томографию. Кроме этого, могут понадобиться дополнительные исследования в виде ангиографии, венографии, ЭНМГ.
После изучения всех полученных данных определяются методы лечения синдрома.
Какими методами лечат перемежающую хромоту
Сейчас используется два метода для лечения этой болезни: консервативный и оперативный. Для консервативного лечения назначаются нестероидные препараты для устранения воспалительных процессов, для снятия отёка и тонизирования сосудов.
Кроме этого, может понадобиться физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура. Пациенту нужно осознать необходимость полного отказа от тяжёлой работы и приёма препаратов, назначенных врачом. Консервативному методу поддаётся лечение синдромов хромоты в лёгкой и умеренной форме. Но бывают случаи, когда в течение 1…
3 месяцев терапии положительных результатов нет, а данные КТ и МРТ ухудшаются.
Такая ситуация требует оперативного вмешательства. Если больной на него соглашается, его начинают готовить к операции. Она производится под обязательным эндотрахеальным наркозом. Независимо от вида оперативного лечения цель всегда одна — механическим путём освободить сдавленный нерв.
После успешного удаления невральных структур может потребоваться реабилитация позвоночника. Для этого применяется кейдж из металла или пластика. Продолжается консервативное лечение, начатое до операции. Его целью является снятие отёков с корешков нервных окончаний и профилактика инфекций.
Некоторые пациенты решают совмещать лечение научными методами с народной медициной.
Метод из народной медицины
Целебные составы приготавливают самостоятельно из природных компонентов. Чтобы такие снадобья не ухудшили результаты лечения, обязательно нужно согласовать их применение с лечащим врачом.
Считается, что ножные ванны из хвойных отваров оказывают обезболивающее и успокоительное действие, а также улучшают состояние и укрепляют стенки сосудов. Для приготовления препарата хвою помещают в кипяток и настаивают два часа.
Половину раствора охлаждают, а вторую половину поддерживаю в тёплом состоянии. Сначала ноги в течение 3 минут держат в холодном отваре, а потом на 10 минут помещают в тёплый.
К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь
Лечение перемежающейся хромоты в Израиле
Заболевание может быть настолько запущено, что даже 100 м. пациент не может пройти спокойно, болевой синдром присутствует не всегда, пациент жалуется, что у него буквально подгибаются ноги.
В медцентре «Топ Ихилов» перемежающуюся хромоту лечит группа специалистов, состоящая из: ангиохирурга, нейрохирурга, ортопеда, диетолога, эндокринолога и других врачей.
Благодаря отличной многоуровневой диагностике удается определить причину перемежающейся хромоты и устранить ее.
В медцентре работают только высококвалифицированные врачи, которые на протяжении многих лет оперируют пациентов и возвращают им здоровье.
Перемежающаяся хромота: виды лечения в медцентре «Топ Ихилов»
Лечение полностью зависит от результатов диагностики, при обратимых процессах в сосудах, может быть показана консервативная терапия. В нее входит: физиотерапевтическое лечение, медикаментозное лечение, сбалансированная диета, трудотерапия, ЛФК. При незначительном поражении консервативное лечение дает очень хорошие результаты.
Если заболевание невозможно вылечить консервативно, осуществляется хирургическое лечение.
В медцентре «Топ Ихилов» проводятся следующие оперативные вмешательства:
- симпатэктомия (поясничная и периартериальная);
- разного вида эндартерэктомии (удаление внутреннего слоя сосуда);
- реконструктивные операции (различные протезирования поврежденных сосудов);
- улучшающие и восстанавливающие коллатеральный кровоток (пересадка сальника, остеотрепанации, аутотрансплантация мягких тканей, лечение стволовыми клетками, компактотомия и т.д.);
- шунтирование;
- ангиопластика;
Перемежающаяся хромота: диагностика в медцентре «Топ Ихилов»
Диагностике уделяется очень много внимания, так как на основании результатов обследовании строится программа лечения, основными методами диагностики являются:
- осмотр и сбор анамнеза;
- аускультация артерий ног в типичных точках;
- функциональное тестирование;
- определения плече-лодыжечного индекса (АД на плече и лодыжке должно быть одинаковым);
- биохимический и общий анализ крови;
- магнитно-резонансная ангиография;
- дуплексное сканирование;
- контрастная ангиография;
- КТ и некоторые другие, по показаниям.
(1 голос, в среднем: 5 из 5)
Вниманию пациентов. Важно! Израиль открывает небо. Пациенты с неотложными заболеваниями могут записаться на прием к врачу. Успейте забронировать раннюю дату!
Записаться на консультацию
Облитерирующий тромбоангиит [болезнь Бергера] (I73.1)
Все больные нуждаются в активном устранении или модификации факторов риска, включая отказ от курения и контроль течения сахарного диабета, дислипидемии, артериальной гипертензии и гипергомоцистеинемии. b-Адреноблокаторы безопасны, если тяжесть заболевания выражена умеренно.
Физическая нагрузка, например 35-50 мин тредмил-теста или ходьбы по дорожке в режиме нагрузка-отдых-нагрузка 3-4 раза в неделю, — важный, но необщепринятый метод лечения. Оно может увеличить расстояние ходьбы без появления симптоматики и улучшить качество жизни.
Механизмы, вероятно, включают усиление коллатерального кровообращения, улучшение эндотелиальной функции вследствие капиллярной вазодилатации, уменьшение вязкости крови, улучшение гибкости мембран эритроцитов, уменьшение ишемического воспаления и улучшение оксигенации тканей.
Больным советуют держать ноги ниже уровня сердца. Для уменьшения ночных болей изголовье можно поднять на 4-6 дюймов (10-15 см), чтобы улучшить приток крови к ногам.
Также советуют избегать холода и препаратов, которые вызывают вазоконстрикцию (например, псевдоэфедрин, содержащийся во многих лекарствах от головной боли и простуды).
Профилактический уход за ногами должен быть крайне тщательным, аналогичным специальному уходу у больных сахарным диабетом:
- ежедневный осмотр ног на наличие повреждений и поражений;
- лечение мозолей и натоптышей под руководством ортопеда;
- ежедневное мытье ног в теплой воде с мягким мылом, с последующим легким, но тщательным промоканием и полным высушиванием;
- предотвращение тепловой, химической и механической травмы, особенно из-за неудобной обуви.
Антитромбоцитарные препараты могут несколько уменьшить симптомы и увеличить расстояние, которое может проходить больной без клинической симптоматики.
Что еще более важно, эти препараты модифицируют атерогенез и способствуют предотвращению приступов ИБС и транзиторных ишемических приступов/ Возможно назначение ацетилсалициловой кислоты по 75 мг 1 раз в день, ацетилсалициловой кислоты по 25 мг с дипиридамолом по 200 мг 1 раз в день, клопидогрела по 75 мг внутрь 1 раз в день или тиклопидина внутрь по 250 мг с ацетилсалициловой кислотой или без нее. Ацетилсалициловую кислоту обычно используют в режиме монотерапии в качестве первого препарата, затем возможно дополнение или замена другими лекарствами, если облитерирующая болезнь нижних конечностей прогрессирует.
Для уменьшения перемежающейся хромоты, улучшения кровотока и увеличения оксигенации тканей в поврежденных областях можно назначить пентоксифиллин внутрь 3 раза в день по 400 мг во время приема пищи или цилостазол внутрь по 100 мг; однако эти препараты не заменяют исключение факторов риска и физические упражнения. Прием этого препарата в течение 2 мес и более может быть безопасным, потому что неблагоприятные эффекты хотя и разнообразны, но редки и умеренны.
Другие препараты, способные уменьшить хромоту, находятся на стадии изучения. Они включают L-аргинин (предшественник эндотелий-зависимого вазодилататора),оксид азота,сосудорасширяющие простагландины и ангиогенные факторы роста (например, сосудистый эндотелиальный фактор роста, основной фактор роста фибробластов).
Генную терапию облитерирующие заболевания нижних конечностей также изучают.
У больных с выраженной ишемией конечности длительное парентеральное использование сосудорасширяющих простагландинов может уменьшить боль и облегчить заживление язв, а внутримышечное введение генно-инженерной ДНК, содержащей сосудистый эндотелиальный фактор роста, может вызвать рост кровеносных коллатеральных сосудов.
Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика
Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика со стентированием или без него — основной нехирургический метод для расширения сосудистых окклюзии.
Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика со стентированием может поддерживать дилатацию артерии лучше, чем просто баллонная дилатация, с более низкой частотой повторной окклюзии.
Стенты оказывают лучший эффект в больших артериях с высоким потоком (подвздошных и почечных), они менее эффективны в артериях меньшего диаметра и при длинных окклюзиях.
Показания для чрескожной внутрисосудистой ангиопластики аналогичны показаниям к хирургическому лечению: перемежающаяся хромота, которая снижает физическую активность, боль в состоянии покоя и гангрена.
Курабельные поражения — ограничивающие кровоток короткие подвздошные стенозы (протяженностью менее 3 см) и короткие единичные или множественные стенозы поверхностного бедренно-подколенного сегмента. Полные окклюзии (до 10-12 см длиной) поверхностной бедренной артерии могут быть успешно расширены, но результаты лучше для окклюзии протяженностью 5 см и меньше.
Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика также эффективна при ограниченном подвздошном стенозе, расположенном проксимальнее шунта бедренно-подколенной артерии.
Осложнения чрескожной внутрисосудистой ангиопластики включают тромбоз в месте дилатации, дистальную эмболизацию, рассечение внутренней оболочки артерии с окклюзией откидывающимся лоскутом и осложнения, связанные с использованием гепарина натрия.
При правильном отборе больных (основанном на полной и хорошо выполненной вазографии) начальная частота успеха приближается к 85-95 % для подвздошных артерий и 50-70 % для артерий голени и бедра. Частота рецидива относительно высока (25-35 % в течение 3 лет), повторная чрескожная внутрисосудистая ангиопластика может быть успешной.
Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний нижних конечностей
Хирургическое лечение назначают больным, которые могут благополучно перенести крупное вмешательство на сосудах и чьи тяжелые симптомы не отвечают на атравматичные методы лечения.
Цель состоит в уменьшении симптоматики, излечении язвы и предотвращении ампутации.
Поскольку многие больные страдают сопутствующей ИБС, в свете опасности острого коронарного синдрома они попадают в категорию высокого риска хирургического лечения, поэтому обычно оценивают функциональное состояние сердца больного до операции.
Тромбоэндартерэктомию (хирургическое удаление обтурирующего объекта) выполняют при коротких ограниченных поражениях в аорте, подвздошных, общих бедренных или глубоких бедренных артериях.
Реваскуляризацию (например, наложение бедренно-подколенного анастомоза) с использованием синтетических или естественных (часто это подкожная вена ноги или другая вена) материалов применяют для шунтирования окклюзированных сегментов. Реваскуляризация помогает предотвратить ампутацию конечности и уменьшает хромоту.
У больных, не способных перенести обширное хирургическое вмешательство, эффективной может быть симпатэктомия, когда дистальная окклюзия вызывает тяжелую ишемическую боль. Химическая симпатическая блокада по эффективности схожа с хирургической симпатэктомией, поэтому последнюю проводят редко.
Ампутация — крайняя мера, назначаемая при некурабельной инфекции, неукротимой боли в состоянии покоя и прогрессирующей гангрене. Ампутация должна быть как можно более дистальной, с сохранением колена для оптимального использования протеза.
Наружная компрессионная терапия
Наружная пневматическая компрессия нижней конечности, служащая для увеличения дистального тока крови, — метод выбора для спасения конечности у больных, имеющих тяжелую форму заболевания и не способных перенести хирургическое лечение.
Теоретически она уменьшает отек и улучшает артериальный кровоток, венозный отток и оксигенацию тканей, но исследований в пользу применения этого метода недостаточно.
Пневматические манжеты или чулки помещаются на голень и наполняются ритмично в течение диастолы, систолы или части обоих периодов в течение 1 -2 ч несколько раз в неделю.
Перемежающаяся хромота: симптомы, причины, лечение
Нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота является одним из главных синдромальных проявлений тяжелого поражения спинного мозга вследствие стеноза позвоночного канала.
Информация для врачей. По МКБ 10 перемежающуюся хромоту можно шифровать под кодом М48.0 (стеноз позвоночного канала).
Причины
Причинами стеноза позвоночного канала, приводящего к хромоте, являются врожденные состояния, которые значимо начинают проявляться во время бурного роста ребенка, грыжи межпозвонковых дисков в просвет позвоночного канала, травмы позвоночника, спондилолистез (смещение позвонков) и другие. Иногда причиной нейрогенной хромоты является опухолевидное образование позвоночника или спинного мозга.
Симптомы
Само понятие перемежающейся хромоты говорит о наличии болевого синдрома и слабости в ногах, приводящие к изменению походки человека. При этом есть существенные отличия нейрогенного характера поражения от сосудистого, являющегося наиболее частой причиной синдрома пермежающейся хромоты вообще:
- Двусторонний характер процесса. Практически отсутствует разница между выраженностью слабости и боли в ногах.
- Выраженные парестетические проявления (ползание мурашек, онемение ног проявляются и в покое).
- Уменьшение проявлений при наклонах кпереди, присаживаниях, изменениях позы. При этом продолжающееся стояние, нахождение в одном положении не уменьшает боль и слабость, проявления наоборот постепенно усиливаются.
- Тазовые нарушения. Могут проявляться как недержание или задержка мочи. Реже страдает функция дефекации.
Диагностика
Для уточнения диагноза следует проводить дополнительные методики исследования. Показаны МСКТ-миелография или МРТ исследование позвоночника и спинного мозга. Цель исследований – поиск стенотического сужения позвоночного канала. Для дифференциального диагноза необходимо проведение ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей.
В неврологическом статусе могут определяться патологические рефлексы разгибательной группы, нарушения чувствительности, похудание конечностей, оживление сухожильных рефлексов, слабость мышц стоп.
Лечение
Чаще всего показано оперативное нейрохирургическое лечение, направленное на устранение причин заболевания. Показаниями к экстренной операции является остро возникшее состояние, сопровождающееся выраженной слабостью мышц нижних конечностей, грубыми расстройствами (вплоть до анестезии) чувствительности, тазовыми нарушениями.
Также параллельно необходимо проводить консервативную терапию нейропротективными препаратами (в том числе витаминотерапия), сосудистыми средствами (например, пентоксифиллин), противовоспалительными препаратами.
В большинстве случаев показаны ЛФК (пассивную гимнастику целесообразно начинать даже сразу же после проведения оперативного вмешательства), массаж. Возможно проведение иглорефлексотерапии, физиолечения.
Нарушение кровообращения в конечностях
Большинство пациентов началом своего заболевания считают возникновение болей в мышцах нижних конечностей. Однако, за 2-3 года до их возникновения у многих пациентов отмечаются повышенная усталость мышц ног при физических нагрузках, зябкость и похолодание стоп.
На ранних стадиях характерны повышенная чувствительность к низким температурам и чувство онемения пораженной конечности. Больные вынуждены независимо от погоды ходить постоянно в теплых носках. Могут отмечаться гипотрофия мышц, выпадение волос, медленный рост ногтей на пальцах ног.
Пациенты, как правило, не обращают внимания на эти «продромальные» явления, так как они не вызывают нарушения функции конечности и не ограничивают трудоспособности.
Основным клиническим признаком недостаточности кровоснабжения ног является симптом перемежающейся хромоты. Чаще всего он проявляется болями в икроножных мышцах, которые возникают при ходьбе и заставляют пациента остановиться. После кратковременного отдыха боль прекращается и пациент вновь способен пройти определенное расстояние.
Вначале боли носят периодический характер и чаще возникают после длительной физической нагрузки, особенно после интенсивной ходьбы. При подъеме в гору или по лестнице боли возникают значительно быстрее, чем при ходьбе по ровному месту.
Снижении нагрузки улучшает самочувствие больного, и, сам того не замечая, он старается уменьшить скорость передвижения. При окклюзии аорты или подвздошных артерий ишемические мышечные боли могут локализоваться в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра («высокая перемежающаяся хромота»).
В ранней стадии этот вид перемежающейся хромоты проявляется как тянущие болезненные ощущения в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти боли как проявление пояснично-крестцового рдикулита. При прогрессированиизаболевания боли становятся постоянным спутником во время ходьбы.
Они появляются через определенное расстояние, заставляют больного останавливаться и отдыхать. По мере развития заболевания, расстояние при ходьбе сокращается, а времени для отдыха требуется больше. А когда кровоток становится недостаточным для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое.
Она обычно возникает ночью, когда больной находится в горизонтальном положении и ощущается в пальцах и стопе. Боль вынуждает пациента опускать ногу с постели каждые 2-3 часа.
Боль в покое – грозный симптом, указывающий на критическое нарушение кровообращения в конечности и скорое развитие язвенно-некротических изменений мягких тканей стопы, вплоть до гангрены. Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) проявляется симптомами хронической артериальной недостаточности обеих ног и нарушением функции тазовых органов, таких как импотенция и недержание газов.
При осмотре пораженной конечности выявляют бледность и истончение кожных покровов, выпадение волос и гипотрофию мышц. На нарушение кровоснабжения ног указывают также снижение кожной температуры и отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее места окклюзии.
Стадии хронической ишемии
Выраженность болевого синдрома при различных функциональных состояниях и трофические нарушения отражают степень нарушения артериального кровообращения в конечности и позволяют определить стадию заболевания. В клинической практике широко используется классификация выраженности хронической ишемии нижних конечностей Fontaine – Покровского, которая выделяет четыре стадии (табл. 3. ).
В настоящее время третью и четвертую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия». Выделение больных с этими степенями ишемии в отдельную группу связано с высокой вероятностью ампутации и необходимостью их стационарного лечения в сосудистых отделениях.
Степени острой ишемии
Острый тромбоз и эмболия проявляются синдромом острой ишемии конечности. При этом у больного внезапно возникает боль в пораженной конечности, появляются чувство онемения и похолодания, расстраивается поверхностная и глубокая чувствительность.
При выраженной ишемии быстро нарушаются активные движения в конечности, вплоть до полной обездвиженности. Появление субфасциального отека мышц служит признаком тяжелой ишемии конечности.
Самым грозным признаком острой артериальной непроходимости служит ишемическая мышечная контрактура с нарушением пассивных движений в суставах. Этот симптом свидетельствует о начинающихся некробиотических изменениях в мягких тканях и угрозе гангрены конечности.
Степень выраженности клинических проявлений и скорость их нарастания зависит от состояния коллатерального кровообращения в пораженной конечности и отражает степень ее ишемии. По клиническим признакам различают три степени острой ишемии конечности (табл. 4. ).
Более точно оценить степень нарушения кровообращения в конечности, уровень и распространенность поражения позволяют инструментальные методы диагностики.
Инструментальная диагностика
Пациентам с ишемией конечностей в первую очередь необходимо выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Этот метод дает возможность определить уровень окклюзии и объективно оценить степень нарушения кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.
При допплерографии производят измерение максимального артериального систолического давления на разных сегментах конечности и рассчитывают так называемые индексы давления.
Чаще всего определяют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который выражает соотношение давление в артериях голени и плечевой артерии. В норме данный индекс равен или превышает единицу.
Индекс ниже 0, 9 почти всегда отражает наличие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии магистральной артерии. Величина этого показателя ниже 0, 3 отражает критическое снижение кровообращения и угрозу развития гангрены конечности.
Более полную информацию о состоянии артериального русла дает ультразвуковое ангиосканирование. Метод позволяет точно определить степень и протяженность поражения сосуда и выбрать адекватный метод хирургического вмешательства.
Тактика лечения
Определение стадии хронической ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» стадии ишемии больному проводится главным образом только консервативная терапия.
При наличии II «Б» стадии ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты. Определение лодыжечно-плечевого индекса в сочетании с тредмил-тестом позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с «перемежающейся хромотой» пациентов, близких к критической ишемии. Больные, не способные пройти 200 м или прошедшие данное расстояние, но время восстановления лодыжечно-плечевого индекса у которых превышает 15-16 минут, нуждаются в хирургическом восстановлении магистрального кровотока.
Другой принципиальный подход должен быть к больным с III и IV стадиями ишемии. При этих степенях ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. При IV стадии ишемии реконструктивная операция сочетается с некрэктомией или малой ампутацией.
При невозможности улучшения кровообращения у больных с критической ишемией производят ампутацию конечности. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется именно по поводу критической ишемии.
На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в 5 раз чаще.
Тактика лечения острой артериальной непроходимости зависит от причины ее вызвавшей и определяется степенью ишемии конечности (табл. 5). При умеренной ишемии крайней необходимости в экстренной операции нет и существует возможность для проведения пробной консервативной терапии.
Это может быть антикоагулянтная терапия, катетерный тромболизис или катетерная тромбэктомия. При безуспешности подобного лечения больным показана срочная тромбэмболэктомия или реконструктивная операция на магистральных сосудах. Выраженная острая ишемия конечности требует экстренного восстановления артериального кровотока.
В этой ситуации только полноценное хирургическое устранение окклюзии обеспечивает сохранение жизнеспособности конечности и восстановление ее функции. При тотальной ишемической контрактуре конечности восстановление артериального кровотока противопоказано в связи с развитием некорригируемого постишемического синдрома и угрозой полиорганной недостаточности.
В подобной ситуации срочная первичная ампутация конечности может быть единственно возможной мерой спасения жизни больного.
Ни возраст больного, ни наличие ИБС, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции.
Противопоказаниями могут служить лишь сердечная недостаточность 2Б-3 степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность.
Методы хирургического лечениия
Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана.
Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов при дистальном анастомозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава.
Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена. При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного.
В последнее десятилетие в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей все шире используются эндовазальные вмешательства. Стентирование артерий нижних конечностей выполняют начиная со II стадии заболевания.
Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной и подколенной артерий. Однако, с каждым годом диапазон эндоваскулярных вмешательств расширяется. В настоящее время появилась возможность лечить миниинвазивным способом поражения и более мелких артерий.
Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см для поверхностной бедренной артерий.
Полное исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов ишемии нижних конечностей отмечается в 90-95% наблюдений. Проходимость расширенного просвета подвздошных артерий в течение 5 лет после эндоваскулярных операций составляет 85-90%, бедренных артерий – 60-75%.
Чем дистальнее располагается оперированный сегмент и меньше его диаметр, тем хуже результаты реваскуляризации. Причинами рестеноза в отдаленные сроки после стентирования является гиперплазия неоинтимы, реже – механическая деформация стента.
* * * * *
Общность патофизиологичеких механизмов развития нарушений артериального кровоснабжения в различных органах определяет и единые принципы их устранения. Знание их, как выразился П. Эрлих, освободит нас от необходимости отливать свою «магическую пулю» для каждой болезни.
Лечение нарушений любого регионарного артериального кровотока должно быть направлено на замедление основного патологического процесса, улучшение кровообращения и метаболизма в пораженной зоне и профилактику острого тромбоза.
Принимая во внимание хроническое течение заболевания терапия должна быть непрерывной и пожизненной у всех пациентов, в том числе и перенесших реконструктивную операцию на магистральных артериях.
Диагностические критерии неспецифического аортоартериита
(Американская ревматологическая ассоциация, 1990) Таблица 1.
¨ Разница систолического АД на правой и левой плечевых артериях более 10 мм рт. ст. ¨ Систолический шум над подключичными артериями или брюшной аортой. ¨ Ангиографические изменения: сужение или окклюзия аорты и/или ее ветвей, не связанное с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией или другими причинами. Изменения обычно локальные или сегментарные. |
Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита
Таблица 2.
¨ Объективное доказательство дистальных окклюзий (ангиография, ангиосканирование и т. д. ) |
- Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита:
- — Большой критерий – ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутствии гиперлипидемии, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, гематологической патологии или троьбоэмболии.
- — Малые критерии:
- — Повторный мигрирующий тромбофлебит.
- — Феномен Рейно.
- — Ишемия верхних конечностей.
Стадии хронической артериальной недостаточности. Таблица 3.
|
Степени острой ишемии конечности Таблица 4.
|
Тактика ведения больных с острой артериальной окклюзией
Таблица 5.
| Степени ишемии | Характер артериальной окклюзии | |
| Эмболия | Тромбоз | |
| I | Срочная эмболэктомия |
|
| II | А | |
| II | Б | Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока |
| II | В | Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока + фасциотомия |
| III | А | Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока + фасциотомия + некрэктомия |
| III | Б | Срочная первичная ампутация |
Статья добавлена 23 мая 2016 г.
Хроническая ишемия нижних конечностей (перемежающаяся хромота) | Сосудистая хирургия | Заболевания
Термином перемежающаяся хромота (ПХ) обозначают состояние, характеризующееся болью и спазмом мышц ягодиц бедра и голени, возникающее после физической нагрузки (ходьбы или бега). Около полумиллиона человек в России (6-7%) страдает симптомами перемещающейся хромоты. В возрасте старше 70 лет количество больных удваивается.
ПХ может встречаться на одной или обеих ногах, что обусловлено степенью поражения артерий на той или иной стороне. Боль появляется во время или после ходьбы и исчезает при остановке и отдыхе. Степень выраженности ПХ варьирует от слабых симптомов до резкой инвалидизации.
ПХ или хроническая ишемия нижних конечностей вызвана атеросклеротическим поражением крупных артерий с нарушением в них кровотока. Атеросклеротические бляшки, постепенно перекрывающие просвет сосудов, вызывают блокаду кровотока с развитием симптомов ПХ. Бляшки могут располагаться в сосудах брюшной полости, таза, бедра и голени.
ПХ или хроническая ишемия нижних конечностей может прогрессировать в развитие критической острой ишемии нижних конечностей с развитием смертельных осложнений.
Симптомы
- боль в мышцах ягодиц, бедра и голени, возникающая при ходьбе
- утомляемость и жжение в мышцах ягодиц, бедра и голени, возникающие при ходьбе
Факторы риска Факторы риска возникновения ПХ те же, что и возникновения и прогрессирования общего атеросклероза с образованием бляшек
- возраст
- курение
- ожирение
- сидячий образ жизни
- высокий уровень холестерина крови
- повышенный уровень АД
- наследственность по атеросклерозу или ПХ
Диагностика
Лечащий доктор устанавливает диагноз ПХ, используя следующие методы
- при аускультации стетоскопом — наличие грубых «скребущих» шумов над артерией в зоне поражения
- расчет лодыжечно-плечевого индекса – разницы АД на голени и на плече
- УЗИ- исследование артерий
- КТ-артерий
- Магнитно-резонансная ангиография артерий – проводится в Клинике «АНДРОМЕДА» для определения кровотока в магистральных сосудах
Лечение
Лечение начальных проявлений ПХ фокусируется на мероприятиях, снижающих развитие атеросклероза
- Отказ от курения
- Прогулки пещком не менее 30 минут в день
- Мероприятия и прием препаратов (статинов), направленные на снижение уровня холестерина в крови
- Прием медикаментов для профилактики и лечения стенокардии
- Диета со сниженным содержанием жиров
- Препарат для лечения ПХ – цилостазол
Однако при прогрессировании симптоматики необходимо прибегать к инвазивным вмешательствам. Эндоваскулярные методы – миниинвазивные способы лечения в условиях сосудистого центра. Они представляют собой внутрисосудистое вмешательство – проводится введение катетера по игле в артериальную систему и специальное устройство подводится непосредственно к атеросклеротической бляшке
- Ангиопластика – раздувание просвета сосуда баллоном, наполненным изотонической жидкостью
- «Режущий» баллон – в баллоне содержатся мини-лезвия для разрушения бляшки
- Крио-баллон – баллон вместо изотонической жидкости наполняется крио-газом, который холодом разрушает атеросклеротическую бляшку
- Стентирование – введение в артерию саморасширяющейся металлической проволочной трубки для поддержания просвета сосуда в раскрытом состоянии
- Лазерная атерэктомия – бляшки выпариваются лазером внутри сосуда
- Прямая атерэктомия – непосредственное иссечение бляшки вращающимися лезвиями внутри просвета артерии
Восстановление после этих процедур происходит в течение 1-2 дней, и пациент возвращается к обычной жизни.
Хирургические методы лечения — выполняются при обширном процессе и невозможности эндоваскулярных вмешательств.
В этом случае выполняется шунтирование (байпас) пораженного участка сосудистым протезом из собственной вены или из синтетического материала открытым хирургическим доступом.
Пациент находится в сосудистом центре от нескольких дней до недели. Процесс восстановления занимает в этом случае несколько недель.
Загрузка...
