Поддерживать нормальный уровень кальция в крови жизненно важно. Основные органы и элементы, вовлеченные в этот процесс, – желудочно-кишечный тракт, почки и кости, гормоны паратиреоидного гормона (ПТГ) и 1,25-дигидроксихолекальциферол (1,25-D 3). Последний также регулирует всасывание кальция в кишечнике.
Более 98% от общего кальция в организме находится в костях, из которых около 1% является динамичным и может проникать во внеклеточную жидкость посредством различных физических, химических и клеточных механизмов.
И ПТГ, и 1,25-D 3 стимулируют остеокласты и вызывают резорбцию костей, что приводит к увеличению содержания кальция во внеклеточной жидкости.
ПТГ также способствует образованию и реабсорбции кальция в дистальных отделах почечных канальцев.
Кальций в крови присутствует в 3 разных фракциях:
- 50% кальция биологически активен – кальций ионизированный;
- 40% связывается с белками и не фильтруется почками;
- 10% связан с анионами, такими как бикарбонаты, цитраты, сульфаты, фосфаты, лактаты.
Большая часть кальция, связанного с белками, связывается с альбумином, а остальная часть – с глобулинами.
Заболевания, при которых снижается общий белок, также снижают общий кальций, но мало влияют на ионизированный кальций. Каждые 10 г/л альбумина связывает 0,2 ммоль/л кальция, поэтому в случае гипоальбуминемии уровень кальция в крови следует соответственно пересчитать.
На это также влияет pH внеклеточной жидкости. Ацидемия снижает его связывание с белками, что приводит к увеличению ионизированного кальция. Каждое снижение pH увеличивает ионизированный кальций на 0,05 ммоль/л.
Поправки на кальций для содержания альбумина или pH плохо репрезентативны для исследования ионизированного кальция.
Последнее может выполнить большинство лабораторий, поэтому следует учитывать возможную патологию пациента, исследуя этот показатель.
Гипокальциемия
Гипокальциемия – это часто диагностируемая биохимическая аномалия, которая в более легких случаях может протекать бессимптомно и быть серьезной при угрожающих жизни кризах. Нормальный уровень кальция в крови составляет от 2,1 до 2,6 ммоль/л. Уровень ниже нормы называется гипокальциемией.
Наиболее частые причины:
Низкий уровень витамина D в крови. Чаще всего встречается у людей с низким уровнем солнечного света и низким содержанием витамина D. Потребность в витамине D особенно повышена у беременных и сразу после родов.
Это связано с гипокальциемией у младенцев, находящихся на грудном вскармливании.
Гипокальциемия с дефицитом витамина D также часто наблюдается у пациентов, применяющих противосудорожных средств, которые активируют ферменты, способствующие деградации витамина D.
В исследованиях оценивали уровни витамина D в крови детей, живущих в учреждениях для больных с плохо контролируемой эпилепсией. Его дефицит был выявлен у 75% пациентов. Основными факторами, вызывающими остеомаляцию, были недоедание и минимальное воздействие солнечного света.
У пациентов с заболеваниями тонкой кишки, такими как целиакия, гипокальциемия может быть следствием снижения всасывания витамина D и кальция. Гипокальциемия редко наблюдалась у лиц, принимавших продукты с низким содержанием кальция, если уровень витамина D у них был в норме.
Дисфункция паращитовидных желез. Чаще всего это вызвано хирургическим вмешательством на щитовидной железе или другими ятрогенными поражениями. Но также может быть идиопатическим, если причина остается неясной.
Снижение уровня ПТГ в крови приводит к потере кальция почками из-за нарушения образования 1,25-D3. В редких случаях аналогичные биохимические изменения может имитировать резистентность тканей к ПТГ, даже если уровни ПТГ в крови высоки.
Это состояние называется псевдогипопаратиреозом, который является генетически гетерогенным заболеванием.
У некоторых пациентов могут быть дефекты развития скелета (например, наследственная остеодистрофия Олбрайта), а у родственников пациентов могут быть нарушения метаболизма кальция различной степени. Иногда есть только фенотипические признаки этого синдрома.
Редкие причины: инфильтрация паращитовидных желез тяжелыми металлами (при гемохроматозе, талассемии), медью – при болезни Вильсона, метастазами – при онкологических заболеваниях. Также могут нарушить функцию паращитовидных желез дефицит или передозировка магния.
Кальций
Клинические симптомы и обследование
Острая гипокальциемия носит симптоматический характер и требует немедленной медицинской помощи и госпитализации. Если уровень кальция в крови снижается постепенно, пациент может долгое время не ощущать симптомов.
Наиболее частые симптомы гипокальциеми:
- парестезии;
- мышечные спазмы;
- судороги;
- онемение вокруг губ.
Гипокальциемия также может проявляться ларингоспазмом, нервно-мышечной раздражительностью, когнитивными нарушениями, изменениями личности, удлинением интервала QT на электрокардиограмме или изменениями, имитирующими инфаркт миокарда или сердечную недостаточность.
Важно выяснить в семейном анамнезе возможную причину наследственного гипопаратиреоза. Генетические аномалии подозреваются по причине роста или умственной отсталости, нарушениях слуха.
Также является показанием для дальнейшего исследования операция на голове или шее в анамнезе. При осмотре пациента следует оценить наличие рубца в области шеи.
Гипокальциемия характеризуется симптомами Хвостека и Труссо.
- Симптом Хвостека выражается подергиванием верхней губы при перкуссии щеки перед мочкой уха на 2 см ниже разрастания челюсти (п. лицевой проекции).
- Симптом Труссо более точен. Если поместить тонометр на руку, надуть его выше систолического артериального давления и удерживать в течение 3 минут – возникает спазм мышц запястья.
Диагностическое обследование
При гипопаратиреозе выявляют низкий уровень кальция, ПТГ, 1,25-D3, гиперфосфатемию, гиперкальциурию. Рекомендуется тестирование на ионизированный кальций, особенно у тяжелых пациентов.
Лечение острой гипокальциемии
Когда общий уровень кальция составляет менее 1,9 ммоль/л или уровень ионизированного кальция менее 1 ммоль/л, или когда возникают симптомы гипокальциемии проводится внутривенное вливание кальция. Чтобы избежать экстравазации и раздражения окружающих тканей, что особенно характерно для хлорида кальция, рекомендуется вводить через центральный венозный катетер глюконат кальция.
1-2 мл 10%. ампулы глюконата кальция разводят в 50-100 мл декстрозы. Фосфаты и бикарбонаты нельзя добавлять вместе, чтобы избежать выпадения осадка.
При необходимости следует также назначать пероральные добавки кальция и витамин D. Следует устранять дефицит магния или алкалоз. Устойчивость периферических тканей к ПТГ может сохраняться в течение нескольких дней.
Лечение хронической гипокальциемии
В зависимости от причины следует назначать добавки кальция и магния, 25 (ОН) витамина D или 1,25 (ОН) витамина D. Пациентам следует сообщить, какие продукты питания или другие лекарства могут влиять на всасывание кальция.
При гипопаратиреозе целью лечения является поддержание количества кальция в крови в более низком диапазоне нормы, не вызывая гиперкальциурии и избегая образования камней в почках.
Обычно назначаются с добавками кальция аналоги активного витамина D (альфакальцидол или кальцитриол). Тиазидные диуретики могут снижать выведение кальция с мочой.
Гиперкальциемия
Гиперкальциемия – это состояние, при котором поступление кальция во внеклеточную жидкость превышает его утилизацию или удаление.
Первичный гиперпаратиреоз
Наиболее частые причины гиперкальциемии:
- Первичный гиперпаратиреоз. Это наиболее частая причина гиперкальциемии, обнаруживаемая более чем у половины пациентов. Патология чаще всего встречается у женщин и связана с доброкачественной аденомой паращитовидной железы. Карциномы паращитовидных желез очень редки. Повышенный уровень ПТГ в крови увеличивает количество 1,25-D3, что приводит к увеличению реабсорбции кальция в почечных канальцах и усилению резорбции костей. Заболевание диагностируется по выраженному увеличению ПТГ и небольшому увеличению кальция в крови при нормальной функции почек. После диагностики камней в почках, когда камни содержат до 6% кальция, у этих пациентов может быть первичный гиперпаратиреоз.
- Злокачественные новообразования. Гиперкальциемия вызывается прямым разрушением костей или секретируемыми ими кальциевыми факторами. Гиперкальциемия чаще всего вызывается плоскоклеточной карциномой легких, метастатическим раком груди. Также существует значительный риск миеломы, Т-клеточных опухолей, почечно-клеточной карциномы и других плоскоклеточных опухолей. Ряд опухолей продуцирует ПТГ-подобный белок, который действует аналогично ПТГ, но не может быть обнаружен обычными тестами.
- Тиазидные диуретики. Они увеличивают реабсорбцию кальция. Гиперкальциемия корректируется после отмены препарата. Гиперкальциемия часто встречается у более молодых пациентов, что вызвано ускоренной резорбцией костей. Особенно ярко выражено при почечной недостаточности.
- Гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, проказа). Клетки гранулематозной ткани способны активировать витамин D, который увеличивает количество кальция в крови.
- Семейная гипокальциальная гиперкальциемия. Это аутосомно-доминантное наследственное заболевание, которое вызывает легкую гиперкальциемию, умеренную гипофосфатемию и снижение выведения кальция почками. Наследственная мутация рецептора кальция. Уровни ПТГ в норме.
- Тиреотоксикоз. Избыток гормонов щитовидной железы стимулирует остеокласты и увеличивает резорбцию костей;
- Отравление витамином D.
Чаще всего наблюдается гипокальциемия у пациентов с почечной недостаточностью. Правда, у этих пациентов бывают случаи и чрезмерного содержания кальция в крови. Обычно это происходит, когда основное заболевание (саркоидоз, миелома, травма) вызывает гиперкальциемию, и это становится причиной почечной недостаточности.
При длительной почечной недостаточности паращитовидные железы гиперплазируют и начинают функционировать автономно. После трансплантации почки эта вегетативная функция паращитовидных желез сохраняется, и наблюдается гиперкальциемия.
- Симптомы гиперкальциемии зависят от количества кальция и скорости его увеличения.
- Легкая гиперкальциемия, характерная для первичного гиперпаратиреоза, обычно протекает бессимптомно.
- Более выраженная гиперкальциемия обычно вызывает неврологические, желудочно-кишечные и почечные симптомы.
- Неврологические симптомы варьируются от легкой сонливости до слабости, депрессии, летаргии, ступора или комы;
- Желудочно-кишечные симптомы – запор, тошнота, рвота, анорексия, язва желудка.
Гиперкальциурия может привести к нефрогенному недиабетическому диабету, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и замедлению скорости клубочковой фильтрации. Это приводит к еще более быстрому увеличению количества кальция в крови. Гиперкальциемия также может привести к образованию камней в почках или кальцинозу.
Лечение гиперкальциемии
Лечение гиперкальциемии зависит от ее тяжести и причины. Во-первых, можно прекратить прием отягчающих состояние препаратов, таких как тиазидные диуретики. Во-вторых, следует избегать иммобилизации.
Рекомендуется пить больше жидкости, чтобы увеличить объем циркулирующей крови и снизить влияние агента на функцию почек.
Легкая гиперкальциемия
Чаще всего вызывается первичным гиперпаратиреозом. Хирургическое лечение при таком состоянии не показано, но пациенты должны находиться под наблюдением и оцениваться на предмет симптомов, артериального давления, уровня кальция, функции почек, экскреции кальция с мочой, визуализационных исследований почечнокаменной болезни, минеральной плотности костей.
Показания к операции на паращитовидных железах:
- содержание кальция > 2,85 ммоль/л;
- эпизоды опасной для жизни гиперкальциемии;
- снижение клиренса креатинина;
- камни в почках;
- повышенное выведение кальция с мочой;
- снижение минеральной плотности костей (>2 SD).
Умеренная гиперкальциемия
Обычно это пациенты с симптомами. Тактика лечения зависит от тяжести симптомов и обычно коррелирует со скоростью повышения уровня кальция в крови.
- Назначаются внутривенные вливания раствора хлорида натрия.
- Если есть опасения перегрузки жидкостью (сердечная недостаточность), может быть назначен петлевой диуретик.
Если этих препаратов недостаточно, можно назначить бисфосфонат.
Тяжелая гиперкальциемия
Тяжелая гиперкальциемия диагностируется при пороге >3,375 ммоль/л кальция в крови. Это состояние требует срочного лечения, так как жизнь пациента находится в опасности.
- Сначала вводятся внутривенные жидкости, бисфосфонаты и другие агенты.
- При повышенном уровне ПТГ проводится неотложная паратиреоидэктомия.
Поддержание нормального уровня кальция в крови особенно важно, и в случае отклонений от нормы в результатах анализов уровень кальция следует скорректировать и своевременно назначить соответствующее лечение.
Гиперкальциемия
Гиперкальциемия — это состояние, обусловленное повышением содержания кальции в крови более 2,6 ммоль/л. Зачастую патология протекает бессимптомно, но все же некоторые особенности состояния есть.
Учитывая, что первым симптомом патологии является запор, мало у кого возникает подозрение, что данное состояние связано именно с избытком кальция, и только анализ крови позволяет определить отклонения.
Причины гиперкальциемии
Гиперкальциемия может сформироваться по различным причинам. В первую очередь следует отметить гиперпаратиреоз. При данном заболевании возникает повышенная выработка паратгормона. Патология чаще диагностируется у женщин старше 40 лет.
Помимо этого, данное состояние может быть вызвано употреблением большого количества кальцийсодержащих препаратов, а также нарушением, а точнее, избыточным всасыванием кальция в желудочно-кишечном тракте. Следует отметить, что чрезмерное употребление витамина D также может привести к повышенной усвояемости кальция и, как следствие, гиперкальциемии.
В некоторых случаях заболевание диагностируется на фоне онкологических патологий, таких как рак почек, легких, яичников и так далее. Кроме того, онкологическое поражение костей ведет к разрушению тканей и, как следствие, выделению кальция в кровь.
Также нелишним будет отметить, что гиперкальциемия может развиться при таких заболеваниях, как болезнь Педжета, параличах и как последствие длительного постельного режима, связанного с какой-либо патологией.
Симптомы гиперкальциемии
Гиперкальциемия чаще всего протекает без каких-либо симптомов. В результате этого патология диагностируется во время проведения различных анализов. Первым симптомом избытка кальция в крови является запор. Присоединяются нарушения аппетита, рвота, тошнота, а также болевые ощущения в животе неясной этиологии.
Одновременно с этим появляется повышенная выработка мочи, что грозит обезвоживанием организма. При прогрессировании заболевания и при отсутствии лечения могут появиться симптомы нарушения функции мозга в виде потери сознания, бреда, выраженной слабости и даже комы.
Кроме того, нарушение сердечного ритма может привести к смертельному исходу.
При длительной гиперкальциемии образуются камни в почках с содержанием в них кальция. Большое количество кристаллов кальция повышает риск необратимых изменений почек и, как следствие, почечной недостаточности.
Диагностика гиперкальциемии
Определить гиперкальциемию достаточно просто. Для этого следует лишь сдать анализ крови на электролиты. Превышение нормы, которая составляет 2,1-2,55 ммоль/л, является доказательством наличия патологии.
Лечение гиперкальциемии
Для того чтобы избавиться от гиперкальциемии, следует определить причину и степень превышения нормы. При уровне кальция в 2,9 ммоль/л достаточно увеличить объемы употребляемой жидкости. При этом важно исключить патологию почек, так как повышенная нагрузка на них может усугубить ситуацию.
При появлении признаков поражения мозга следует провести экстренные мероприятия. Наиболее часто в данных ситуациях проводят внутривенное вливание жидкостей, а также диуретиков для улучшения выведения кальция из организма.
В том случае, когда гиперкальциемия вызвана гиперпаратиреозом, проводится операция по удалению пораженной доли. То же касается состояний, вызванных злокачественными образованиями других органов.
Профилактика гиперкальциемии
Избежать гиперкальциемии вам поможет регулярный контроль уровнять кальция в крови. Особенно это касается больных с заболеваниями эндокринной системы, онкологическими патологиями почек, печени и яичников. Все препараты, содержащие витамин D и кальций, должны приниматься под контролем врача.
Гиперкальциемия. Причины, симптомы и лечение
содержание
В аспекте жизнедеятельности, здоровья, активности и нормального функционирования человеческого организма давно известна важнейшая роль т.н. микро- и макроэлементов – химических веществ, которые сами по себе не являются питательными, однако в малых концентрациях совершенно необходимы в биохимических реакциях и физиологических процессах.
Кальций – один из ключевых макроэлементов такого рода; более того, удельное содержание соединений (солей) кальция в человеческом организме превосходит концентрацию любого другого макроэлемента.
Абсолютное большинство объема кальция содержится в костях и зубах, и лишь около 1% – в плазме крови и внутриклеточных пространствах; кроме того, биохимическое взаимодействие кальция и магния является одним из важнейших регуляторов сердечнососудистой деятельности.
Таким образом, дефицит кальция пагубно сказывается на состоянии и функционировании ряда систем. Однако и избыточное его содержание, или гиперкальциемия, является патологическим и приводит к развитию ряда серьезных нарушений.
Согласно современной эпидемиологической статистике, частота встречаемости гиперкальциемии в общей популяции варьирует в пределах 0,1-1,5%; в выборках стационарных больных эта доля значительно выше и достигает 0,5-3,5%, – что обусловлено комплексом причин и взаимосвязанных факторов.
2.Причины
Согласно публикуемым результатам биохимических исследований, до 90% случаев гиперкальциемии обусловлено онкологическими процессами или патологией паращитовидных желез: опухолями легких, кишечника, почек, простаты у мужчин и молочных желез у женщин; злокачественными заболеваниями кроветворной системы.
Эндокринная патология в этой преобладающей этиологической структуре представлена гиперпаратиреозом (аномально высокая активность паращитовидных желез), а также тиреотоксикозом. К прочим, более редким причинам относятся деформирующая остеопатия Педжета, некоторые наследственные заболевания (напр., семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, хондродисплазия Янсена и др.
), нарушения всасываемости кальция в кишечнике, избыток витамина D, продолжительное пребывание на постельном режиме (отсюда большой процент гиперкальциемии у пациентов, получающих длительные курсы стационарного лечения). К избытку кальция приводит также продолжительный прием некоторых групп лекарственных средств (соединения лития, диуретики тиазидного ряда, теофиллин и т.д.
), дисфункции почек и надпочечников.
3.Симптомы и диагностика
Различают острую и хроническую гиперкальциемию. Для острой характерны:
- общая слабость, утомляемость;
- неутолимая жажда (полидипсия) и увеличенный объем мочеиспускания (полиурия);
- тошнота, рвота, нарушения пищеварения и стула;
- повышенное артериальное давление;
- нарушения сердечной деятельности, включая жизнеугрожающие (аритмия, внезапная остановка сердца);
- связанные с приемом пищи боли в эпигастрии.
Гиперкальциемический криз характеризуется грубыми диспептическими нарушениями, мышечной слабостью, иногда эпилептиформным синдромом, резким повышением температуры, измененным состоянием сознания (вплоть до комы). Учитывая неспецифичность симптоматики, сохранить пациенту жизнь при таком кризовом приступе может лишь достоверная экстренная диагностика и неотложное адекватное вмешательство.
Хроническая гиперкальциемия приводит к фиброзной дегенерации в почечной паренхиме, ряду прогрессирующих осложнений со стороны костно-суставных структур, центральной нервной системы, сердца, легких, желудочно-кишечного тракта – с развитием соответствующих симптомокомплексов и синдромов.
При подозрении на гиперкальциемию назначается ряд специфических анализов крови и мочи, обязательно повторных и отбираемых в различных условиях (напр., на фоне специальной диеты). В зависимости от наиболее вероятных причин повышенной концентрации кальция, дополнительно назначают инструментальные диагностические методы (денситометрия, УЗИ почек, анализы на онкомаркеры, ЭКГ и т.д.).
4.Лечение
Очевидно, что лечить саму по себе гиперкальциемию бессмысленно: необходимо выявить и устранить причины, обусловливающие избыток кальция.
По результатам диагностического обследования принимается решение о дальнейших действиях – удаление опухоли и последующая онкотерапия, профильное лечение у эндокринолога, прекращение приема медикаментов и витаминных комплексов, содержащих витамин D, и т.д.
В тяжелых случаях требуется госпитализация с интенсивной терапией – внутривенным введением физраствора и антагонистов кальция, гемодиализом, препаратами форсированного диуреза и пр. При менее угрожающих состояниях применяют кальцитонин, памидроновую кислоту, по показаниям глюкокортикостероиды, нитрат галлия и другие препараты, назначаемые исходя из конкретной клинической ситуации.
Гиперкальциемия: признаки и симптомы, причины и лечение – Medaboutme.ru
Гиперкальциемия – это заболевание, характеризующееся повышенным уровнем кальция в крови (выше 2,5 ммол/л). Многие люди в силу своей неосведомленности не относятся к этой болезни серьезно, потому как считается, что кальция много быть не может.
Современная медицина утверждает, что высокое содержание кальция в крови грозит необратимыми последствиями для здоровья, а именно разрушениями почечной ткани. Вследствие такого недуга в теле образуются кристаллики кальция, почки повреждаются и перестают полноценно функционировать.
Изначально симптомы гиперкальциемии напоминают классическое пищевое отравление. При повышенном содержании кальция в крови наблюдаются запоры, плохой аппетит, рвота, боль в области живота и другие признаки дисбаланса в организме.
И лишь когда болезнь переходит в серьезную стадию, которая характеризуется избыточным мочеиспусканием и как следствие обезвоживанием организма, врачи могут заподозрить гиперкальциемию.
В особо тяжелой форме гиперкальциемия провоцирует помутнение сознания, нервные срывы, иногда даже приводит к тому, что человек начинает бредить, появляются галлюцинации.
Бывают случаи, когда больной впадает в кому с последующим летальным исходом. Причинами этого страшного и серьезного недуга выступают разнообразные факторы.
Диагностировать заболевание можно, лишь собрав тщательный анамнез, включающий в себя анализ крови и мочи.
Характерные появления гиперкальциемии:
- резко увеличивается резорбция костной ткани;
- повышается всасывание кальция тканями кишечника;
- снижается экскреция кальция с мочой.
Иногда гиперкальцемия может быть спровоцирована злокачественными новообразованиями бронхов или молочных желез. Также врачи выделяют наследственные патологии и прем медикаментов (литий, кальций и прочие). У детей повышенная концентрация кальция может появиться на фоне передозировки витамином D.
Каждая стадия гиперкальциемии требует своего индивидуального лечения. Первым делом уменьшается поступление кальция в организм, выявляется причина появления болезни. Врачи могу назначить:
- специальную диету, продукты с низким содержанием кальция;
- специализированные препараты для восстановления почечной ткани;
- препараты для урегулирования уровня кальция и магния в организме.
Если вы подозреваете у себя или своих близких гиперкальциемию, рекомендуем вам срочно обратиться за советом к терапевту.
Клиническая фармакология. лечение гиперкальциемии
Для цитирования: Нурмухаметова Е. Клиническая фармакология. лечение гиперкальциемии. РМЖ. 1998;16:12.
Гиперкальциемия • Содержание свободного кальция (Са2+) в плазме зависит как от ее рН (повышается при ацидемии), так и от уровня альбумина в плазме.
• Ионизированный Са2+ = измеряемый Са2+ + [40 — сывороточный альбумин (г/л) x 0.02 (например, если измеряемый Са2+ =2.10 ммоль/л и альбумин = 30 г/л, то содержание ионизированного Са2+ = 2.10 + (40-30) х 0.02] = 2.30 ммоль/л.
Причины гиперкальциемии• Первичный гиперпаратиреоз • Злокачественные новообразования • Гуморальная гиперкальциемия • Локальная остеолитическая гиперкальциемия (напр.
, при миеломе, метастазах) • Гипертиреоз • Гранулематозные заболевания (саркоидоз) • Лекарственная гиперкальциемия • Передозировка витамина D • Молочно-щелочной синдром • Тиазидные диуретики • Литий • Иммобилизация (болезнь Педжета) • Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия • HTLV-1 инфекция может проявляться тяжелой гиперкальциемией • Феохромоцитома (множественный эндокринный аденоматоз II типа)
Проявления• Рутинное биохимическое исследование крови у пациента без каких-либо симптомов.
• Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в животе (могут быть тяжелыми), тошнота, рвота, запоры. • Полиурия, полидипсия, дегидратация. • Утомляемость, слабость, анорексия, недомогание. • Депрессия, похудание. • Камни в почках и почечная недостаточность. • Тяжелая гиперкальциемия может приводить к нарушениям сознания, развитию делирия или комы. • Внезапная остановка сердца.
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия: Са2+, нормальное содержание Са2+ в суточной моче. Симптомы заболевания невыраженны и немногочисленны (вялость, утомляемость). Уровень паратгормона может быть повышенным, но паратиреоидектомия неэффективна.
Диагностика гиперкальциемии• Уровни Са2+, РО43-, Mg2+ в плазме • Анализ мочи и кала • Печеночные тесты • Рентгенограмма органов грудной полости • Содержание паратгормона в плазме
• Концентрация Са2+ в суточной моче
• Содержание цАМФ в моче
Неотложные мероприятия необходимы при:
• содержании кальция > 3.5 ммоль/л • нарушении сознания • гипотензии • сильных болях в животе • тяжелой дегидратации, приводящей к возникновению почечной недостаточности Лечение • регидратация больного путем внутривенного введения 0.9% NаCl. Объем вводимой жидкости — до 3-6 литров в сутки в зависимости от центрального венозного давления (ЦВД), диуреза и гемодинамики. • Если диурез отсутствует в течение 4 часов — постановка мочевого катетера и центрального венозного катетера. • По завершении регидратации продолжать инфузию NаCl, добавить фуросемид в дозе 120 мг каждые 4 ч. Очень важен постоянный контроль ЦВД во избежание перегрузки жидкостью или дегидратации.
• Контроль электролитов, особенно К+ и Mg2+, содержание которых может выраженно снижаться при регидратации и использовании фуросемида. Необходимо внутривенное возмещение К+ (20-40 ммоль на литр физиологического раствора) и Mg2+ (до 2 ммоль на литр физиологического раствора).
• Если указанные мероприятия не приводят к адекватному снижению уровня Са2+ в плазме (т.е. его уровень остается > 2.8 ммоль/л), необходимо предпринять следующие меры: • стероидные гормоны (например, преднизолон 30 – 60 мг 1 раз в день перорально). Стероиды наиболее эффективны при гиперкальциемии, связанной с саркоидозом, миеломой, интоксикацией витамином D. • кальцитонин лосося 400 МЕ через 8 часов. Для препарата характерно быстрое начало действия (несколько часов), которое, однако, продолжается недолго (2-3 дня). • памидронат, из группы дифосфонатов, связывается с гидроксиапатитом костей и подавляет активность остеокластов, снижая посредством этого уровень Са2+ в плазме. Вводится внутривенно в дозе 30-90 мг в течение 4-6 часов. (Как правило, при Са2+4 ммоль/л — 90 мг за 24 ч.). Снижение уровня Са2+ начинается через 48 ч и держится до 14 дней. Гиперкальциемия при онкологических заболеваниях Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях является наиболее распространенным паренеопластическим синдромом и составляет около 40% всех случаев гиперкальциемии. У 80% пациентов с гиперкальциемией на фоне онкологических заболеваний она обусловливается воздействием пепитдов, подобных паратгормону; у 20% больных гиперкальциемия развивается под влиянием цитокинов, таких как интерлейкин и фактор некроза опухоли. Гиперкальциемия может развиваться при различных типах злокачественных новообразований. У больных отмечаются утомляемость, слабость, спутанность сознания, анорексия, боли в костях, полиурия, запор, тошнота и рвота. Высокое содержание кальция может привести к развитию сонливости, комы и смерти. Медиана выживаемости онкобольных с гиперкальциемией – 1-3 месяца. Лечение, включающее гидратацию физ. раствором, применение фуросемида и памидроната, позволяет в течение 7 дней нормализовать концентрацию кальция в 80% случаев.
- Причины гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях
- Опухоли, которые часто приводят к развитию гиперкальциемии: немелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, почечно-клеточный рак, рак мочевого пузыря, миелома.
• Метастазы в кости — возможно локальное воздействие цитокинов • Миелома — выработка фактора, активирующего остеокласты • Секреция пептидов, подобных паратгормону
Лечение гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях• Гидратация: 3-4 л за 24 ч в течение 4-5 дней. • Фуросемид — стимулируя диурез, снижает содержание Са2+.
Ежедневный утренний контроль содержания Са2+ и альбумина. • При сохранении симптомов и/или при уровне Са2+>3 ммоль/л используется внутривенное введение памидроната в следующем режиме: Са2+4 ммоль/л — 90 мг за 24 ч.
• При миеломе показан прием 30-60 мг преднизолона в день per os.
- Литература:
- Ramrakha PS, Moore KP Oxford handbook of acute medicine Oxford University Press, 1997
- Section 5: Hematology and Oncology
Поделитесь статьей в социальных сетях
Вопросы и ответы
Гиперпаратиреоз – это эндокринная патология, характеризующаяся гиперфункцией паращитовидных желез. При данном нарушении в них синтезируется повышенное количество паратгормона. Избыток этого биологически активного вещества приводит к гиперкальциемии и патологическим изменениям со стороны костной ткани и почек.
Повышенная секреция паратгормона приводит к вымыванию кальция из костей, и повышению его концентрации в плазме крови (гиперкальциемия). Патология костной системы при гиперпаратиреозе проявляется в системном фиброзе скелета (замене костной ткани фиброзной), сопровождающемся грубыми деформациями костной системы.
Вследствие высокого уровня кальция в крови, происходит образование кальцинатов во внутренних органах. При этом больше всего страдают почки и стенки сосудов. Так что в тяжелых случаях больные погибают от почечной недостаточности или грубых нарушений кровообращения.
Другое распространенное осложнение – образование камней фосфатов кальция в верхних отделах мочевыводящей системы, что еще больше усугубляет состояние почек.
Кальций играет важную роль в водно-электролитном обмене, поэтому повышение его концентрации вызывает системные эффекты, такие как: нарушение проводимости в нервной ткани, что в конечном итоге приводит к мышечной слабости, депрессии, нарушениям памяти и познавательных способностей; артериальная гипертензия; усиление желудочной секреции, которое может осложниться образованием язв желудка и двенадцатиперстной кишки.В соответствии с причиной повышенного содержания гормона паращитовидных желез в крови, различают: 1. Первичный гиперпаратиреоз. 2. Вторичный гиперпаратиреоз.
Клинические симптомы всех форм гиперпаратиреоза во многом сходны, поскольку во всех вышеописанных случаях происходит вымывание кальция из костной системы, и развивается стойкая гиперкальциемия, приводящая ко многим осложнениям. Однако на клиническую картину также будет влиять исходное заболевание, вызвавшее синдром гиперпаратиреоза. Лечебная тактика во многих случаях будет различна.
Первичный гиперпаратиреоз — заболевание, которое характеризуется автономной гиперпродукцией паратгормона измененными (аденома, гиперплазия, кальцинома и т.д.) паращитовидными железами со значительным нарушением кальциевого-фосфорного обмена и сопровождается преимущественным поражением костной системы, почек, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы.
В 85% случаев первичного гиперпаратиреоза причиной развития патологии становится единичная доброкачественная опухоль (аденома) одной из желез. Реже (в 5% случаев) встречаются множественные аденомы, поражающие несколько желез. Ещё реже – рак паращитовидной железы.
Крайне редко встречаются случаи первичной диффузной гиперплазии паращитовидных желез (нередко речь идет о гиперплазии добавочных желез, расположенных в средостении, что значительно затрудняет топическую диагностику). Типичные аденомы развиваются преимущественно у пожилых людей, чаще всего у женщин в период менопаузы.
Редкие случаи диффузной гиперплазии характерны для молодого возраста и, как правило, сочетаются с другими заболеваниями эндокринной системы. Рак паращитовидной железы нередко развивается после облучения головы и шеи.
Вторичный гиперпаратиреоз – синдром повышенной концентрации гормона околощитовидных желез в крови, который развивается при первично здоровых паращитовидных железах вследствие сниженного уровня кальция, вызванного другими заболеваниями.
Таким образом, в ответ на недостаток кальция в крови происходит выброс гормонов околощитовидных желез, вызывающих гиперкальциемию – это нормальная регуляция по принципу обратной связи.
Однако в случаях, когда речь идет о тяжелых хронических заболеваниях, ведущих к резкому и длительному снижению уровня кальция в крови, со временем может развиться серьезная патология – вторичный гиперпаратиреоз.
Чаще всего причинами вторичного гиперпаратиреоза становится тяжелая патология почек и синдром мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте) – соответственно выделяют почечную и интестинальную (кишечную) формы вторичного гиперпаратиреоза. У больных, находящихся на гемодиализе (аппарат «искусственная почка»), синдром вторичного гиперпаратиреоза развивается в 50-70% случаев. У пациентов, перенесших резекцию желудка, уровень паратгормона повышается в 30% случаев. Развитие вторичного гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности связано с нарушением синтеза активного витамина Д в паренхиме почек, что приводит к нарушению усвоения кальция, и к гипокальциемии. Гипокальциемия при интестинальных формах вторичного гиперпаратиреоза связана с нарушением всасывания витамина Д и кальция в желудочно-кишечном тракте. Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза.
У большинства пациентов первичный гиперпаратиреоз протекает бессимптомно и диагноз устанавливается при обследовании по поводу гиперкальциемии.
- Почечные симптомы включают полиурию, полидипсию, нефролитиаз (25%), часто осложняющийся пиелонефритом; редко- нефрокальциноз с развитием почечной недостаточности.
- Желудочно-кишечная симптоматика: анорексия, тошнота, метеоризм, похудение. В 10% случаев развиваются язвы желудка иили двенадцатиперстной кишки, в 10% панкреатит.
- Сердечно-сосудистая симптоматика: артериальная гипертензия и ее осложнения.
- Костные изменения: остеопороз, хондрокальциноз. При тяжелой форма первичного гиперпаратиреоза: субпериорбитальная резорбция, акроостеолиз концевых фаланг кистей и стоп, деформация скелета, патологические переломы костей.
- Центральная нервная система: депрессия, сонливость, спутанность сознания, возбуждение, кожный зуд.
Симптомы вторичного гиперпаратиреоза
Вторичный гиперпаратиреоз протекает на фоне заболевания, вызвавшего повышения продукции паратгормона (чаще всего это патология почек).
Поскольку причиной вторичного гиперпаратиреоза была патология, спровоцировавшая длительную гипокальциемию, а гиперпродукция гормона паращитовидных желез была своего рода компенсаторной реакцией, уровень кальция в крови у таких пациентов — как правило, в пределах нормы.
Наиболее характерными симптомами вторичного гиперпаратиреоза являются поражения со стороны костной системы, так как вторичный гипотиреоз развивается на фоне недостатка витамина Д, сопровождающегося вымыванием кальция из костей, а паратгормон усиливает этот процесс.
Среди внекостных проявлений наиболее часто встречаются кальцинаты в мягких тканях и стенках крупных сосудов. Очень характерно поражение глаз в виде кальцификации конъюнктивы и роговицы, сочетающееся с хронически рецидивирующим конъюнктивитом.
- Диагностика
- Для первичного гиперпаратиреоза характерны такие лабораторные симптомы, как:
- повышенный уровень кальция в крови;
- сниженный уровень фосфатов в плазме крови;
- повышенное выделение кальция с мочой;
- повышенное выделение фосфатов с мочой.
При двукратном определении гиперкальциемии ставят предварительный диагноз первичного гиперпаратиреоза, и измеряют уровень паратгормона в плазме.
Если повышенный уровень паратгормона подтверждает диагноз гиперпаратиреоза, проводят топическую диагностику.
Для этого используют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) области головы и шеи. Дополнительно проводят диагностику осложнений гиперпаратиреоза (остеопороз, поражения почек).
Определение уровня паратгормона показано при любой патологии почек, сопровождающейся снижением скорости клубочковой фильтрации до 60% и ниже. Топическую диагностику и диагностику осложнений проводят по тем же правилам, что и при первичном виде болезни.
Лечение
Практика показала, что единственным действенным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является хирургический. Однако начальные стадии гиперпаратиреоза чаще всего протекают без выраженных симптомов, причем доклинический период заболевания составляет 10 лет и более.
Учитывая солидный возраст большинства пациентов (чаще всего патология развивается у пожилых мужчин и женщин в период менопаузы), обращают внимание на показания к проведению операции, которые разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению:
- уровень кальция в крови более 3 ммоль/л;
- эпизоды гиперкальциемии в прошлом; выраженные нарушения функции почек;
- камни в верхних мочевыводящих путях (даже если нет симптомов мочекаменной болезни); выделение кальция с мочой более 10 ммоль в сутки;
- выраженный остеопороз.
- Относительные показания к оперативному лечению:
- тяжелые сопутствующие заболевания;
- сложность динамического наблюдения;
- молодой возраст (до 50 лет);
- желание пациента.
Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза состоит в удалении опухоли, продуцирующей паратгормон. В случаях, когда речь идет о диффузной гиперплазии паращитовидных желез, проводят субтотальную паратиреоидэктомию — удаляют три железы и часть четвертой, оставляя участок, который достаточно хорошо кровоснабжается.
Рецидивы после такой операции наступают в 5% случаев. Пациентам, которым операция не показана, назначают постоянное наблюдение: постоянный мониторинг артериального давления и уровня кальция в крови; исследование функции почек каждые 6-12 месяцев; проведение костной денсистометрии и УЗИ почек один раз в два-три года.
Медикаментозное лечение вторичного гиперпаратиреоза состоит в назначении препаратов витамина Д, а при тенденции к гипокальциемии – в сочетании с препаратами кальция (до 1 г/день).
Показанием к субтотальной паратиреоидэктомии является несостоятельность проводимого консервативного лечения.
К оперативному вмешательству прибегают при повышении уровня паратгормона в плазме крови в три и более раз, а также при гиперкальциемии в 2.6 ммоль/л и более.
Прогноз
Прогноз первичного гиперпаратиреоза благоприятный, при своевременной диагностике и адекватном лечении. Что касается прогноза при вторичном гиперпаратиреозе, то он зависит от течения основного заболевания, а также от своевременной профилактики органных изменений. Инновационный сосудистый центр https://angioclinic.ru/
Загрузка...
