Хроническое и острое отравление свинцом: симптомы, лечение

29 сентября 2016.

Централизованная иммуно-токсикологическая лаборатория Врач лабораторной диагностики

Шульга Л.П.

Свинцовая интоксикация (сатурнизм) – это условно профессиональная интоксикация, развивающаяся вследствие производственного контакта со свинцом и его соединениями, характеризующаяся поражением кроветворения, нервной, сердечнососудистой, пищеварительной и других систем и органов, полиморфностью клинической картины.
ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОИЗВОДСТВА
К «свинцовоопасным» производствам относятся:

добыча свинцовой руды,
выплавка свинца,
металлообрабатывающая промышленность,
фарфорно-фаянсовое,
типографское производство,
малярные работы,
лако-красочное,
гончарное,
керамическое производство и др.

ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ СВИНЦА В ОРГАНИЗМ
Основной – ингаляционный,
Реже – желудочно-кишечный тракт,
Еще реже – кожные покровы.
Через органы дыхания свинец наиболее часто поступает в виде пыли, аэрозолей и паров (всасывается 10-30%).
В желудочно-кишечный тракт свинец поступает при несоблюдении правил личной гигиены (всасывается 5-10%).
Присутствующий в организме свинец условно разделяется на обмениваемую и стабильную фракции.
К обмениваемой фракции относится свинец, связанный с эритроцитами (95%) и свинец паренхиматозных органов (печени, почек).

К стабильной фракции относится свинец, находящийся в костях скелета. Стабильная фракция свинца имеет наиболее существенное значение в развитии интоксикации. Эта фракция отражает длительное кумулятивное действие, а обмениваемая фракция свидетельствует о текущем или недавнем контакте со свинцом.

ПУТИ ВЫВЕДЕНИЯ СВИНЦА ИЗ ОРГАНИЗМА

Свинец выводится из организма главным образом с:

мочой (76%),
калом (16%),
потом,
слюной,
молоком (остальные 8%).

ДЕПОНИРОВАНИЕ СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ

Свинец относится к ядам кумулятивного действия. Он депонируется в виде нерастворимого трехосновного фосфата свинца. Большая часть свинца откладывается в трабекулах костей, где он вытесняет соли кальция. Кроме того, свинец депонируется в мышцах, печени, почках, меньше – в селезенке, головном мозге, миокарде и лимфатических узлах.

Из депо свинец выделяется в течение нескольких лет после прекращения контакта с ним.
Ускоряют поступление свинца из депо в циркулирующую кровь и вызывают обострение свинцовой интоксикации: употребление алкоголя, интеркуррентные заболевания, травмы, оперативные вмешательства, беременность, роды, лактация, перегрев, физиотерапевтические процедуры, изменение питания и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ

острая,
подострая,
хроническую свинцовую интоксикацию,

КЛИНИКА

Наиболее характерными и ранними признаками интоксикации являются нарушения крови и нервной системы.

К гематологическим признакам свинцовой интоксикации относятся:

ретикулоцитоз,
увеличение содержания в периферической крови эритроцитов с базофильной зернистостью,
анемия с повышенным или нормальным содержанием сывороточного железа.

Самый ранний и достоверный признак свинцовой интоксикации – нарушение порфиринового обмена, что проявляется повышенной экскрецией с мочой дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина и увеличением содержания протопорфирина в эритроцитах (что не является бесспорным).

Поражение нервной системы :

астенический,
астено-вегетативный или
астено-невротического синдром.

Астенический синдром предшествует развитию изменений в крови. У больных отмечается снижение физической и умственной работоспособности, общая слабость, повышенная раздражительность, плаксивость, обидчивость, умеренные головные боли к концу рабочего дня, лабильность настроения.

При присоединении к астеническим проявлениям нарушений основных корковых функций (внимание, память, интеллект, мышление, речь) клиническая картина укладывается в понятие астено-невротического синдрома.

Желудочно-кишечный синдром включает в себя:

свинцовую кайму (лилово-серого цвета по краю десен, обусловлена отложением в слизистой сернистых соединений свинца, не является абсолютным и обязательным признаком хронической свинцовой интоксикации);
спонтанную гиперсекрецию желудочного сока с повышением содержанием соляной кислоты и пепсина;
диспептические жалобы на плохой аппетит, металлический привкус во рту, изжогу, тошноту, нерезкие схваткообразные боли в животе, частые запоры, сменяющиеся поносами;
кишечную свинцовую колику.Во время свинцовой колики резко увеличено количество ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью, снижено содержание гемоглобина, повышена экскреция дельта-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина и свинца с мочой.

Поражение печени проявляется развитием свинцового гепатита уже в начальные сроки свинцовой интоксикации. Печень увеличена. Нарушена белковая, антитоксическая, углеводная функции печени.

При сатурнизме имеет место также:

нарушение витаминного и других видов обмена,
снижение иммунной реактивности организма и др.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Включает в себя следующие разделы:

I. Субъективные данные (жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:
а) общих –- общий анализ мочи,- кал на яйца глист,- кровь на RW,- Rg-графия органов грудной полости;
б) специальных –- содержание дельта-аминолевулиновой кислоты в моче

содержание копропорфирина в моче
содержание ретикулоцитов в периферической крови
содержание эритроцитов с базофильной зернистостью в периферической крови
содержание свинца в крови
содержание сывороточного железа
содержание гемоглобина (снижается);
содержание эритроцитов (снижается);
цветной показатель (снижается).

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Лечение хронической свинцовой интоксикации должно быть индивидуальным и комплексным.
Индивидуальный подход к лечению предусматривает учет течения, стадии, степени тяжести, осложнений, остаточных явлений, отдаленных последствий интоксикации, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела больного и др.
Комплексное лечение предполагает использование этиологического, патогенетического и симптоматического лечения.
ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
1) совершенствование трудовых и технологических процессов;
2) качественное проведение предварительных при поступлении на работу в контакте со свинцом профилактических медицинских осмотров
3) Регулярное использование индивидуальных средств защиты.
4) Наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты.
6) Оздоровление лиц, имеющих контакт со свинцом, в профилактории, пансионате, доме отдыха, группе здоровья.
7) Исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте со свинцом и сверхурочных работ.
8) Обработка рук и полости рта после работы 1% р-ром уксусной кислоты.
9) Запрещение приема пищи в рабочих помещениях.

10) В качестве дополнительного питания регулярное использование пектинсодержащих фруктовых и овощных соков, сырых овощей, фруктов, пищи с высоким содержанием железа, кальция, серы. Витамины группы В, особенно В6.

11) В качестве защитной меры потомства – своевременное отстранение от работы в контакте со свинцом беременных и от кормления грудью матерей при носительстве свинца или признаках свинцовой интоксикации.

Отравление свинцом

· Свинец это мягкий и тяжелый металл, который является элементом и принадлежит к группе IV b периодической таблицы.
· Свинец (Pb) не метаболизируется, но может накапливаться и вызывать повреждение органов.
· Острое отравление свинцом (сатурнизм) – это наиболее распространенный вид интоксикации тяжелыми металлами, который приводит к повреждению костного мозга, нервной системы, печени, почек, фертильности и эндокринных органов.
· Источники воздействия тяжелых металлов обнаруживаются дома, на рабочем месте и в окружающей среде, но сатурнизм, тем не менее, является редким заболеванием.
· Явное отравление Pb можно лечить с хорошим эффектом.

Источники свинца

· Ежегодно в атмосферу попадает почти один миллиард тонн свинца из промышленности.
· Сжигание бензина (особенно тетраалкильных соединений) было наиболее важным источником с 1920-х годов.
· По статистике переход на неэтилированный бензин способствовал снижению содержания тяжелых металлов в плазме крови у американцев на 60-80%.
· Дорожная пыль ранее содержала большое количество Pb, на данный момент этот показатель снизился во многих странах.
· Воздействие веществ с возможностью отравления встречается как в промышленности (профессиональное), так и дома (бытовое).

Профессиональное отравление

Его можно получить на работе, связанной со следующей деятельностью:
· Производство аккумуляторов.
· Лакокрасочная и химическая промышленность.
· Производство трубопроводов ПВХ.
· Сортировка лома и отходов.
· Изготовление гончарных изделий.
· Противопожарная служба.
· Полиграфия.
· Бензиновая промышленность.
· Мероприятия по очистке.
· Добыча Pb (свинцовые рудники).
· Стекольные компании.
· Производство ювелирных изделий.
· Сварка, плавка, пайка.
Также существует вероятность получить отравление из загрязненных воздуха и воды, свинцовых игрушек, косметики, дорожной пыли, старой краски, боеприпасов.

Риск отравления свинцом

Поглощение организмом и возможность отравления зависит от нескольких факторов, таких как:

Фактический источник воздействия (содержание и тип свинца).
Абсорбционный путь (желудочно-кишечный тракт, легкие или кожа).
Поведение человека (индивидуальное использование средств защиты).

Риск отравления повышен у:

маленьких детей, которые исследуют окрестности и тянут все в рот.
работников опасных производств, пренебрегающих техникой безопасности.

Поглощение и распределение Pb

Тяжелый металл поступает в организм человека 3 путями – посредством вдыхания, через кожу или систему пищеварения.

Ингаляция

· При воздействии свинца наиболее опасным является вдыхание через легкие.
· Поглощение Pb при вдыхании составляет 30-90%.
· Абсорбция зависит от типа соединения свинца (органического или неорганического), концентрации, размера частиц и дыхательного объема человека.

Из пищеварительного тракта

· У взрослых около 10%, а у детей — 30-50% Pb поступает с пищей или питьем.
· Абсорбция зависит от таких факторов, как количество, тип соединения и концентрация, и увеличивается при голодании и приеме соединений Pb с высокой растворимостью в желудочной кислоте.
· Недостаток железа, кальция и цинка увеличивает усвоение свинца.

Через кожу

Впитывание через кожу происходит, но редко является причиной отравления.

Распределение в органах

При динамическом равновесии показано такое распределение Pb в органах:

1% в крови, где 90% в эритроцитах и 10% в плазме.
Менее 10% в мягких тканях — почки, нервная система, печень, селезенка, костный мозг.
Более 90% отложено в скелете.

Воздействие, метаболизм и экскреция

· Метаболизм: Pb не метаболизируется в организме человека.

· Экскреция: почечная экскреция зависит от концентрации в плазме. Свинец в плазме и мягких тканях легче секретировать (T1 / 2 составляет 35 и 40 дней соответственно), чем Pb в скелете (T1 / 2 составляет 20-30 лет).

· Кроветворение: свинец блокирует ферменты в синтезе гема в предшественниках эритроцитов, таких как синтетаза d-амино-левулиновой кислоты (ALA-S), дегидрогеназа d-амино-левулиновой кислоты (ALA-DH) и феррокелатаза, которая является последней стадией синтеза гема.

Это приводит к накоплению нескольких метаболитов, включая амино-лейколевую кислоту (АЛК), протопорфирины и копропорфирины. Пациент получает нормо- или микроцитарную анемию с базофильной пункцией эритроцитов за счет агрегатов рибосом.

Было показано, что ингибирование синтеза грыжи начинается уже на уровне 0,5-1 ммоль / л в плазме и проявляется при значениях выше 3,5 ммоль / л.

· Периферическая нервная система. Pb вызывает сегментарную демиелинизацию и аксональную дегенерацию моторных нейронов периферических нервов с расслабленным парезом. Как правило, из-за этого опускают руки ( Radialis) и опускают ноги ( Peroneus), оба из которых уже были описаны во времена Гиппократа. Снижение скорости нервной проводимости регистрируется при уровнях в плазме 1,5-2 ммоль / л.

· Центральная нервная система. На нее также влияет Pb, который приводит к нейропсихологической токсичности с пониженной концентрацией, реактивностью, интеллектом и успеваемостью в школе. Поражение центральной нервной системы встречается чаще всего и более выражено у детей, чем у взрослых.

· Почки. Клетки в проксимальных канальцах почек уязвимы для действия свинца. Свинцово-белковые комплексы могут быть обнаружены в качестве основных ядер включения с помощью микроскопии. Почечная функция постепенно уменьшается. Кислотный ревматизм может возникать до разрушения канальцев с сопутствующим фиброзом и приводит к необратимой почечной недостаточности.

· Другие условия. Сатурнизм приводит к систолической гипертонии и снижению фертильности, как у женщин, так и у мужчин. Также известно, что Pb проходит через плаценту и накапливается у плода.

Диагностические критерии

Диагноз трудно установить, если не подозревать отравление свинцом. Диагностическими критериями при различных стадиях сатурнизма выступают:
Острое отравление:
· Симптомы и клинические признаки возникают в течение нескольких дней или недель.
· Основным симптомом является брюшная колика.
· У детей тяжелая энцефалопатия, судороги, кома и смерть.
· Реже встречаются выраженная слабость, снижение способности к концентрации внимания, потеря слуха, головная боль, запоры, периферическая невропатия и анемия.
Хроническое отравление:
· При медленном и низком уровне поглощения, накопление свинца происходит постепенно.
· Симптомы и результаты развиваются коварно, и часто начальная фаза является субклинической.
· Симптомы и результаты отравления значительно варьируются от неопределенных до летального состояния.
· Основным признаком является летаргия из-за анемии, обесцвечивание десен и кожи.

Симптомы отравления

Три наиболее часто поражаемые системы органов при отравлении свинцом — это кроветворная система, нервная система и почки. Ухудшение состояния проявляется в виде следующих симптомов:
· Расстройства центральной нервной системы.
· Пониженный IQ.
· Проблемы с речью.
· Когнитивная недостаточность.
· Снижение мелкой моторики.
· Апатия.
· Нарушение проводимости периферических нервов.
· Периферическая полинейропатия.
· Уменьшенное время реакции.
· У мужчин репродуктивная недостаточность: уменьшение либидо, снижение количества сперматозоидов (морфология и подвижность), понижение уровня тестостерона.
· У женщин: бесплодие, самопроизвольный аборт, преэклампсия, порок развития плода.
· Почечные расстройства.
· Гипертония.
· Трубчатая дисфункция.
· Клубочковая дисфункция.
· Почечная недостаточность.
· Потеря зрения.
· Нормо- или микроцитарная анемия с базофильной пункцией эритроцитов.

Диагностика

· Микроскопия костного мозга часто обнаруживает ризидробласты и дисплазию эритроцитов, а также пункцию базофилов.

· Симптомы со стороны почек и мочевыводящих путей — почечная недостаточность (повышенный креатинин и мочевина).

· Измерение уровня Pb в крови. На ранней стадии воздействия уровень свинца в плазме отражает количественные изменения в воздействии и поглощении и менее выражен по общему содержанию свинца в организме. Определение содержания Pb в цельной крови обычно приводит к значениям > 2 мкмоль / л из-за повышенной экспозиции и абсорбции.

· Измерение уровня свинца в моче. Тесты для определения ALA, PBG и порфиринов в моче, порфиринов в фекалиях и порфиринов в эритроцитах (порфирин-деаминазы) и свинца в крови при подозрении на порфирию.

Последствия отравления

Уровень свинца в крови и наблюдаемые биологические эффекты.
Дети:
· 7,5 мкмоль / л – смерть.
· 5 мкмоль / л – энцефалопатия, нефропатия, анемия, колика.
· 1,5 мкмоль / л — уменьшается метаболизм Витамин D.
· 1,0 мкмоль / л — скорость нервной проводимости уменьшается, увеличивается, содержание эри-протопорфирина, умственное развитие снижается, IQ уменьшается.
· 0,5 мкмоль / л — потеря слуха, снижение роста.
Взрослые:
· 5 мкмоль / л – энцефалопатия, тяжелая анемия, ожидаемая продолжительность жизни уменьшается.
· 2,5 мкмоль / л — уменьшается синтез гемоглобина, периферическая невропатия.
· 2,0 мкмоль / л — бесплодие (мужчины), нефропатия.
· 1,5 мкмоль / л — повышается кровяное давление, слух ослаблен, увеличивается содержание эри-протопорфирина.
· 1,0 мкмоль / л — содержание Ery-protoporphyrin увеличено (женщины).
· 0,5 мкмоль / л – гипертония.

Терапия

Цели лечения — предотвращение травм и смерти органов. Для этого проводятся следующие процедуры и мероприятия:
· Желудочное опорожнение от острого отравления.
· Атропин при коликах.
· Диазепам от судорог.
· Устранение источника свинца при хронических отравлениях.
· Хелаторное лечение.

Показания к лечению хелаторами

Хелаторное лечение зависит от уровня свинца в крови.

1. На уровне Pb ниже 2 микромолей / л достаточно общего наблюдения, контроля содержания элемента в крови и устранения текущих источников отравления.

В случае появления симптомов следует рассмотреть хелаторное лечение, особенно у детей и беременных женщин.

Тем не менее, исследование показало, что лечение детей с умеренно повышенными показателями содержания свинца не имело клинического эффекта.

2. На уровне Pb 2-3 мг / л. следует рассматривать хелаторную терапию в зависимости от тяжести состояния и проявления симптоматики.

3. При уровне Pb выше 3 мг / л лечение хелаторами обязательно.

Схема хелаторного лечения

Хелаторное лечение проводится такими препаратами, как димеркапторная кислота, Ca-EDTA, пеницилламин.

Димеркапторная кислота

· При лечении хелаторами мезо — 2,3-димеркапторная кислота (DMSA / Succimerum) вводится 30 мг / кг / сут перорально в трех дозах (как для взрослых, так и для детей).

· Доступны капсулы по 100 мг и 200 мг, но также можно использовать раствор для инъекций (35 мг / мл) для парентерального применения.

· Лечение проводится в сроки от 5 до 21 дня. Продолжительность зависит от тяжести, контроля образца крови и клинических условий.

· Сообщалось о незначительных и легких побочных эффектах, в основном, о желудочно-кишечных симптомах и крапивнице.

Ca-EDTA

· Ca-EDTA (Edetat) может быть альтернативой, когда DMSA не доступен, или в дополнение к энцефалопатии.
· Обычно 15-50 мг / кг / сут делят на 3-4 дозы, каждая в течение 1-2 часов в 500 мл глюкозы 5% или NaCl 0,9% внутривенно (альтернативно, добавляется доза лидокаина внутримышечно) в течение пяти дней, после чего следует перерыв лечения 1-2 недели.
· Максимальная суточная доза составляет 4 г для взрослых.
· Рекомендуется максимум четыре процедуры.
· При появлении признаков нового повреждения почек (белок / гематурия) или поражения печени (увеличение трансаминаз) лечение прекращают.

Пеницилламин

· Пеницилламин не одобрен для отравления свинцом, однако он упоминается в международной литературе как альтернатива вышеуказанному лечению.
· Рекомендуемое количество для взрослых установлено в дозе 250 мг x 4 перорально ежедневно в течение 4 дней, а для детей 30 мг / кг / день, разделенная на 4 дозы ежедневно в течение 4 дней и перерывом на 1 неделю между каждым периодом лечения.
· Капсулы выпускаются по 125 и 250 мг.
· Лечение прекращается при наличии признаков почечной травмы (белок / гематурия).
· Сообщалось о гематологических побочных эффектах и кожной сыпи.

Прогноз на выздоровление

Лечение прекращают, когда уровень свинца в крови ниже 2 микромолей / л. Для мониторинга эффективности и возможных побочных эффектов рекомендуется проводить измерение содержания свинца в крови и моче, тесты функции почек и печени и образцы мочи 24 часа в сутки и непосредственно перед каждым лечением.

Осложнения — сатурнизм повреждает костный мозг, нервную систему, печень, почки и эндокринные органы.
Прогноз — без лечения и в больших дозах отравление Pb может привести к летальному исходу.
Явное отравление свинцом лечится с хорошим эффектом.

О других видах отравлений

Узнайте больше о передозировке:

1. Ацетилсалициловой кислотой.

2. Бензодиазепиновыми препаратами.

3. Бензодиазепиноподобными снотворными средствами.

4. Бета-блокаторами.

Публикации в СМИ

Отравление свинцом и его соединениями занимает первое место среди отравлений тяжёлыми металлами, особенно в крупных городах • Острое отравление свинцом наблюдают редко.

Есть строгие нормативные ограничения по содержанию свинца в красках и других продуктах • Свинец кумулируется в организме, вызывая хроническое отравление • Отравление органическими соединениями свинца (тетраэтилсвинец) наблюдают достаточно часто (особенно в случае токсикомании).

Преобладающий возраст • Дети (обычно от 1 до 5 лет) • Из-за несовершенства ГЭБ даже достаточно низкий уровень свинца в крови (10 мкг%) может быть причиной токсического поражения нервной системы у детей • При пероральном поступлении свинца его биодоступность составляет 40% у детей и 10% у взрослых.

Этиопатогенез • Свинец обычно попадает в организм при вдыхании содержащей свинец пыли, копоти и паров, а также через рот (в основном у детей); оказывает психотропное (возбуждающее), нейротоксическое (дегенеративные изменения в мотонейронах), гематотоксическое (угнетает синтез Hb) действие • Тетраэтилсвинец содержится в некоторых сортах бензина и чаще всего попадает в организм через лёгкие при вдыхании паров, может проникать и через кожу. В организме органические соединения свинца превращаются в неорганические, вызывая симптомы хронической интоксикации •• Свинец поражает все отделы головного мозга, особенно гипоталамические отделы и ретикулярную формацию ствола •• Свинец блокирует ферменты, участвующие в синтезе гема. Развивается гипохромная анемия при нормальном содержании железа сыворотки. В результате нарушения синтеза гема усиливается выведение из организма порфиринов и -аминолевулиновой кислоты (патогномоничный признак свинцового отравления). Кроме того, свинец повышает гемолиз эритроцитов • Свинец накапливается в костях и мобилизуется из костной ткани.

Факторы риска • Особенности детского поведения (дети часто сосут пальцы рук, грызут и едят несъедобные предметы) • Водопроводные трубы, сделанные из свинца или свинецсодержащих сплавов (поступление в организм с водой), проживание в зданиях, при строительстве которых использовали материалы, содержащие свинец; проживание вблизи заводов, дорог) • Использование различных средств, содержащих свинец (например, сурьмы) • Профессиональные вредности — слесари-водопроводчики, паяльщики, шахтёры, слесари-авторемонтники, плавильщики свинца и рафинёры, сварщики и резчики стали, строительные рабочие, смотрители бензоколонок, люди, занятые на производстве стекла, резины, электрических батарей.

Клиническая картина
• Острое отравление — головная боль, слабость, головокружение, рвота, брадикардия, артериальная гипотензия, потливость, слюнотечение, зуд, парестезии, тремор конечностей.

Симптомы часто развиваются через 6 ч — 2 сут после отравления •• При вдыхании паров более выражена неврологическая симптоматика: бессонница, головная боль, атаксия, судороги, галлюцинации, психомоторное возбуждение •• При пероральном приёме — диспептические расстройства: жажда, отрыжка, боль в животе, тошнота, рвота, диарея •• У детей в течение 1–5 дней — стойкая неукротимая рвота, атаксия, судороги, нарушения сознания.
• Хроническое отравление, лёгкая и умеренная степень интоксикации •• Возможно возникновение миалгий, артралгий, парестезий, тремора конечностей, повышенной утомляемости, раздражительности, расстройств памяти, бессонницы •• Дискомфорт в области живота, рвота, снижение массы тела, гипотрофия мышц •• Возможно развитие почечной недостаточности.
• Тяжёлая интоксикация (острая или хроническая) •• Алиментарный синдром — анорексия, привкус металла (при хронической интоксикации — ощущение волоса) во рту, запоры, кишечные колики, напряжение мышц брюшной стенки (иногда), на дёснах — свинцовая (сине-чёрная) кайма •• Нервно-мышечный синдром (чаще у взрослых): безболезненный периферический неврит и слабость мышц-разгибателей •• Церебральный синдром ••• При хроническом отравлении — свинцовая энцефалопатия (чаще у детей) с эпилептиформными припадками, коматозное состояние; долговременные остаточные явления, включающие неврологические дефекты (нейроциркуляторная триада — артериальная гипотензия, брадикардия, гипотермия), психопатологические расстройства (упорные головные боли, бессонница, повышенная возбудимость, беспокойный сон с кошмарами), задержка умственного развития (у детей) ••• При остром отравлении — галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение, маниакальный синдром, судороги.

Лабораторные исследования • При бессимптомном течении и уровне эритроцитарного протопорфирина более 35 мкг% (0,62 мкмоль/л) следует проверить содержание свинца в крови (забор крови производят в посуду, не содержащую свинца!) • Степени тяжести отравления в зависимости от содержания свинца в крови •• I — менее 10 мкг% (менее 0,48 мкмоль/л) •• II — 10–19 мкг% (0,48–0,92 мкмоль/л) •• III — 20–44 мкг% (0,97–2,12 мкмоль/л) •• IV — 45–69 мкг% (2,17–3,33 мкмоль/л) •• V — более 70 мкг% (более 3,38 мкмоль/л) • Высокий уровень сывороточного железа • Анализ крови — снижение содержания Hb и Ht (гипохромная анемия); эозинофилия и базофильная зернистость эритроцитов, ретикулоцитоз (до 1%) • Повышение содержания порфиринов и d-аминолевулиновой кислоты в моче (в десятки раз) • Изменения, связанные с нарушением функций почек на поздних стадиях.
Специальные исследования • Тест с этилендиаминтетраацетатом кальция (Са-ЭДТА) положителен при содержании свинца в крови 25–44 мкг% (1,21–2,12 мкмоль/л) • Пунктат костного мозга — высокий процент сидеробластов • Рентгенография •• Рентгенография органов брюшной полости помогает выявить наличие частиц свинца в кишечнике •• Рентгенография трубчатых костей выявляет уплотнение хрящевой ткани метафизов (плотные поперечные полоски).
Дифференциальная диагностика • Уровень эритроцитарного протопорфирина может быть повышен при ЖДА и, реже, при гемолитической анемии • Алиментарный синдром следует дифференцировать с синдромом острого живота • Нервно-мышечный синдром — с другими полиневропатиями • Церебральный синдром — с синдромом рассеянного внимания, задержкой умственного развития, аутизмом, деменцией, менингитом и заболеваниями, вызывающими эпилептиформные припадки.

ЛЕЧЕНИЕ
Режим • При острых и тяжёлых отравлениях — госпитализация в токсикологический центр, в других случаях — амбулаторное лечение • Лечение выраженных психопатологических расстройств проводят в психиатрическом стационаре.

Диета • При появлении симптомов отравления следует избегать чрезмерного приёма жидкости • Достаточное содержание кальция и железа в рационе • Снижение содержание жиров в рационе (для уменьшения абсорбции и кумуляции свинца).
Тактика ведения • При острых отравлениях (см.

также Отравление, общие положения) •• Промывание желудка через зонд (лучше 2% р-ром натрия гидрокарбоната) с последующим введением энтеросорбента (активированный уголь) •• Специфическая (антидотная) терапия •• Инфузионная терапия и форсированный диурез •• Симптоматическая терапия — магния сульфат, при возбуждении, судорогах — диазепам. • При хронических отравлениях •• При отравлении III–V степени необходимо известить местный отдел здравоохранения (СЭС). Выявление источника интоксикации (обследование дома и/или рабочего места), обследование членов семьи (выявление больных с бессимптомным течением) •• При отравлении III–IV степени дезинтоксикационные препараты назначают внутрь; при отравлении V степени или III–IV степеней с развёрнутой клинической картиной — парентерально •• При отравлении IV–V степени следует оградить больного от всех возможных источников свинца и незамедлительно выявить причину отравления. • Содержание свинца в крови определяют через 7–10 дней после лечения комплексонами, затем 1 р/мес до достижения значений, соответствующих I степени отравления.

Специфическая (антидотная) терапия
• Комплексоны для приёма внутрь — сукцимер по 10 мг/кг через каждые 8 ч в течение 5 дней, далее по 10 мг/кг через 12 ч в течение 2 нед. Если стабильная концентрация свинца в крови выше или равна 15 мкг%, курс лечения повторяют, но не ранее, чем через 2 нед.

• Комплексоны для парентерального введения применяют только после нормализации выделительной функции почек •• При V степени или клинических проявлениях интоксикации — димеркапрол 3–5 мг/кг глубоко в/м каждые 4 ч в течение 5–7 дней в сочетании с внутривенной инфузией тетацин-кальция 150 мг/кг/сут в течение 5 дней. При концентрации свинца в крови выше 45 мкг% (2,17 мкмоль/л) и бессимптомном течении отравления тетацин-кальций (50–75 мг/кг/сут) применяют ещё в течение 48–72 ч (без димеркапрола) •• При IV степени и без серьёзных клинических проявлений (например, энцефалопатии) — тетацин-кальций 100 мг/кг/сут в течение 5 дней. Инъекции можно повторить через 5–7 дней.

• Пеницилламин внутрь длительно (3–6 мес).

Течение и прогноз • Полное выздоровление возможно лишь при лёгких интоксикациях • При развёрнутой клинической картине, но без выраженных признаков энцефалопатии — выздоровление и без применения комплексонов.

Возможно сохранение лёгких проявлений энцефалопатии на протяжении длительного времени • При свинцовой энцефалопатии: у 25% — смертельный исход, у 15–40% — стойкие неврологические нарушения (судороги, центральный паралич, атрофия зрительного нерва, психическая заторможённость, задержка умственного развития [у детей], эпилептиформные припадки), возможна полная потеря трудоспособности • Развитие ХПН, подагры — при длительном контакте со свинцом. Беременность • Отравление свинцом во время беременности приводит к рождению недоношенных детей и преждевременному родоразрешению • Свинец обладает тератогенными свойствами.

Сокращения. Са-ЭДТА — этилендиаминтетраацетат кальция

МКБ-10 • Т56.0 Токсическое действие свинца и его соединений

Примечания • Целесообразно скрининговое измерение уровня эритроцитарного протопорфирина у детей до 6 лет без клинических проявлений отравления свинцом.

Этот тест отрицателен при содержании свинца в крови до 25 мкг% (1,20 мкмоль/л) • Тест с этилендиаминтетраацетатом кальция (Са-ЭДТА) — повышенное выделение свинца с мочой при введении в организм комплексонов; не имеет широкого применения в связи с трудностью и длительностью выполнения, что замедляет диагностический процесс и откладывает начало лечения.

Отравление свинцом и здоровье

Свинец является природным токсичным металлом, который встречается в земной коре. Его широкое применение привело к масштабному загрязнению окружающей среды, негативному воздействию на людей и существенным проблемам общественного здравоохранения во многих
частях мира.

Важными источниками загрязнения окружающей среды являются, в частности, добыча, выплавка свинца, его использование в промышленном производстве, переработка вторсырья, а в некоторых странах – продолжающееся использование свинецсодержащих красок и
этилированного авиационного бензина.

Более трех четвертей глобального потребления свинца приходится на производство свинцово-кислых батарей для моторного транспорта.

Однако свинец применяется также и во многих других продуктах, например в пигментах,
красках, припое, витражах, посуде из свинцового хрусталя, боеприпасах, керамической глазури, ювелирных изделиях, игрушках, а также в некоторых косметических средствах и в народной медицине.

Свинец может содержаться в питьевой воде, поступающей по
свинцовым трубам или трубам, соединенным свинцовым припоем. В настоящее время большая часть свинца для нужд мирового хозяйства получается в результате переработки вторсырья.

Дети младшего возраста особенно уязвимы к токсичному воздействию свинца, и их здоровье может подвергаться глубоким и постоянным негативным изменениям, в первую очередь влияющим на развитие мозга и нервной системы.

Свинец также вызывает долгосрочные последствия
у взрослых, включая повышенный риск высокого кровяного давления и повреждения почек.

Воздействие высоких концентраций свинца на беременных женщин может вызывать выкидыши, мертворождения, преждевременные роды и низкий вес при рождении.

Источники и пути воздействия

Люди могут подвергаться воздействию свинца в процессе трудовой деятельности или из источников окружающей среды. Воздействие главным образом обусловлено:

вдыханием частиц свинца, образующихся при сжигании материалов с содержанием свинца, например в ходе выплавки руды, переработки вторсырья, снятия свинецсодержащей краски и использования этилированного авиационного бензина; и
попадания в желудочно-кишечный тракт загрязненной свинцом пыли, воды (из труб со свинцом) и пищи (из контейнеров, изготовленных с использованием свинцовой глазури или свинцового припоя).

Дополнительным источником воздействия является использование некоторых средств народной медицины и традиционных косметических средств.

Так, высокие уровни свинца обнаруживаются в некоторых типах краски для век, а также в некоторых народных лекарственных
средствах, используемых в таких странах, как Индия, Мексика и Вьетнам.

В связи с этим потребителям следует покупать и использовать только продукцию, находящуюся в регулируемом обороте.

Особенно уязвимы к отравлению свинцом дети младшего возраста, поскольку по сравнению со взрослыми их организм абсорбирует в 4–5 раз больше свинца, попадающего в желудочно-кишечный тракт из того или иного источника.

Из-за присущей детям любознательности
и свойственного такому возрасту желанию тянуть руки в рот, дети кладут в рот и проглатывают свинецсодержащие или покрытые свинцом предметы, например загрязненную почву или пыль и отслаивающуюся свинцовую краску.

Этот путь воздействия усиливается у
детей с признаками психологического расстройства под названием пикацизм (постоянная и навязчивая тяга есть несъедобные вещи), которые могут отковыривать и съедать свинцовую краску со стен, дверных косяков и мебели.

Воздействие загрязненной свинцом
почвы и пыли в процессе переработки аккумуляторов и добычи полезных ископаемых явилось причиной массового отравления свинцом и многих случаев смерти среди детей младшего возраста в Нигерии, Сенегале и других странах.

При попадании свинца в организм он распределяется между такими органами, как мозг, почки, печень и кости. Свинец откладывается в зубах и костях, где он со временем накапливается. Отложенный в костной ткани свинец может возвращаться в кровь во время беременности,
в результате чего его воздействию подвергается плод.

Недоедающие дети больше подвержены влиянию свинца, поскольку их организм абсорбирует больше свинца в случае нехватки других питательных веществ, например кальция или железа. Наибольшему риску подвергаются
дети самого раннего возраста (включая плод в период внутриутробного развития) и дети, живущие в неимущих семьях.

Последствия для здоровья детей

Воздействие свинца может иметь серьезные последствия для здоровья детей. При высоких уровнях воздействия свинец нарушает функционирование головного мозга и центральной нервной системы, вызывая кому, судороги и даже смерть.

Дети, выжившие после тяжелого
отравления свинцом, могут страдать от задержки психического развития и поведенческих расстройств. При более низких уровнях воздействия, которые не вызывают каких-либо явных симптомов, свинец вызывает целый ряд поражений различных систем организма.

В частности, свинец может влиять на развитие мозга детей и приводить к снижению коэффициента умственного развития (IQ), поведенческим изменениям, например сокращению продолжительности концентрации внимания и усилению антиобщественного поведения, а
также к ухудшению усвоения знаний.

Воздействие свинца вызывает также анемию, гипертензию, почечную недостаточность, иммунный токсикоз и токсическое поражение репродуктивных органов. Неврологические и поведенческие последствия воздействия свинца считаются
необратимыми.

«Безопасной» концентрации свинца в крови не существует; даже такое низкое содержание свинца в крови, как 5 мкг/дл, может вызывать у детей снижение интеллекта, поведенческие расстройства и трудности в обучении. По мере повышения концентрации
свинца в крови возрастают спектр и тяжесть симптомов и последствий.

К счастью, прекращение производства и использования этилированного бензина в большинстве стран, равно как и другие ограничительные меры в отношении применения этого металла, привели к значительному снижению показателей концентрации свинца в крови на уровне
популяции. По состоянию на июль 2021 г.

этилированное топливо для легкового и грузового транспорта не продается ни в одной стране (1). Тем не менее, необходимы дополнительные усилия для отказа от применения свинцовых красок: на сегодняшний
день законодательные ограничения по использованию свинцовых красок введены лишь в 41% стран (2).

Бремя болезней, вызванных воздействием свинца

По оценкам Института измерения показателей и оценки здоровья (ИИПОЗ), в 2019 г. во всем мире с долгосрочным пагубным воздействием свинца на организм было связано 900 000 случаев смерти и 21,7 миллиона утраченных лет жизни, скорректированных
на инвалидность (DALY).

Наибольшее бремя приходилось на долю стран с низким и средним уровнем дохода. Кроме того, по оценкам ИИПОЗ, в 2019 г.

воздействием свинца было обусловлено 62,5% глобального бремени идиопатических форм задержки умственного
развития, 8,2% глобального бремени патологий сердца, вызванных гипертонией, 7,2% глобального бремени ишемической болезни сердца и 5,65% глобального бремени инсульта (3).

Деятельность ВОЗ

ВОЗ назвала свинец одним из 10 химических веществ, вызывающих основную обеспокоенность с точки зрения здоровья населения и требующих от государств-членов действий по защите трудящихся, детей и женщин детородного возраста. На своем веб-сайте ВОЗ опубликовала
широкий ряд информационных материалов о свинце, включая информацию для директивных органов, технические руководства и материалы для проведения кампаний.

В настоящее время ВОЗ разработала руководящие принципы оказания помощи при воздействии свинца и готовит руководящие принципы профилактики воздействия свинца, которые обеспечат сотрудников директивных органов, органы здравоохранения и медицинских работников
научно обоснованными рекомендациями о мерах, которые они могут принять для защиты здоровья детей и взрослых от воздействия свинца.

Поскольку свинцовые краски по-прежнему являются источником воздействия во многих странах, ВОЗ вместе с Программой Организации Объединенных Наций по окружающей среде создала Глобальный альянс по отказу от применения свинца в красках.

Кроме того, ВОЗ является
партнером проекта, который финансируется Глобальным экологическим фондом и призван помочь как минимум 40 странам ввести в действие законодательные меры по ограничению использования содержащих свинец красок (4). Постепенный отказ от свинцовых
красок к 2020 г.

является одним из приоритетных действий правительств, включенных в Дорожную карту ВОЗ для повышения роли сектора здравоохранения в Стратегическом подходе к международному регулированию химических веществ нам пути достижения цели
2020 г. и на последующий период.

(1) End of leaded fuel use a “milestone for multilateralism” press release https://news.un.org/en/story/2021/08/1098792, 2021. (2) Global Health Observatory: Regulations and controls on lead paint.Geneva: World Health Organization; 2021

(3)
Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). GBD Compare.

Seattle, WA: IHME, University
of Washington; 2019.

(4) SAICM GEF Project — Lead in Paint Component