Лейкоэнцефалопатия: причины и развитие, формы, симптоматика, лечение, прогноз

 
III. Организационные аспекты внедрения протокола

Список разработчиков:

1) Мазурчак Михаил Дмитриевич – заведующий неврологическим отделением КГП на ПХВ «Областной медицинский центр» Управления здравоохранения Карагандинской области, главный внештатный невропатолог МЗСР РК.

2) Каменова Салтанат Уалихановна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д.Асфендиярова» заведующая кафедрой интернатуры и резидентуры.

3) Клипицкая Нина Константиновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д.Асфендиярова», кафедра интернатуры и резидентуры, доцент.

• 4) Омарова Шолпан Кабиденовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный Медицинский Университет», доцент кафедры неврологии.
• 5) Есжанова Лаура Еркеновна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский Университет Астана», доцент кафедра неврологии, общей и медицинской психологии.
• Конфликт интересов: отсутствует.
• Рецензенты:
  Дущанова Гульсум Абдрахмановна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская Государственная Фармацевтическая Академия», заведующая кафедрой нервных болезней, с курсом психиатрии и наркологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение
Тесты используемые для диагностики синдрома деменции в общей врачебной практике (для анализа клинической ситуации — использовать в приведенном порядке)

1. Тест «5 слов» (Dubois B., 2002)

Пациенту дается для запоминания список из 5 слов, которые надо рассортировать по семантическим группам (например – посуда, транспорт, здание, насекомое).
Исследуется непосредственное воспроизведение без подсказки, при наличии затруднений используют подсказки – названия семантических групп.

1. Затем проводят тест рисования часов (интерферирующее задание) и вновь исследуют воспроизведение, как свободное, так и с подсказкой.
2. Рекомендованные слова:
3. Оценка теста: при болезни Альцгеймера характерна значительная разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением слов (за счет значительного снижения отсроченного воспроизведения), а подсказки при воспроизведении неэффективны.

ЛИМОНАД
БЛЮДЦЕ
ГРУЗОВИК
КИНОТЕАТР
КУЗНЕЧИК

Для хронических цереброваскулярных заболеваний характерно следующее: непосредственное и отсроченное воспроизведение слов различаюися незначительно, а подсказка семантической категории ( например какое-то насекомое и т.д.) помогает вспомнить слово.
Тест низкочувствителен для додементных когнитивных нарушений, но при его проведении низка вероятность избыточной диагностики болезни Альцгеймера, ввиду фиксации специфического «гиппокампального» типа мнестических нарушений.

2. Тест рисования часов (Lovenstone S., Gauthier S., 2001) [13]

Пациенту предлагают нарисовать на чистом листе круглые часы с цифрами на циферблате и указать на них стрелками заданное время.
10 баллов – норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время;
9 баллов – незначительные неточности в расположении стрелок;
8 баллов – более значимые ошибки в расположении стрелок;
7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время;
6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком);

5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое

4 балла – утрачена целостность часов, при этом часть чисел отсутствует или расположена вне круга;
3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом;
2 балла – деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно;
1 балл – больной не делает попыток выполнить инструкцию

3. Шкала общего снижения (сокращенный вариант) по B. Reisberg, 2008) [14].

Стадии	Характеристика	Диагноз
1	Нет жалоб на снижение памяти (другие когнитивные проблемы); нет нарушения повседневной активности	Норма
2	Жалобы на снижение памяти (забывчивость, ослабление памяти на имена, затруднения при поиске предметов)	Субъективные когнитивные нарушения
3	Наиболее ранний выявляемый когнитивный дефицит; затруднения часто заметны при работе; частое забывание местоположения предметов	Легкие когнитивные нарушения
4	Когнитивный дефицит, четко выявляемый при клиническом осмотре; забывание событий личной жизни и текущих событий; затруднение при путешествиях и ведении финансовых дел	Умеренные когнитивные нарушения
5	Пациент не способен жить самостоятельно, нуждается в некоторой помощи; забывает некоторые важные личные данные (например, адреса, названия оконченных учебных заведений и т.д.); может нуждаться в контроле при выполнении повседневных действий	Выраженные когнитивные нарушения
6	Пациент не способен вспомнить большинство недавних жизненных событий; может забыть имя супруга, возможно развитие недержания, требует значительной помощи при повседневных действиях; выраженные поведенческие проблемы (например, возбуждение, бред)	Тяжелые когнитивные нарушения
7	Утрата речевого контакта и способности передвигаться	Крайне тяжелые когнитивные нарушения

4. Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (Mini-Mental State Examination —MMSE) (Folstein M.F. et al., 1975)

Когнитивная сфера	Оценка (баллы)
1. Ориентировка во времени: Назовите год, время года, месяц, число, день недели	0-5
2. Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж)	0-5
3. Восприятие: Повторите три слова: яблоко, стол, монета	0-3
4. Концентрация внимания: Серийный счет («от 100 отнять 7» —пять раз) Либо: Произнесите слово «земля» наоборот	0-5
5. Память: Припомните 3 слова (см п. 3)	0-3
6. Речевые функции:
Называние предметов (ручка и часы)	0-2
Повторите предложение: «Никаких если, никаких но»	0-1
3-этапная команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол»	0–3 (по 1 баллу за каждое верное действие)
Прочтите и выполните: «Закройте глаза»	0-1
Напишите предложение	0-1
Срисуйте рисунок	0-1
Общий балл	0-30

Инструкция
1. Ориентировка во времени. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду.

За каждое правильно воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

6. Речевые функции. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично —часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

Просят больного повторить фразу «Никаких если, никаких но». Правильное повторение оценивается в 1 балл.
Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.
Дается письменная инструкция (например, «Закройте глаза»), больного просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.
Больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.
Больному дается образец (два перекрещенных пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.

Интерпретация результатов
Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит.  По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение:
28-30 баллов —нет нарушений когнитивных функций
25-27 баллов —недементные когнитивные нарушения
20-24 балла —деменция легкой степени выраженности
11-19 баллов —деменция умеренной степени выраженности
0-10 баллов —тяжелая деменция

Однако приведенная выше интерпретация является ориентировочной. При наличии доказательных признаков нарушений профессиональной, социальной и бытовой адаптации диагноз деменции правомерен и при наличии высокого балла по данной шкале.

Напротив, только низкий балл при достаточной адаптации пациента к повседневной жизни не является основанием для диагностики деменции.

Кроме того, недостатком Краткой шкалы оценки психического статуса является ее низкая чувствительность к когнитивным нарушениям лобного характера.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz

Мрт и кт головы и шеи

Медицинский термин «лейкоэнцефалопатия» применяется для определения группы заболеваний, сопровождающихся поражением белого вещества и ряда глубоких структур головного мозга. Быстрое прогрессирование приводит к формированию старческого слабоумия.

У детей встречаются сосудистые разновидности, врожденные формы с длительным хроническим течением. Сроки выживаемости при этом типе больше по сравнению с многоочаговым аналогом.

МР-снимок сосудистой лейкоэнцефалопатии

Для отличия патологии от ряда других нейродегенеративных болезней с аналогичными клиническими симптомами разработана классификация по МКБ 10, где четко выделяют формы нозологии.

Что такое лейкоэнцефалопатия головного мозга

Поражение белого вещества мозга обуславливается в большинстве случаев вирусами. Сосудистая, дисциркуляторная формы обусловлены нарушением кровоснабжения определенного участка головного мозга. Хроническая ишемия обуславливает необратимые изменения.

Клинические симптомы болезни чаще возникают при поражении папилломавирусами. Вероятность нозологии у пациентов с ВИЧ менее 6% по данным статистики МРТ головного мозга в СПб.

Формы сосудистого генеза прогрессируют медленно. Хроническое течение заболевания характеризуется постепенным необратимым поражением ткани. Легкая ишемия провоцирует образование небольших некротических участков. Диффузное расположение приводит к неврологическим расстройствам.

Виды лейкоэнцефалопатии

Самой малоопасной формой является очаговая. Формируется хроническими воспалительными процессами сосудистого генеза. Недостаток микроциркуляции определенного отдела мозга провоцирует гипоксию, нехватку кислорода. Гибель зон белого вещества развивается несколько лет.

Агрессивнее протекают морфологические изменения при гипертонической болезни. Увеличение внутричерепного давления обуславливает разрывы мелких капилляров с участками некроза мозговой паренхимы. Разновидность медицинским языком называется «дисциркулярная энцефалопатия». Появляется у людей старше 55 лет.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия имеет агрессивное течение. Люди при патологии живут не более 5 лет. Летальные исходы связаны с обширными инфарктами, инсультами.

Классификация видов лейкоэнцефалопатии по МКБ 10

Прогрессирующий вид сосудистого генеза (болезнь Бинсвангера) кодируется символами «I67.3». Из классификации болезней десятого пересмотра исключена субкортикальная деменция с кодом «F01.2».

Прогрессирующая мультифокальная (многоочаговая) лейкоэнцефалопатия – «A81.2». К одноименной группе относится фенилкетонурия, болезнь Александера, Канавана.

Патологии категории «IA» выделяют по причинам, так как имеют аутоиммунное происхождение – обусловлены повреждением тканей иммуноглобулинами собственного организма.

Антитела становятся агрессивными при изменении структуры мембраны или генетической информации клетки под влиянием вирусов, химических, физических факторов.

Рассмотрим полный алгоритм классификации:

• Болезни системы кровоснабжения – «IX. 100-199»;
• Цереброваскулярные заболевания «I60-69»;
• Другие цереброваскулярные болезни – «I67»;
• Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия – «I67.3»;
• Другие уточненные поражения сосудов – «I67.8».

Международная классификация десятого пересмотра является действующей. При кодировке диагноза нередко встречается дисциркуляторная энцефалопатия, острая цереброваскулярная недостаточность БДУ ишемия мозга (хроническая).

Клинические симптомы мелкоочаговой лейкоэнцефалопатии

Очаговая симптоматика имеет подострое течение. Начальные стадии болезни выявляются неврологами:

• Нарушения зрения, речи;
• Патология иннервации мускулатуры одной половины туловища;
• Приступы эпилепсии;
• Головные боли, головокружение;
• Атаксия, анопсия.

Дифференциальная диагностика очаговых видов проводится для отличия от изменений белого вещества при ВИЧ, деменции. Спинальные очаги протекают без нарушения психических функций. Повреждение белого вещества сопровождается когнитивными расстройствами.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Причина многоочагового повреждения белого вещества – вирус JC, приводящий к распространенному поражению нервной системы. Заболевание развивается на фоне сниженной активности иммунной системы. Антиретровирусное лечение дорогое, поэтому большинство людей погибает.

Прогрессирующая энцефалопатия быстро приводит к разрушению миелина большинства нервных клеток. Изменения необратимы, симптомы постепенно нарастают.

Около 80% населения страны являются носителем полиомавируса человека второго типа, но энцефалопатия не возникает. Только иммунодефициты при СПИДе создают возможности быстрого размножения возбудителя.

Иммунитет пожилых людей не справляется с активность полиомавируса (JC) после иммуномодуляторной или иммуносупрессивной терапии после лечения онкологического новообразования, операций по пересадке органов.

У детей появление патологии наблюдается после начала терапии хронического лимфолейкоза, болезни Ходжкина.

Передается вирус 1С воздушно-капельным или фекально-оральным способом. У большинства населения наблюдается бессимптомное течение. Провоцирующие факторы:

• ВИЧ-инфекция;
• Прием иммунодепрессантов;
• Лимфогранулематоз;
• Лейкозы.

Магнитно-резонансная томография – единственный способ, позволяющий выявить патологические очаги внутри белого вещества. После появления нарушения зрения, дизартрии, гемипареза, афазии неврологи смогут предположить диагноз. Окончательная верификации возможна только после микроскопического обследования биоптатов головного мозга – участки ткани, взятые из места повреждения.

Дисциркулярная энцефалопатия

Хроническое прогрессирующее течение цереброваскулярной патологии сопровождается диффузными многоочаговыми изменениями, приводящими к гемипарезам, ишемическому инсульту, множественным нейропсихологическим и неврологическим расстройствам.

Прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии связано с дегенерацией тканей, накоплением агрессивных метаболитов.

До использования методов нейровизуализации большую часть причин появления когнитивных расстройств специалисты объясняли дисциркуляторной энцефалопатией. Практика показывает гипердиагностику случаев нозологии. Ядерно-магнитный резонанс указывает только 20% случаев встречаемости очагов белого вещества у пожилых пациентов с сосудистыми заболеваниями.

Основным отличием дисциркулярной разновидности в сравнении с инсультом является поражение не крупных мозговых артерий, а мелких пенетрирующих сосудов, артериол. Диффузные повреждения мелких ветвей вызывает ряд морфологических изменений:

1. Многочисленные инфаркты (лакунарные);
2. Диффузное разрушение белого вещества;
3. Смешанная форма.

Раннее выявление любой категории предотвращает прогрессирование после назначения правильной поддерживающей терапии.

Особенности перивентрикулярной и резидуальной лейкоэнцефалопатии у детей

Хронический недостаток поступления кислорода, длительная ишемия мозговых тканей приводит к повреждению подкорковых структур, полушарий, мозгового ствола. Патологические очаги обнаруживаются в глубине серого вещества, сопровождаются изменениями подкорковых волокон.

Перивентрикулярная энцефалопатия характеризуется преимущественной локализацией патологических очагов вокруг желудочков мозга.

Резидуальный вид имеет врожденные и приобретенные причины. Провоцирующим фактором у ребенка являются травматические повреждения черепа, воспалительные процессы внутри черепной коробки. Отдельная разновидность – энцефаломиелопатия возникает из-за аномалий строения сосудистой сети мозга.

Симптомы резидуальной энцефалопатии детей:

• Церебральный паралич;
• Олигофрения;
• Эпилепсия;
• Вегето-сосудистая дистония;
• Неспокойный сон.

Практика показывает наличие латентного течения нозологии у новорожденных с весом около четырех килограмм. Клинические симптомы появляются после начала активного кровоснабжения. Случаи появления слабоумия у дошкольников и школьников связаны с травмами черепной коробки.

Сколько живут с энцефалопатией

Длительность жизни определяется клинической формой болезни, скоростью прогрессирования, индивидуальными изменениями организма человека.

Прогрессирующая многоочаговая энцефалопатия сопровождается летальным исходом через 1-3 года после выявления. Поддерживающая терапия увеличивает выживаемость.

Разновидности сосудистого генеза имеют хроническое прогрессирование. Люди с данной разновидностью при грамотной организации лечения живут десятки лет. Сокращает сроки гипертония, выраженные ишемические очаги структуры головного мозга, кровоизлияния внутрь мозга.

Принципы диагностики лейкоэнцефалопатии

Лучшим способом верификации изменений белого и серого вещества головного мозга является МРТ. Лейкоэнцефалопатия локализуется в головном и спинном мозге.

На снимках визуализируются участки высокой интенсивности диаметром от трех миллиметров до трех сантиметров неправильной округлой и овальной формы.

Расположение очагов в субкортикальных и перивентрикулярных отделах определяет режим Т1 взвешенных последовательностей с дополнительным контрастированием (МР-ангиография). Способ диагностирует атрофию, расширение желудочковых пространств, свежие патологические зоны.

Мультифокальная лейкоэнцефалопатия

МРТ головного мозга при лейкоэнцефалопатии выявляет участки разной интенсивности в мозжечке, стволе, теменно-затылочных и лобных областях. Реже встречается инфратенториальная локализация. Сканирование головного мозга должно сочетаться с обследованием спинномозговой жидкости. Анализ позволяет выявить патологических агентов, являющихся причиной патологии.

Прямое выявление вируса JC, ВИЧ методом ПЦР имеет достоверность близкую к 100%. Если тест отрицательный, подтверждение или исключение диагноза возможно способом биопсии – взятие материала из патологического участка после обнаружения МРТ с трехмерным моделированием.

Обязательна диагностика аутоиммунных состояний, иммунодефицита.

Электронейромиография регистрирует снижение проведения сигнала по слуховым, зрительным, соматосенсорным нервным волокнам. Существует специфические места локализации патологии, выявление которых позволяет предположить патологию с высокой долей вероятности.

Разрушение миелина нервных оболочек, верификация дегенерации аксона – признаки нейродегенеративных процессов. Патологические волны возникают на субклинической стадии до первых выраженных симптомов.

Чтобы выявить патологии вначале развития, следует сделать МРТ. Процедура качественно показывает мягкотканый компонент, насыщенный водой. Жидкость после воздействия магнитным полем начинает резонировать, изменяется радиочастотный сигнал. Регистрация импульса позволяет отобразить графическую картинку на экране монитора после обработки программой.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Брынза, Е. П. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия / Е. П. Брынза, Е. В. Сидорук, Е. Б. Пилипенко. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 47 (233). — С. 205-207. — URL: https://moluch.ru/archive/233/54076/ (дата обращения: 12.05.2022).



Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — редкое демиелинизирующее заболевание головного мозга, вызываемое полиомавирусом человека 2 (JC-вирус) на фоне иммунодефицита. Впервые вирус был обнаружен и описан в 1971 году. На данный момент заболевание встречается у 5 % пациентов больных СПИДом.

Кроме того, заболевание может возникать после применения иммунносупрессивных препаратов, трансплантации органов и тканей, при опухолях системы крови — таких как болезнь Ходжкина, хронический лимфолейкоз, у больных рассеянным склерозом, находящихся на лечении натализумабом, при аутоиммунных воспалительных процессах.

Рис. 1: JC-вирус. Строение.

ПМЛ — оппортунистическая инфекция, которая встречается в равной степени как у мужчин, так и у женщин, как правило, старше 50 лет. Предполагается, что около 80 % людей являются носителями JC-вируса. Вирус JC попадает в организм человека как воздушно-капельным, так и фекально-оральным путем.

Первичное инфицирование не проявляется никакой симптоматикой, в дальнейшем вирус продолжает находится в организме в латентном состоянии. Персистенция вируса наблюдается в стволовых клетках костного мозга, эпителиальных клетках почек, а также в лимфоидных органах.

Человек может в течение всей жизни являться носителем JC-вируса и не знать об этом. Если никакие иммуносупрессорные факторы не оказывают влияние на организм, то заболевание может и не проявиться.

Однако в условиях иммунодефицита вирус реактивируется, при этом основная роль принадлежит состоянию Т-клеточного иммунитета. Происходит генетическая перестройка вирусного генома, после чего вирус способен проникать в центральную нервную систему, инфицировать олигодендроциты, вызывая их гибель.

Патоморфологическим проявлением этого процесса являются множественные очаги демиелинизации без признаков воспаления, выявляемые на МРТ головного мозга. Их наибольшее количество наблюдается в полушариях ГМ, стволе и мозжечке.

Клиническая картина может иметь подострое (несколько дней) и затяжное развитие (несколько недель). Как правило, отсутствуют признаки инфекции, а также общемозговые и менингеальные симптомы. Типичный вариант течения болезни характеризуется следующим симптомокомплексом:

1. Психопатические нарушения: отмечаются изменения характера, поведения, лабильность эмоциональной сферы, больные агрессивны, вспыльчивы, для них характерна подозрительность, настороженность, определяется ослабление памяти, внимания, мышления.
2. Пирамидные нарушения– чаще всего проявляются в виде центрального гемипареза.
3. Соматосенсорные расстройства — в виде парестезии.
4. Мозжечковые нарушения — атаксия, дисметрия.
5. Нарушения зрения — гемианопсия.
6. Нарушения высших мозговых функций — апраксия, афазия.
7. Эпилептические припадки.

Сочетание вышеперечисленных симптомов зависит от локализации очагов поражения, в связи с чем заболевание имеет вариабельное течение.

Летальный исход, как правило, наступает в течение 10–12 месяцев от начала появления клинических симптомов.

ПМЛ необходимо дифференцировать с оппортунистическими инфекциями ЦНС. Главным образом — с церебральным токсоплазмозом. По статистике, токсоплазмоз чаще встречается у мужчин, средний возраст — 30–40 лет. Частота встречаемости токсоплазмоза у пациентов больных СПИДом составляет 25–80 %, что выше по сравнению с частотой встречаемости ПМЛ при СПИДе.

Общим признаком с ПМЛ является то, что заражение происходит алиментарным путем, после чего возбудитель находится в организме в латентном состоянии и реактивируется при наличии выраженной иммуносупрессии.

Как правило, токсоплазмоз начинается постепенно, с общеинфекционных признаков, таких как слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38–40°С, озноб, которые присутствуют в течение 1–2 месяцев. После этого появляются психические нарушения, очаговые неврологические симптомы схожие с таковыми при ПМЛ.

Однако, для клинической картины церебрального токсоплазмоза также характерно наличие общемозговых и менингиальных симптомов. Заболевание может протекать и с молниеносным развитием очаговой неврологической симптоматики — в течение нескольких недель.

При проведении КТ и МРТ также обнаруживаются некоторые отличия: при ПМЛ выявляются множественные ассиметричные очаги, без отека и смещения прилежащих структур; при церебральном токсоплазмозе — одиночные или множественные очаги с кольцевидной тенью, накапливающие контраст на периферии, со смещением прилежащих структур.

Также необходимо проведение дифференциальной диагностики ПМЛ со стадией обострения рассеянного склероза. Основываться исключительно на клиническую картину не представляется возможным, так как многие симптомы могут наблюдаться как при обострении РС, так и при ПМЛ.

Для постановки диагноза необходимо провести МРТ головного мозга с контрастным усилением водорастворимыми парамагнитными веществами на основе гадолиния. В случае развития ПМЛ на МРТ выявляются гиперинтенсивные очаги в лобных, затылочных и реже в теменных и височных долях.

Также может поражаться вещество ствола головного мозга и мозжечка, очень редко-таламус и спинной мозг. В 40 % случаев при ПМЛ в очагах поражения может гетерогенно накапливаться контрастное вещество, при этом масс-эффект отсутствует.

В отличие от ПМЛ, при обострении рассеянного склероза очаги будут накапливать контрастное вещество. Очаги будут иметь преимущественно вытянутую форму и располагаться перивентрикулярно, образуя пальца Доусона.

• Также существуют дополнительные методы исследования, позволяющие более достоверно верифицировать диагноз и проводить дифференциальную диагностику:
• ‒ Иммунохимическая методика определения активности интратекального синтеза IgG которая присутствует примерно у 95 % пациентов с РС.
• ‒ ПЦР исследование спиномозговой жидкости которое выявляет ДНК вируса JC, однако антиретровирусная терапия у больных СПИДом снижает достоверность анализа до 58 %.
• ‒ Специфический анализ крови на наличие антител к JC-вирусу.

На сегодняшний день специфического лечения ПМЛ не разработано. Применяется исключительно симптоматическая и поддерживающая терапия. Используют следующие группы лекарственных препаратов: противовирусные, цитостатики, антагонисты серотониновых рецепторов, а также трансплантацию стволовых клеток костного мозга.

Возможность возникновения ПМЛ необходимо учитывать при назначении иммуносупрессивной терапии. Так, например, согласно стандарту оказания медицинской помощи больным с рассеянным склерозом, перед назначением препаратов типа натализумаб необходим контроль уровня антител к JC-вирусу, с повторным исследованием этого показателя каждые 6 месяцев.

Основные термины (генерируются автоматически): головной мозг, рассеянный склероз, клиническая картина, церебральный токсоплазмоз, дифференциальная диагностика, контрастное вещество, костный мозг, латентное состояние, носитель JC-вируса, пациент больных.

головной мозг, ишемическое поражение, Ишемический инсульт, контрастное вещество, пациент, магнитно-резонансная томография, магнитный резонанс, накапливающее контрастное вещество, округлая форма, большинство…

Рассеянный склероз являетсямультифакторным заболеванием. Современная неврология совместно с такими науками, как

Диагностика рассеянного склерозапредставляет собой весьма сложную задачу из-за отсутствия специфических клинических, рентгенологических…

1. При МРТ головного мозга у большинства пациентов с СИРС выявляют мелкоочаговые
2. Клинические проявления дислокации головного мозга в остром периоде тяжелой
3. С целью лечения и дальнейшей диагностики больной был госпитализирован в отделение.

Под церебральной атрофией понимается уменьшение объёма вещества головного мозга при сниженной его плотности, за счёт

Магнитно-резонансная томография в диагностике атрофии головного мозга. Роль компьютерной томографии при диффузном изменении белого…

Рассеянный склероз и современные методы диагностики… Положительные результаты этих тестов говорят о наличии анормального иммунного ответа и обнаруживаются у 90 % больных РС. Современные представления о механизме развития рассеянного склероза.

Магнитно-резонансная томография головного мозга была выполнена всем 46 больным.

Как правило, метастазы локализовались на границе белого и серого вещества головного мозга.

Проводимые МРТ — исследования в диагностике метастазов головного мозга показывают…

Рассеянный склероз (РС) — наиболее часто встречающееся аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС) ‒ головного и спинного мозга…

Основные термины (генерируются автоматически): головной мозг, симптом, пациент, опухоль, дифференциальная диагностика, мозговое

Распространенность и дифференциальная диагностика… …заболевания (мигрень, рассеянный склероз, опухоль головного мозга и…

Рассеянный склероз (PC) — хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к быстрому развитию инвалидности.

Сосудистые заболевания головного мозга в клинической неврологии по праву считаются проблемой

4. Лобзин C. B. Комплексная диагностика очаговых поражений головного мозга у больных

Оценка диффузного поражения белого вещества головного мозга с помощью…

Что означает лейкоэнцефалопатия головного мозга

Сердце

Лейкоэнцефалопатия головного мозга характеризуется развитием нарушений со стороны белого вещества мозга. Это заболевание изначально описывается в качестве сосудистого слабоумия. Чаще всего этот недуг возникает у людей в пожилом возрасте.

Что такое лейкоэнцефалопатия в области головного мозга? Это прогрессирующее заболевание, как правило, хроническое. С течением времени патологические изменения сопровождаются появлением деменции.

Полное уничтожение нервных клеток происходит вследствие нарушений со стороны процессов кислородного питания и кровоснабжения. Эти факторы способствуют развитию микроангиопатии, что чревато изменением плотности белого вещества. Подобное состояние указывает на то, что в организме присутствуют нарушения процессов циркуляции крови.

Виды лейкоэнцефалопатии

Заболевание может протекать в нескольких разновидностях. В соответствии с формой патологического процесса и назначается лечение.

Мелкоочаговая (сосудистого генеза)

При сосудистой лейкоэнцефалопатии головного мозга происходит медленное поражение полушарий мозга, что сопровождается появлением клинической симптоматики. Возникает эта форма заболевания на фоне гипертонии, сопровождаемой скачками артериального давления.

В группу риска включены мужчины в возрасте от 55 лет. В основном заболевание возникает у тех людей, родственники которых также сталкивались с подобными нарушениями. Патологические изменения со стороны белого вещества со временем приводит к старческому слабоумию.

Что такое лейкоэнцефалопатия сосудистого генеза? Это болезнь, которую специалисты относят к числу цереброваскулярных патологических процессов.

Лейкоэнцефалопатия сосудистая прогрессирующая возникает на фоне следующих причин:

• Атеросклероз. Наличие липидных бляшек является серьезным препятствием движению крови в области мозговых артерий.
• Сахарный диабет. Способствует сгущению крови и, соответственно, затруднению ее движения.
• Патологии позвоночного столба. Возникает вследствие травмы или врожденных факторов и является причиной недостаточного снабжения головного мозга питательными веществами и кислородом.

Что это такое мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия сосудистого генеза? Это последствия лишнего веса, злоупотребления алкогольными напитками и курением, нарушения в рационе питания и недостаток физической активности. Наличие факторов риска требует проведения профилактики развития патологических нарушений еще до тех пор, пока не появились симптомы заболевания.

Мультифокальная (прогрессирующая)

Эта форма нарушений со стороны головного мозга представляет собой вирусное поражение нервной системы. Этот процесс сопровождается выраженным разжижением белого вещества. Основные причины возникновения отклонений – снижение иммунитета. Мультифокальная лейкоэнцефалопатия носит агрессивный характер и может стать причиной летального исхода.

Что такое перивентрикулярная лейкоэнцефалопатия? Это развитие когнитивных нарушений, которые могут варьироваться от выраженной деменции до легких дисфункций. При очаговой форме заболевания наблюдается неврологическая симптоматика. Это чревато развитием нарушений речи и зрения.

Не исключена вероятность полной слепоты. Отмечаются отдельные нарушения со стороны двигательной активности, которые со временем приводят к инвалидности.

Чаще всего эта форма заболевания встречается у больных с приобретенным или врожденным иммунодефицитом. В группу риска входят люди, у которых отмечается СПИД или ВИЧ.

Характеризуется поражением подкорковой структуры в области головного мозга. Возникает вследствие хронической ишемии и гипоксии. Развивается в области мозжечка и ствола головного мозга.

Что такое перивентрикулярная лейкоэнцефалопатия? Это поражение двигательных ядер в области продолговатого мозга. Развивается стремительно и сопровождается выраженными нарушениями двигательной активности.

Симптоматика лейкоэнцефалопатии

Чаще всего развитие лейкоэнцефалопатии сопровождается постепенным нарастанием клинической картины. Среди первичных проявлений можно выделить рассеянность, неловкость и апатичность. Человек становится неуклюжим и слезливым. Как правило, происходит снижение умственной работоспособности. Постепенно нарушается сон, возникает раздражительность и мышечный гипертонус.

Обратите внимание! У больного снижается круг интересов, и он с трудом может произносить сложные слова. Если лечение не начато вовремя, то отмечается развитие психоза и невроза. Возникает грубая деменция, и появляются судороги.

Развитие клинической картины:

• Нарушение координации движений и шаткость походки, появление выраженной слабости в области конечностей;
• Возможен односторонний паралич нижних или верхних конечностей;
• Отмечается нарушение речи и зрительных функций;
• Появляются скотомы и гипестезия;
• Снижается интеллект и появляется спутанность сознания;
• Присутствует слабая степень слабоумия и гемианопсия;
• Больной страдает от дисфагии, недержания мочи и эпиприступов.

Очаговая неврологическая симптоматика прогрессирует достаточно быстро. У больного могут присутствовать псевдобульбарный и паркинсонический синдром. При осмотре практически во всех случаях отмечаются сбои со стороны интеллектуально-мнестических функций.

Больной страдает от постуральной неустойчивости. Расстройства со стороны психики сочетаются с постоянным беспокойством, тошнотой, головными болями и онемением конечностей.

Практически во всех случаях больные не воспринимают то, что им требуется помощь, поэтому к врачу их, как правило, приводят родственники.

Постановка диагноза

При развитии мультифокальной прогрессирующей лейкоэнцефалопатии, сосудистой и перивентикулярной форме заболевания, требуется проведение комплексной диагностики, включающей в себя следующие процедуры:

• Консультация и визуальный осмотр на приеме у врача-невролога;
• Забор анализов: кровь, определение уровня наркотических веществ и алкоголя;
• Допплерография, МРТ, КТ, ЭЭГ;
• ПЦР, биопсия головного мозга и люмбальная пункция.

Прогноз заболевания

К большому сожалению, в настоящее время не разработано терапии, которая бы помогла полностью излечиться от лейкоэнцефалопатии. Если меры вообще не приняты, то продолжительность жизни больного составляет не более 6 месяцев с того момента, как появились симптомы поражения центральной нервной системы.

Проведение антивирусного лечения способствует увеличению продолжительности жизни больного до 12 месяцев. В некоторых случаях сроки выживаемости составляют 1,5 года с того момента, как появились первые изменения со стороны мозговых структур.

Сколько живут при острой лейкоэнцефалопатии? Смерть наступает уже через месяц с того момента, как начали развиваться отклонения.

Учитывая тот факт, что развитие любой формы лейкоэнцефалопатии происходит на фоне иммунодефицита, для исключения развития заболевания необходимо соблюдать все возможные меры по ее профилактике. Каждый человек должен заботиться о сохранности защитных сил организма и укреплять их. В обязательном порядке должны быть приняты меры для профилактики ВИЧ и СПИД.

Основные меры:

• Избирательность половых партнеров и использование средств, которые делают половые акты безопасными.
• Отказ от употребления наркотиков.
• Своевременное лечение заболеваний, связанных со скачками артериального давления и закупоркой сосудов.

От чего с возрастом развивается энцефалопатия? Свое мнение рассказал доктор Шишонин

Прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия в практике врача-невролога

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) до недавнего времени считалась редким быстро прогрессирующим демиелинизирующим заболеванием ЦНС, вызванным активацией кольцевого вируса рода Polyomavirus семейства Polyomaviridae (полиомавирусов) ― вируса Джона Каннингема (John Cunninghamvirus ― JC-вируса), названного в честь пациента, у которого в 1971 г.

он впервые был обнаружен и носителями которого являются около 80% населения мира [1―2].

Современные данные свидетельствуют, что ПМЛ развивается у лиц со сниженным иммунитетом (у иммунокомпрометированных лиц): при неопластических заболеваниях (лейкемия, болезнь Ходжкина, лимфосаркома, миелопролиферативные заболевания), туберкулезе, саркоидозе, при иммунодефиците, СПИДе, лекарственной иммуносупрессии цитостатиками при пересадке органов или новообразованиях различной локализации [3]. ПМЛ часто встречается при терапии демиелинизирующих заболеваний моно-клональными антителами, возможно также развитие ПМЛ в качестве опасного осложнения в рамках системного воспалительного ревматического заболевания на фоне иммуносупрессивной терапии [4]. В то же время в ряде случаев развитие ПМЛ происходит и при отсутствии тяжелого иммунодефицита. ПМЛ по сути является оппортунистической вирусной инфекцией. Для неврологов актуальность изучения ПМЛ связана с активным использованием иммуносупрессивной терапии и широким распространением ВИЧ-инфекции. После введения в практику высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) частота ПМЛ увеличилась и составила 1,3 на 1000 ВИЧ-инфицированных в год [5].

В клинической практике ранняя диагностика ПМЛ сложна из-за отсутствия выраженной симптоматики, так как инфицирование JC-вирусом происходит в детском возрасте и вирус находится в организме пожизненно [6]. Точное место его персистенции до конца не выяснено ― предположительно, это почки и костный мозг.

При ослаблении иммунитета вирус транспортируется лейкоцитами в ЦНС, где начинает свою репликацию в белом веществе мозга, а точнее, в олигодендроцитах. Разрушение миелиновых оболочек макроскопически проявляется мультифокальной демиелинизацией.

Чаще поражается белое вещество полушарий головного мозга, но возможно поражение мозжечка и серого вещества.

Клинические проявления ПМЛ не имеют специфической картины. Начало появления неврологической и психопатологической симптоматики подострое (несколько дней) или постепенное (несколько недель). Первым развивается быстро прогрессирующий психотический синдром.

Позже присоединяются моно- или гемипарезы, нарушение речи и выпадение полей зрения (гемианопсия). Значительно реже встречаются головная боль, головокружение, атаксия и эпилептические приступы. Характерно отсутствие общеинфекционных и менингеальных симптомов.

На ранних этапах заболевания возникают прогрессирующие когнитивные нарушения, но в отличие от деменции при ВИЧ-инфекции они сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой [7]. У пациентов иногда встречается атипичный вариант заболевания (спинальный), который протекает без нарушения психики [8].

Течение вариабельно, летальный исход наступает в течение 6—12 мес [9]. В терминальной стадии заболевания развиваются тяжелая деменция, кома и гибель больного. Наибольшие диагностические трудности возникают при СПИДе, когда клиника и признаки картины МРТ сходны при ПМЛ и ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии [10].

В данных случаях только выявление JC-вируса в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и биоптате головного мозга позволяет установить диагноз.

Постановка диагноза ПМЛ базируется на критериях, рекомендованных Американской академией неврологии в 2013 г. [11] (табл. 1).

Таблица 1. Клинические, лабораторные и МРТ-критерии диагностики ПМЛ

• Иногда для точного подтверждения ПМЛ проводится биопсия ткани мозга с выявлением классической гистопатологической триады: увеличение ядер олигодендроцитов, изменение размеров и формы астроцитов, которые становятся крупными, причудливой формы с гиперхроматическими ядрами.
• Таким образом, алгоритм действий врача при подозрении на ПМЛ состоит из нескольких этапов (рис. 1)

Рис. 1. Алгоритм действия врача при подозрении на ПМЛ. JCV — JC-вирус. [12].

Дифференциальный диагноз ПМЛ в первую очередь необходимо проводить с инфекционными энцефалопатиями (Herpes simplex, вирус CMV, Varicella zoster, Cryptocoсcus, Aspergillus), с лимфомой, с подострым склерозирующим панэнцефалитом. В отличие от вышеназванных инфекций, при ПМЛ нет общеинфекционных и менингеальных симптомов.

С учетом нарастания числа рисков, при которых создаются оптимальные условия для пролиферации JC-вируса под влиянием медикаментозной иммунокоррекции, предложен термин «лекарственная ПМЛ» [13].

У больных рассеянным склерозом, находящихся на терапии натализумабом, необходимо исключить обострение основного заболевания (при МРТ-контроле очаги будут усиленно накапливать контрастное вещество) [14, 15]. Следует также обращать внимание на пациентов, получающих ритуксимаб.

Риск развития ПМЛ у больных, получающих ритуксимаб, составляет 1:8000 [16]. Ритуксимаб — препарат моноклональных антител против CD20 предшественников В-лимфоцитов и зрелых В-лимфоцитов. Разрешен к применению при клеточной неходжкинской лимфоме, резистентном ревматоидном артрите. В 2006 г.

одобрен FDA для лечения системной красной волчанки. В настоящее время для контроля за действием ритуксимаба и выявления побочных эффектов препарата создан специальный проект (Research on Advers Drag Events and Report — RADAR) при участии вирусологов, онкологов, неврологов и других специалистов [17]. В начале 2014 г.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения Российской Федерации опубликовала письмо, в котором сообщалось о 2 случаях ПМЛ у пациентов с системной красной волчанкой, получавших белимумаб в пострегистрационном периоде​1​᠎.

В 2015 г. L. Calabrese и соавт. [18] предложили условную градацию рисков, разработанную для лекарственной ПМЛ. В 1-й класс были включены натализумаб и эфализумаб (снят с производства) как препараты, обладающие высоким риском развития ПМЛ (1/10 000—1/100).

Ко 2-му классу (низкий риск) отнесены ритуксимаб, белимумаб, азатиоприн, микофенолатамофетил, метотрексат. В 3-й класс (очень низкий риск) вошли ингибиторы фактора некроза опухоли-α (иФНО-α), абатацепт, тоцилизумаб, анакинра, устекинумаб и тофацитиниб.

Использование этих препаратов требует особого тщательного наблюдения за пациентами и необходимости информирования их о риске развития ПМЛ.

Специфическая терапия ПМЛ до настоящего времени не разработана. Для лечения применяются следующие препараты: противовирусные средства, цитостатики, антагонисты серотониновых рецепторов, ВААРТ-терапия у ВИЧ-инфицированных больных [19]. При развитии этой патологии целесообразно максимально снизить дозу глюкокортикоидов и цитостатических препаратов.

Описан положительный эффект от сочетания плазмафереза (5 сеансов через день) с последующим приемом аминохинолинового препарата мефлоцина и миртазапина (антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина, замедляющий распространение JC-вируса путем блокирования специфических рецепторов) [19].

Очень часто проводится симптоматическая терапия (противоотечная, нейропротективная, антиоксидантная).

Таким образом, ПМЛ — это заболевание, которое может встретиться в практике врача-невролога. Оно может имитировать острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), хроническую ишемию головного мозга с выраженными когнитивными нарушениями. Клиницисту следует постоянно помнить, что развитие этой патологии возможно у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями, ВИЧ, нейроинфекциями.

Приводим данные собственных наблюдений.

Наблюдение 1.

Пациент А., 35 лет. Поступил в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова по направлению скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом ОНМК. При поступлении предъявлял жалобы на дезориентацию в пространстве, эмоциональную лабильность, снижение памяти на текущие события.

Анамнез жизни: женат, имеет двоих здоровых детей. Курит с 17 лет. Два года назад, после командировки в Таиланд, резко похудел, это связывал с переходом на «здоровый образ жизни»: сбалансированное питание, усиленные тренировки. Стал чаще болеть простудными заболеваниями. К врачам не обращался.

Анамнез заболевания: со слов пациента и его жены, около 6 мес назад перенес правостороннюю бронхопневмонию (диагностирована при проведении КТ легких).