Статті
Мочегонные средства (диуретики) усиливают выделение солей и воды с мочой, снижают содержание жидкости в тканях и полостях организма. Благодаря таким свойствам диуретики нашли широкое применение в терапии многих заболеваний. Посетители аптек часто обращаются к провизорам с просьбой разъяснить особенности их действия и применения
Способностью влиять на объем циркулирующей крови и сосудистый тонус объясняют широкое использование диуретиков при лечении больных с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, в том числе при сердечной астме и отеке легких, острой и хронической почечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, отравлении водорастворимыми веществами, а также при глаукоме. По выраженности натрийуретического эффекта мочегонные средства подразделяют на:
– сильнодействующие, к которым относятся петлевые диуретики — производные сульфамоилантраниловой кислоты (фуросемид, буметанид, пиретанид, торасемид и др.
) и производные феноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота);
– с умеренно выраженным действием — производные бензотиадиазина (хлортиазид, гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, политиазид, циклотиазид и др.
), включая сходные по механизму канальциевого действия с тиазидными диуретиками гетероциклические соединения — тиазидоподобные диуретики (хлорталидон, клопамид, индапамид, ксипамид, метолазон и др.);
– слабодействующие, в том числе калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен, спиронолактон), ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид и др.), осмотические диуретики (маннитол, мочевина и др.).
Тиазидные, петлевые и калийсберегающие диуретики тормозят в почечных канальцах процессы реабсорбции (обратного всасывания) из первичной мочи в кровь воды, ионов натрия, калия, хлора, бикарбоната, однако различаются по месту действия на уровне почечных канальцев.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики подавляют обратное всасывание ионов натрия из первичной мочи в кровь на уровне той части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, которая расположена в корковом слое почек, а также в начальной части дистальных канальцев.
Петлевые диуретики влияют на реабсорбцию ионов натрия в части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, расположенной в мозговом слое почек.
Калийсберегающие диуретики подавляют реабсорбцию ионов натрия на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Традиционно тиазидные и тиазидоподобные мочегонные средства применяют при лечении артериальной гипертензии (как для проведения поддерживающей терапии, так и при гипертонических кризах), что связано с их низкой стоимостью и высокой эффективностью, при отеках, вызванных сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, гестозе, несахарном диабете, а также с целью профилактики образования камней в мочевых путях.
Действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков начинается через 1–2 часа после приема внутрь и продолжается в течение 12–24 часов. Значительное снижение артериального давления достигается при использовании сравнительно низких доз диуретиков.
При дальнейшем повышении дозы антигипертензивный эффект увеличивается незначительно, тогда как частота развития гипокалиемии и других серьезных побочных эффектов существенно возрастает.
В отличие от петлевых и калийсберегающих тиазидные диуретики уменьшают экскрецию ионов кальция с мочой, поэтому в настоящее время они являются антигипертензивными препаратами первого ряда при лечении артериальной гипертензии в сочетании с остеопорозом.
В невысоких дозах (12,5–25 мг гидрохлоротиазида в сутки или эквивалентные дозы других тиазидных диуретиков) препараты хорошо переносятся. Типичный побочный эффект при использовании тиазидных и тиазидоподобных диуретиков — снижение содержания калия (гипокалиемия) и магния в сыворотке крови.
Такое состояние проявляется повышенной утомляемостью, слабостью в ногах, миалгией; возможно развитие желудочковых аритмий и др.
С целью профилактики гипокалиемии у пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется применять тиазидные диуретики в минимальных дозах в комбинации с калийсберегающими диуретиками или солями калия.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут приводить к повышению в крови уровня холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, что способствует развитию атеросклероза.
У больных сахарным диабетом даже кратковременное их применение может вызвать нарушение толерантности к углеводам и гипергликемию. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики способствуют задержке в организме солей мочевой кислоты, что может ухудшить состояние больных подагрой.
Противопоказаниями к их назначению являются гипокалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, период беременности (I триместр) и кормления грудью.
Тиазидный диуретик гидрохлоротиазид выпускается в форме таблеток 25 мг, 50 мг и 100 мг; суточная доза составляет от 12,5 до 200 мг.
Гидрохлоротиазид также выпускается в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, квинаприл и др.
), антагонистами рецепторов ангиотензина II (амлодипин, валсартан, лозартан, ирбесартан и др.), калийсберегающими диуретиками (триамтерен) и др.
Тиазидоподобный диуретик индапамид наряду с диуретическим эффектом оказывает прямое сосудорасширяющее действие на системные и почечные артерии.
Не оказывает существенного влияния на липидный состав крови и углеводный обмен, не нарушает чувствительности периферических тканей к действию инсулина и является препаратом выбора при лечении артериальной гипертензии у больных с атерогенной дислипидемией, умеренной почечной недостаточностью и сахарным диабетом. Индапамид выпускается в форме таблеток 2,5 мг, таблеток ретард 1,5 мг; суточная доза — 1,5–2,5 мг.
Тиазидоподобный диуретик ксипамид по ряду характеристик сходен с петлевыми диуретиками: оказывает выраженное натрийуретическое и диуретическое действие даже у больных с выраженной почечной недостаточностью и, в отличие от тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, увеличивает экскрецию ионов кальция с мочой. Выпускается в форме таблеток 10 мг, 20 мг и 40 мг; средняя суточная доза — 10–20 мг.
Хлорталидон входит в состав комбинированных гипотензивных средств, содержащих препарат группы блокаторов β1-адренорецепторов — атенолол.
Клопамид выпускается в комбинации с резерпином и дигидроэргокристина метансульфонатом. Противопоказан при повышенной чувствительности к сульфаниламидам, резерпину и алкалоидам спорыньи, при депрессии, эпилепсии, болезни Паркинсона, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, в период беременности и кормления грудью.
Растительные препараты с мочегонным эффектом:
Березы почки
Можжевельника плоды
Пол-пала трава
Толокнянки листья
Хвоща полевого трава
Мочегонные средства: петлевые диуретики
Такие петлевые диуретики, как фуросемид и буметанид, характеризуются быстрым, но кратковременным диуретическим действием, которое усиливается при повышении дозы.
После приема внутрь диуретический эффект отмечается в течение 30–60 минут и продолжается 4–9 часов; после внутривенного введения эффект развивается в течение 5–15 минут и сохраняется 2–3 часа. В связи с этим петлевые диуретики используют в неотложных случаях, например, при отеке легких или гипертоническом кризе.
После прекращения диуретического эффекта скорость выведения ионов натрия с мочой из организма уменьшается до уровня ниже исходного («феномен рикошета»).
В связи с этим при приеме 1 раз в сутки петлевые диуретики могут не оказывать существенного влияния на суточное выделение ионов натрия и, соответственно, недостаточно эффективны в качестве антигипертензивных препаратов. Чтобы добиться выведения ионов натрия из организма, короткодействующие петлевые диуретики назначают 2 раза в сутки.
Эффект петлевых диуретиков продолжительного действия (торасемид, пиретанид) длится дольше, без эффекта рикошета. Они более эффективны при лечении артериальной гипертензии, чем фуросемид и буметанид; назначаются 1 раз в сутки.
Петлевые диуретики сохраняют свою эффективность при низкой скорости клубочковой фильтрации, что позволяет использовать их при лечении артериальной гипертензии у больных с почечной недостаточностью.
Побочные эффекты те же, что и при приеме тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Противопоказаниями к применению петлевых диуретиков являются гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, подагра.
Фуросемид и этакриновую кислоту чаще всего применяют при отечном синдроме различного генеза и острой почечной недостаточности. Фуросемид также используют при лечении артериальной гипертензии.
Парентеральное введение препарата показано при отеке легких, сердечной астме, отеке мозга, эклампсии, тяжелой степени артериальной гипертензии.
Выпускается в форме таблеток 40 мг, раствора для инъекций 10 мг/мл в ампулах 2 мл.
Этакриновая кислота при внутривенном введении и приеме внутрь может проявлять ототоксичность вплоть до полной потери слуха. Препарат не пригоден для длительного применения, поэтому не используется для лечения артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 50 мг.
Торасемид применяют для лечения отеков различного происхождения и артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг, 50 мг, 100 мг, 200 мг, таблеток ретард 5 мг и 10 мг; раствора для инъекций 5 мг/мл в ампулах 2 мл и 4 мл, раствора для инфузий 10 мг/мл в ампулах 20 мл.
При лечении эссенциальной артериальной гипертензии суточная доза для взрослых составляет 2,5–5 мг в один прием.
Мочегонные средства: калийсберегающие диуретики
Калийсберегающие диуретики достоверно уменьшают выделение с мочой ионов калия при слабом натрийуретическом действии.
Одним из серьезных побочных эффектов при их использовании является риск гиперкалиемии, что может привести к развитию смертельно опасных аритмий.
Все калийсберегающие диуретики противопоказаны при наличии гиперкалиемии или при повышенном риске ее развития, например, у больных с сопутствующим заболеванием почек, сахарным диабетом, у пациентов пожилого возраста.
С целью профилактики гиперкалиемии калийсберегающие диуретики обычно назначают в комбинации с более активными петлевыми или тиазидными диуретиками.
При этом значительно усиливается выделение натрия, а выведение калия задерживается.
Так, триамтерен и амилорид выпускаются в комбинации с гидрохлоротиазидом и используются в лечении артериальной гипертензии и отеков сердечно-сосудистого, печеночного и почечного происхождения.
Спиронолактон, который является конкурентным антагонистом гормона надпочечеников альдостерона, повышает выделение натрия и уменьшает — калия и мочевины. Диуретический эффект выражен слабо и развивается медленно — через 2–5 суток.
Может оказывать гипотензивное действие, которое непостоянно. Спиронолактон используют для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, ацетазоламид).
При длительном использовании спиронолактона совместно с препаратами калия может развиться гиперкалиемия.
Препарат имеет стероидное строение, поэтому при длительном его применении возможны гормональные расстройства: гинекомастия у мужчин, маскулинизация и нарушение менструального цикла у женщин. Выпускается в форме таблеток 25 мг, 50 мг, 100 мг. Суточная доза для взрослых составляет 25–200 мг в один или несколько приемов.
Антагонист альдостерона эплеренон применяют в комплексном лечении сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда, а также в терапии артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 25 мг и 50 мг. При артериальной гипертензии рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг 1 раз в сутки.
Другие мочегонные средства
Мочегонные средства из группы ингибиторов карбоангидразы и осмотические диуретики в настоящее время применяются ограниченно.
Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) действуют на уровне проксимальных извитых канальцев нефрона. Ацетазоламид оказывает незначительное и преходящее натрийуретическое и диуретическое действие.
Частота развития осложнений, прежде всего выраженного метаболического ацидоза, высокая. В связи с высоким риском развития ацидоза применение ацетазоламида обычно ограничивается пятью сутками.
Препарат используют при лечении глаукомы для снижения внутриглазного давления, устранения отеков при сердечной недостаточности, в комплексной терапии эпилепсии, для профилактики высотной болезни. Выпускается в форме таблеток 250 мг.
Осмотические диуретики (маннитол) уменьшают обратное всасывание жидкости на уровне тонкого сегмента петли Генле и ионов натрия в нижележащих отделах нефрона. Маннитол вводится только внутривенно.
Применяют при отеке мозга, повышении внутричерепного давления вследствие почечной или почечно-печеночной недостаточности, эпилептическом статусе, остром приступе глаукомы, осложнениях, вызванных введением несовместимой крови, а также при проведении форсированного диуреза при острых отравлениях барбитуратами и другими веществами. Побочные эффекты включают дегидратацию организма, сопровождающуюся сухостью кожных покровов, диспепсией, миастенией, судорогами, сухостью во рту, жаждой, галлюцинациями, снижением артериального давления, а также нарушения электролитного баланса, тахикардию и тромбофлебит.
- Провизору на заметку
Посоветуйте посетителю аптеки, принимающему диуретики:
– придерживаться диеты с низким содержанием натрия, прежде всего ограничить потребление соли с пищей;
– при приеме тиазидных или петлевых диуретиков употреблять продукты, богатые калием (бананы, курага, изюм) и/или принимать препараты, содержащие калий (после консультации у специалиста);
– при приеме калийсберегающих диуретиков избегать чрезмерного потребления продуктов, богатых калием.
Алкоголь и снотворные препараты могут усугублять побочные эффекты при приеме диуретиков - Ламара Львова
- “Фармацевт Практик” #05′ 2011
Диуретики: классификация, применение, побочное действие и противопоказания
Диуретики – небольшая, но сложная фармакологическая группа лекарственных препаратов: не более десятка действующих веществ. При этом в клинической практике диуретические средства применяются широко и часто их покупают в аптеке. Когда назначаются препараты данной группы, чем они различаются, и можно ли их использовать для похудения читайте в нашей статье.
- Для чего нужны диуретические средства
- Общее свойство диуретиков усиливать выведение из организма ионов Na, а следовательно и воды с мочой, используется при лечении отеков различного генеза, но не только.
- Разнообразные фармакологические эффекты диуретиков:
- Антигипертензивный: диуретики снижают объем циркулирующей крови и могут влиять на сосудистый тонус. Поэтому основная сфера применения диуретиков – сердечно-сосудистые заболевания: гипертония и сердечная недостаточность, сопровождающаяся отечным синдромом.
- Противоотечный: мочегонные активно применяются при острой и хронической почечной недостаточности, асците на фоне цирроза печени.
- Детоксикационный. Диуретики, особенно петлевые и осмотические, применяются для ускорения выведения водорастворимых ксенобиотиков при отравлениях.
- Специфические эффекты ацетазоламида. Известны эффекты ацетазоламида при глаукоме, внутричерепном давлении, горной болезни, некоторых видах эпилепсии.
- Прочие нетривиальные эффекты. В числе непривычных показаний: лечение обструкции легких для петлевых диуретиков, применение ацетазоламида при мозжечковой атаксии, синдроме ночного апноэ, психозах. Отмечается высокая противовоспалительная активность фуросемида и гидрохлортиазида, последний могут применять в терапии несахарного диабета.
Классификация диуретиков. Таблица
Лекарственные средства диуретического действия разнородны по своему химическому строению, силе, скорости и продолжительности основного мочегонного действия, которые во многом зависят от точки приложения. В таблице приводится классификация в зависимости от локуса действия и наблюдаемый диуретический эффект.
Краткая характеристика представителей групп
Ацетазоламид имеет ограниченное применение в связи со слабым и нестойким диуретическим действием, интенсивным выведением калия и бикарбонатов и быстро возникающей толерантностью.
Применяется для снижения внутриглазного и внутричерепного давления, при некоторых формах малых приступов эпилепсии, для профилактики высотной болезни.
Ингибирует карбоангидразу ресничного тела, вследствие чего снижается продукция водянистой влаги в передней камере глаза; снижает продукцию спинномозговой жидкости.
Осмотические диуретики маннит и мочевина вводятся внутривенно капельно в условиях стационара. Основное показание: снятие отёка мозга.
Тиазидные диуретики гидрохлортиазид и хлорталидон обладают умеренным мочегонным действием и высокой способностью понижать АД. Продолжительное действие позволяет широко использовать их в лечении гипертензии и отечного синдрома.
Предпочтение данным препаратам отдается у больных с остеопорозом, поскольку они задерживают выведение кальция. Для данных диуретиков характерен потолок доз, выше которого не происходит усиление диуретического эффекта, поэтому для снятия выраженных отеков они не подходят. Кроме того, тиазиды сильнее всех выводят калий.
Результат терапии данными препаратами зависит от состояния почек: при снижении их функции клинический эффект ослабевает.
Тиазидовые препараты непосредственно влияют на островковый аппарат поджелудочной железы, нарушая выделение инсулина.
Имеется определенная патогенетическая связь между гипергликемией и гипокалиемией, так как ионы калия стимулируют секрецию инсулина.
Таким образом, тиазидовые мочегонные не следует назначать пациентам с сахарным диабетом, а препараты калия могут применяться для коррекции этого побочного эффекта.
Тиазидоподобный индапамид обладает чересчур мягким мочегонным эффектом, поэтому в качестве противоотечного средства не применяется.
Его действие основано на его способности вызывать дилатацию периферических сосудов, поэтому основное показание к применению индапамида – коррекция повышенного АД. Терапевтические дозировки, назначаемые при гипертензии не приводят к увеличению диуреза.
Прием препарата не сопровождается электролитными нарушениями и функция почек на его эффективность не влияет.
Петлевые диуретики восходящей петли Генле представлены двумя препаратами, отличающимися в первую очередь по скорости действия.
Фуросемид – короткодействующий, мощный петлевой диуретик с дозозависимым эффектом. Чем выше дозировка препарата тем сильнее выведение мочи.
Основное показание – снятие выраженных отеков, острая сердечная недостаточность, снятие гипертонического криза.
При применении фуросемида, особенно в больших дозах, ежедневно, возможно развитие толерантности и феномена рикошета (резкое снижение диуреза после отмены при использовании больших доз). Фуросемид имеет побочное действие в виде электролитных сдвигов и ототоксичности.
Торасемид – длительно действующий диуретик, по силе сравним с фуросемидом. Преимущественным отличием от фуросемида, кроме длительного действия будут также отсутствие электролитных сдвигов и ототоксичности. Применяется при отечном синдроме различного генеза и артериальной гипертензии.
Петлевые диуретики могут эффективно применяться при недостаточной функции почек. Выводят кальций из организма, что неблагоприятно при остеопорозе. Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных, страдающих подагрой.
Клопамид – петлевой диуретик, имеющий другую точку приложения в петле Генле. Средний по силе, с длительно развивающимся, стойким гипотензивным эффектом. Применяется только в препарате Норматенс, показания: для снижения давления в комбинации с резерпином и дигидроэргокристином.
Калийсберегающие диуретики чаще всего применяются в комбинациях с петлевыми и тиазидными для усиления диуретического эффекта и снижения потерь K.
Например, спиронолактон + фуросемид, спиронолактон+ гидрохлортиазид, а триамтерен выпускается в уже готовой комбинации с гидрохлортиазидом в препарате Триампур композитум. Применяются они для лечения отеков и гипертонии.
Комбинация спиронолактона и сердечных гликозидов позволяет усилить действие сердечных гликозидов, снизить их дозу и одновременно предупредить гипокалиемию на фоне их применения.
Блокаторы альдостерона спиронолактон и его производное эплеренон нашли особое применение у групп пациентов с хронической сердечной недостаточностью и постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка.
Это связано с тем, что у больных с ХСН повышена секреция альдостерона, негативно влияющего на ССС. Спиронолактон и более селективно действующий эплеренон позволяют увеличить выживаемость в данной группе больных.
Блокаторы альдостерона, как имеющие стероидную структуру, могут вызывать гормональные сдвиги: у мужчин может возникнуть гинекомастия; у женщин — маскулинизация и нарушения менструального цикла.
При лечении калийсберегающими диуретиками критически важно контролировать уровень калия у лиц с тяжелой ХСН, поскольку гиперкалиемия может приводить к летальному исходу. Опасны комбинации с препаратами, вызывающими гиперкалиемию (препараты калия, другие калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, гепарин).
Почему диуретики должен назначать только врач, и почему их нельзя использовать самостоятельно
Патологии, при которых нужны диуретики, серьезные, и назначить терапию может только врач с учетом всех особенностей фармакологии и состояния больного.
Врач назначает их при отсутствии противопоказаний, особенно при ХСН в тех случаях, когда у пациента имеется положительный баланс натрия (то есть количество натрия, принятого с пищей, превышает его выведение).
И препарат, и дозу подбирает врач индивидуально для каждого конкретного случая.
Поэтому, диуретики должны продаваться только по показаниям и в соответствии с назначением!
Все диуретики — рецептурные препараты, однако довольно часто их покупают без рецепта с целью похудения, а также спортсмены для быстрого снижения веса или выведения запрещенных добавок с мочой.
В этих случаях мочегонные используются в больших дозах, что увеличивает вероятность побочных эффектов. Лекарства данной группы способны вызывать большое количество нежелательных реакций, о которых желающие «промочегониться» не знают, но о которых знает фармацевт.
Побочные эффекты прежде всего касаются водно-электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия, обмена углеводов и липидов, фосфатов и мочевой кислоты.
Имеются также специфические виды побочного действия, например, эндокринные нарушения при лечении спиронолактоном, ототоксическое — при использовании петлевых диуретиков.
Одним из классических побочных эффектов применения диуретиков является гипокалиемия, которая может проявляться судорогами в мышцах, сердцебиением, мышечной слабостью. При гипокалиемии происходят изменения на электрокардиограмме и повышается риск ишемического инсульта. Однако это далеко не единственное побочное действие мочегонных средств. В таблице приведены основные значимые побочные эффекты диуретиков.
| Важнейшие наиболее частые побочные эффекты | Проявление | Каким диуретикам присущи |
| Дегидратация |
Ортостатическая гипотензия, тахикардия (особенно ночью и по утрам), аритмии, диспепсические расстройства (тошнота, рвота), головная боль, дезориентациея, общая заторможенность. |
Петлевые диуретики при высоких дозах |
| Гипокалиемия |
Мышечная слабость, мышечные подергивания, сердцебиение, вздутие живота, запоры, анорексия. Могут наблюдаться судороги икроножных мышц, полиурия. Характерны изменения на ЭКГ . Повышение риска ишемического инсульта. |
Наиболее выражена при приеме тиазидных диуретиков, менее выражена при приеме петлевых диуретиков и ацетазоламида |
| Гиперкалиемия |
|
При бесконтрольном применении калийсберегающих диуретиков |
| Гипомагниемия | Нарушения сердечного ритма, повышение токсичности сердечных гликозидов. | Те же препараты, что и вызывающие гипокалиемию |
| Гипонатриемия | Мышечная слабость, сонливость, недомогание, тошнота, психические нарушения, коматозное состояние, связанные также с вызванным гиповолемией повышением уровня АДГ, снижением способности почек к разведению и повышенной жаждой. | Наиболее часто наблюдается при использовании тиазидных диуретиков, реже — петлевых и калийсберегающих . |
| Гипокальциемия | Парестезий, гиперрефлексии, судорог мышц рук и ног (преимущественно тонических, реже клонических, «руки акушера», «конской» стопы; ползание мурашек во рту и в пальцах), прогрессирования кариеса зубов и катаракты, а также поперечной исчерченности ногтей, сухости кожи и ломкости волос (трофические нарушения). На ЭКГ удлиняется интервал QT. | При применении больших доз петлевых диуретиков |
| Гиперкальциемия | Тошнота, жажда, боли в костях, адинамия, запоры, психическая заторможенность, язвенные поражения желудка, кальцификация мягких тканей. Кроме того, возможно поражение почечных канальцев с полиурией, дегидратацией организма, отложением фосфатных или оксалатных камней, развитием пиелонефрита. На ЭКГ укорачивается сегмент QT, зубец Т начинается у нисходящей части зубца R. | Иногда при применении тиазидных диуретиков |
| Дефицит цинка | Снижение обоняния и вкусовой чувствительности | Тиазидные диуретики |
| Гипофосфатемиея | Нарушение сократимости миокарда и скелетных мышц, возможны парестезии, тремор, боли в костях, патологические переломы. | Ацетазоламид |
| Гиперурикемия | Приступы подагры (боли в суставах), риск ИБС | Петлевые, реже тиазидовые и ацетазоламид. |
| Гиперхолестеринемии | Риск атеросклеротического поражения сосудов с развитием ИБС, цереброваскулярные нарушения | Тиазиды |
| Нарушение толерантности к углеводам и гипергликемия | Нарушение выделения инсулина поджелудочной железой, риск сахарного диабета | Тиазиды, особенно при длительном применении |
| Метаболический ацидоз | Развитие остеопороза, в связи с этим противопоказан при дыхательной недостаточности и совместно с калийсберегающими диуретиками | Диакарб, редко калийсберегающие диуретики при длительном применении высоких доз |
| Метаболический алкалоз | Клинически не выражен, однако требует коррекции в определенных случаях | Петлевые диуретики при длительном лечении высокими дозами, тиазиды |
| Эндокринные нарушения | У мужчин может вызывать гинекомастию, гипертрофию предстательной железы, снижение либидо, эректильную дисфункцию, у женщин возможно нарушение менструального цикла. | Спиронолактон, эплеренон |
| Азотемия | Ннарушение выделительной функции почек | При длительной диуретической терапии главным образом мощными препаратами в высоких дозах. |
| Ототоксичность | Снижение слуха, вестибулярные нарушения | Петлевые диуретики |
Применение диуретиков в качестве средства для похудения опасно. Диуретики у спортсменов могут отрицательно воздействовать на максимальную способность к физической нагрузке и продолжительность длительной субмаксимальной физической нагрузки.
Дегидратация неблагоприятно сказывается на сердечно-сосудистой и терморегуляторной системах организма во время физической нагрузки.
В ходе фармконсультирования, фармацевт должен не только выяснить кому и для чего приобретают препарат, но и провести об огромном потенциальном вреде самоназначения.
| Противопоказания к применению диуретиков | ||
| Диуретические средства | Противопоказания | |
| Частные | Общие | |
| Ацетазоламид | Цирроз печени из-за риска печеночной энцефалопатии | Тяжелая печеночная и почечная недостаточность, первый триместр беременности |
| Осмодиуретики | Выраженная сердечная и почечная недостаточность ввиду повышения ОЦК в начале действия. Мочевина абсолютно противопоказана при печеночной недостаточности | |
| Петлевые диуретики |
|
|
| Тиазиды | Тяжелые формы подагры, выраженной гипокалиемии, осторожно — при сахарном диабете. Необходимо с особой осторожностью назначать при ХПН, тяжелой ХНК, тяжелой печеночной недостаточности | |
| Калийсберегающие диуретики |
ХПН, гиперкалиемия, ацидоз, неполной в атриовентрккулярной блокаде. При тяжелых заболеваниях печенирекомендуется коррекция доз. Недопустимо совместное применение нескольких калийсберегающих диуретиков; β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ увеличивают вероятность гиперкалиемии |
Скачать все таблицы можно в одном экселевском файле здесь
Основные группы мочегонных препаратов по механизму действия
15.06.21
Диуретики – широкая группа лекарственных средств, предназначенных для выведения жидкости из организма. В конечном итоге они стимулируют образование мочи и ее выведение, но их механизм действия отличается, поскольку они могут относиться к разным фармакологическим группам.
Специфика механизма действия диуретиков
Диуретики специфическим образом воздействуют на почки. Мочегонный эффект достигается за счет воздействия на эпителий почечных канальцев, ферменты и гормоны, от которых зависит работа мочевыделительной системы. Они замедляют обратное всасывание жидкости, поэтому моча накапливается быстрее и, следовательно, быстрее выводится из организма.
Препараты широко применяются для снижения артериального давления у людей пожилого возраста и лиц с сердечной недостаточностью благодаря свойству нормализовывать давление за счет уменьшения объема крови. Также они используются для ликвидации отечности при заболеваниях почек, печени, сердечно-сосудистой системы и других болезнях, когда необходимо снизить содержание жидкости в тканях.
Диуретики влияют на процессы выведения калия, магния, фосфатов, хлора и бикарбонатов, поэтому их длительный прием приводит к проявлению соответствующих побочных эффектов.
Классификация диуретиков
Действие диуретиков определяется их физико-химическими свойствами, характером воздействия на участки нефрона (структурная единица почки, участвующая в образовании мочи).
Петлевые диуретики
Оказывают воздействие на кортикальный сегмент петли Генле, выводят натрий. Длительный прием вызывает увеличение концентрации в плазме крови мочевой кислоты.
- Прием петлевых диуретиков показан при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (ХСН, повышение АД, гипертонический криз), почечной недостаточности в остром и хроническом течении, циррозе печени, сопровождающемся отеками, повышенном содержании кальция в крови и моче, отеке легких, интоксикациях.
- Причем острая сердечная недостаточность прямое показание к внутривенному введению петлевых диуретиков.
- Препараты, относящиеся к петлевым диуретикам:
- Противопоказания: низкое содержание натрия в крови, аллергия на сульфаниламиды (при назначении фуросемида, например, препарата «Лазикс»)), отсутствие мочи в мочевом пузыре или так называемая анурия при острой почечной недостаточности, когда разовый прием препарата не дает должного эффекта.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Тиазидные диуретики являются производными бензотиадиазина, т.е. содержат бензольное и тиазиновое кольцо, и воздействуют на начальную часть дистального канальца. Тиазидоподобные диуретики оказывают такое же действие.
Увеличивая выработку мочи, они непосредственно влияют на кровоток. Под действием активных веществ сосуды в меньшей степени реагируют на сосудосуживающие препараты, но усиливается их реакция на ганглиоблокаторы – снижается артериальное давление. Периферическое сопротивление сосудов за счет расслабления их стенок уменьшается, как и нагрузка на миокард, легочный круг кровообращения. Это позволяет бороться с застойными явлениями в легких.
Одним из эффективных тиазидных диуретиков является Гипотиазид. Он имеет средний мочегонный эффект. А яркий представитель тиазидоподобных лекарственных средств – Индапамид.
Показаниями к их применению служат: артериальная гипертензия, несахарный диабет, предменструальный синдром, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, субкомпенсированная глаукома.
К противопоказаниям относят повышенную чувствительность к сульфаниламидным лекарственным препаратам, подагру, повышенное содержание кальция в организме, но пониженное содержание калия и натрия (натрийурез менее выражен, чем при применении петлевых диуретиков), 1 триместр беременности и период лактации.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики не эффективны при почечной недостаточности. ХПН является противопоказанием.
Калийсберегающие диуретики
Их действие сосредоточено в той области дистальных канальцев, где происходит обмен ионов натрия и кальция. Они также, как петлевые и тиазидные диуретики способствуют диурезу натрия, но не вызывают понижения уровня калия, поэтому показаны при гипокалиемии. Кроме того, они вызывают уменьшение экскреции магния и кальция.
- Различают конкурентные антагонисты альдостерона:
- и блокаторы натриевых каналов:
- Препараты оказывают слабый диуретический эффект и применяются для профилактики гипокалиемии при использовании других типов диуретиков.
- Противопоказанием служит гиперкалиемия и почечная недостаточность, так как риск превышения нормального уровня калия в этом случае увеличивается.
Ингибиторы карбоангидразы
К ингибиторам карбоангидразы относят препараты, которые воздействуют на проксимальный каналец. Это в первую очередь Диакарб, содержащий ацетазоламид. Этот препарат имеет диуретический, противоглаукомный и противоэпилептический эффект. Однако диуретический эффект слабый. Он тормозит реабсорбцию натрия не более чем на 3%, но способен вызвать гипокалиемию и ацидоз.
Также к этой группе относятся комбинированные препараты:
- Триампур;
- Модуретик и другие.
Как диуретические средства, ингибиторы карбоангидразы используются редко. Основные показания к их применению:
- острая глаукома;
- повышение внутричерепного давления;
- эпилепсия;
- лейкозы и лечение цитостатиками, сопровождающиеся повышением уровня мочевой кислоты в крови.
Выбирает диуретический препарат врач после соответствующего обследования. Из-за мощного воздействия этих препаратов на организм, большого количества противопоказаний и побочных эффектов самостоятельное лечение запрещено.
Основным принципом выбора препарата является назначение наиболее слабого из диуретиков, действия которого достаточно для достижения требующегося эффекта. Комбинация диуретиков с разным механизмом действия применяется при недостаточной эффективности монотерапии.
C03D — Калийсберегающие диуретики
C03Диуретики
C03DКалийсберегающие диуретики
C03DAАнтагонисты альдостерона
C03DBПрочие калийсберегающие диуретики
Калийсберегающие диуретики снижают экскрецию калия почками и оказывают свое действие в конечной части дистальных канальцев и системе собирательных трубочек, вызывая слабый диуретический эффект. По своей структуре относятся к разным химическим соединениям. Основными представителями этой группы препаратов являются триамтерен, спиронолактон, амилорид.
Механизм действия калийсберегающих диуретиков связан с блокирующим эффектом натриевых каналов эпителиальных клеток почек. Триамтерен блокирует мембранные натриевые каналы эпителия, выстилающего конечную часть дистальных канальцев и собирательные трубочки.
Они снижают трансмембранный потенциал, который является важной электродвижущей силой в переносе ионов калия, водорода, кальция и магния через мембраны клеток в просвет канальца. Таким образом, триамтерен повышает концентрацию натрия в просвете канальцев и снижает потери калия.
Однако диуретический эффект ЛС выражен довольно слабо, так как реабсорбционная способность собирательных трубочек ограничена и составляет примерно 2% всего профильтрованного объема солей.
Длительный прием ЛС может привести к снижению экскреции мочевой кислоты. Всасываемость триамтерена вариабельна.
Он на 56% связывается с белками плазмы, относительно быстро метаболизируется ферментами печени, образуя активный метаболит 4-гидрокситриамтерен сульфат, который с помощью механизма активного транспорта секретируется в просвет проксимального отдела почечного канальца.
Как печеночная, так и почечная недостаточность снижают клиренс триамтерена или его активного метаболита и могут повышать их токсичность. Из-за слабого диуретического действия триамтерен практически не применяют как самостоятельное средство для лечения отечного синдрома и АГ.
Основной целью их применения является усиление диуретического действия других салуретиков и компенсация гипокалиемии, которую те вызывают. Триамтерен обладает также хорошим эффектом в терапии псевдогиперальдостеронизма (синдром Лиддля), проявляющемся гипокалиемическим алкалозом и АГ на фоне низкого уровня альдостерона в крови.
Наиболее опасным побочным эффектом блокаторов натриевых каналов является гиперкалиемия, поэтому триамтерен противопоказан при наличии этого состояния, а также в ситуациях повышенного риска ее развития (почечная недостаточность, прием других калийсберегающих, в частности ингибиторов АПФ, или ЛС, содержащих калий). Наиболее частыми побочными эффектами триамтерена являются тошнота, рвота, запоры, головная боль, головокружение, судороги икроножных мышц, дискразий крови.
У больных циррозом печени триамтерен может повысить вероятность развития мегалобластного типа кроветворения, так как он является слабым антагонистом фолиевой кислоты. В редких случаях триамтерен может снижать толерантность к глюкозе, вызывать фотосенсибилизацию и мочекаменную болезнь (ЛС плохо растворим, и может давать осадок в моче).
Механизм действия калийсберегающих диуретиков связан с блокирующим эффектом натриевых каналов эпителиальных клеток почек. Триамтерен блокирует мембранные натриевые каналы эпителия, выстилающего конечную часть дистальных канальцев и собирательные трубочки.
Они снижают трансмембранный потенциал, который является важной электродвижущей силой в переносе ионов калия, водорода, кальция и магния через мембраны клеток в просвет канальца. Таким образом, триамтерен повышает концентрацию натрия в просвете канальцев и снижает потери калия.
Однако диуретический эффект ЛС выражен довольно слабо, так как реабсорбционная способность собирательных трубочек ограничена и составляет примерно 2% всего профильтрованного объема солей.
Загрузка...
