Какие кроворазжижающие препараты принимать при коронавирусе

Тромбоз является одним из наиболее опасных осложнений COVID-19 не только на пике заболевания, но и в отдаленном периоде. За время пандемии вопросы медицинской профилактики тромботических осложнений неоднократно пересматривались, уточнялись и дополнялись, но единственно правильного решения пока так и нет.

Своим мнением по поводу определения тромбогенных рисков, назначения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии на амбулаторном и стационарном этапах с «Медвестником» поделился главный научный сотрудник лаборатории клинических исследований РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, доктор мед. наук  Вячеслав Дмитриев.

Вячеслав Васильевич, недавно в международном научно-практическом журнале «Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа» (т. 7, № 4, 2021) была опубликована ваша статья «Свертывание крови при инфекции COVID-19, осложнившей лечение детей с гемобластозами». Расскажите, пожалуйста, о результатах исследования.

Совместно с детским гематологом, врачом инфекционного онкогематологического отделения № 2 нашего центра Натальей Воронко мы проанализировали данные 34 детей в возрасте от 2 до 18 лет (медиана 7 лет), находившихся на лечении по поводу гемобластозов c октября 2020 по ноябрь 2021 года с подтвержденным COVID-19.

В остром периоде коронавирусной инфекции у детей лабораторно было зарегистрировано незначительное увеличение протромбинового времени, рост фибриногена на фоне повышения D-димеров и тромбоцитопении, характерной для основного онкогематологического заболевания. Таким образом, динамический контроль рутинных показателей свертывания крови не позволял дать ответ на вопрос о необходимости назначения антикоагулянтов.

Поэтому были проведены дополнительные исследования. У всех пациентов независимо от степени тяжести инфекции был выявлен преимущественный рост активности и содержания фактора Виллебранда (ФВ) на фоне повышения активности восьмого фактора свертывания крови (FVIII). Эти три показателя отражали степень повреждения сосудистой стенки и риск тромботических осложнений с учетом клинической ситуации.

Мы проследили изменения свертывания крови в динамике, а именно в период дебюта COVID-19, затем через 30, 60, 90 и 180 дней после перенесенной инфекции.

Оказалось, что даже после 180 дней у пациентов остается увеличение ФВ и его активности выше возрастных норм.

А это, как известно, указывает на продолжающиеся патологические процессы в сосудистой стенке и тромбогенные риски в отдаленном периоде.

Почему именно фактор Виллебранда играет такую значимую роль при тромбогенных рисках у пациентов с COVID-19?

ФВ является основным белком-носителем для коагуляционного фактора VIII, активация которого запускает каскадную реакцию свертывания крови. Кроме того, ФВ способствует связыванию тромбоцитов друг с другом и с сосудистой стенкой.

Синтезируется и хранится ФВ преимущественно в эндотелиальных клетках сосудистой стенки. Концентрацию циркулирующего в плазме ФВ контролирует фермент металлопротеиназа ADAMTS-13 — цинксодержащая протеиназа, расщепляющая молекулу ФВ.

Как известно, вирус SARS-CoV-2 поражает сосудистую стенку, организм на это отвечает высвобождением в системный кровоток ФВ и FVIII.

При отсутствии контроля со стороны естественных антикоагулянтов за функциональным состоянием ФВ и FVIII в зоне повреждения сосудистой стенки происходит образование тромбоцитарных агрегатов с последующим формированием фибринового тромба.

В норме активация свертывания крови направлена на то, чтобы ограничить зону повреждения или очаг воспаления, а также остановить кровотечение. Это нормальная защитная реакция организма.

Однако при COVID-19 повреждение сосудистой стенки носит системный характер. При прогрессировании заболевания, когда все больше сосудов вовлекается в процесс, защитная по своей сути реакция превращается в фактор патогенеза и становится причиной усугубления состояния пациента.

В худшем случае при снижении активности ADAMTS-13 и накапливании в плазме крови ФВ и FVIII начинается процесс тромбообразования.

В этот момент у негематологических пациентов можно заметить тромбоцитопению, поскольку тромбоциты «потребляются» из циркулирующей крови на образование тромбоцитарных агрегатов в системе микроциркуляции паренхиматозных органов.

Как часто встречаются тромбозы при COVID-19?

Приведу данные из зарубежных публикаций.

Примерно у 20 % взрослых пациентов с тяжелым течением заболевания возникали осложнения в виде артериальных и венозных тромбозов. У детей такие осложнения тоже зарегистрированы, но все-таки гораздо реже (от 1 % до 2 % среди пациентов с тяжелой формой COVID-19).

Это связано с наличием факторов риска, к которым исследователи относят возраст старше 55 лет, сопутствующие системные заболевания легких, почек, печени, онкологические заболевания, атеросклероз, сердечную недостаточность, нарушения сердечного ритма, прием оральных контрацептивов, перенесенные ранее эпизоды тромбозов, избыточную массу тела (ИМТ > 30), сахарный диабет, генетически детерминированную тромбофилию. Особо в качестве факторов риска тромботических осложнений следует отметить курение и гиподинамию.

Тромботические осложнения при COVID-19 чаще затрагивают крупные венозные сосуды, такие как подвздошная, нижняя полая, подключичная вены, особенно в месте постановки центрального венозного катетера.

Тромбоз легочной артерии не является исключением. Бывают случаи развития артериальных тромбозов, в том числе и у детей.

Уточню, сотрудники РНПЦ ДОГИ работают с детьми не только с онкологическими заболеваниями.

В наш центр направляют из других стационаров республики образцы крови детей с тромбозами, осложнившими лечение пациентов различного профиля, в том числе госпитализированных в неврологические отделения с острыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения.

Нарушение артериального кровотока на фоне постинфекционной артериопатии (вирус простого герпеса, ветряной оспы, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус) сопровождается повышением содержания и активности ФВ, активности FVIII, то есть связано с нарушением свертывания крови постинфекционной природы.

Разумеется, возможны другие причины ишемического инсульта у детей, например, анатомические особенности сосудов.

Но все-таки в большинстве случаев при сборе анамнеза в разговоре с родителями удается выяснить, что примерно за 2–4 месяца до дебюта нарушения мозгового кровообращения ребенок перенес острую вирусную инфекцию, такую как банальная ветряная оспа, вирусная инфекция неуточненной природы, а с недавних пор — коронавирусная инфекция.

Наличие факторов тромбогенного риска определяет ту группу пациентов, которым необходима противотромботическая профилактика в стационаре и на амбулаторном этапе. С этой целью применяют лексредства из группы антикоагулянтов и антиагрегантов.

Как определить, кому нужны антикоагулянты, а кому антиагреганты?

Во-первых, некоторым пациентам вообще не нужны ни антиагреганты, ни тем более антикоагулянты. Профилактику тромбозов при COVID-19 имеет смысл проводить дифференцированно.

• Пациентам с бессимптомными и легкими формами инфекции COVID-19 без сопутствующей патологии не требуется назначение лекарственных средств с целью медицинской профилактики тромбозов.
• Если же тромбогенные риски повышены (например, возраст старше 55 лет), то при легком течении COVID-19 на амбулаторном этапе вполне достаточно антиагрегантов — лекарственных средств, препятствующих склеиванию и агрегации тромбоцитов.
• При среднетяжелой форме заболевания взрослым пациентам с температурой выше 38,5 °С, кашлем, выраженной слабостью, лихорадочно-интоксикационным синдромом целесообразно назначение лексредств, содержащих ацетилсалициловую кислоту (АСК) 75 мг 1 раз в день при отсутствии противопоказаний (бронхиальная астма, астматический бронхит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эзофагит, геморрагический синдром в анамнезе).

Антикоагулянты (лекарственные средства, тормозящие свертывание и препятствующие образованию внутрисосудистых тромбов) назначают в основном пациентам с серьезной сопутствующей патологией (сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, аневризма коронарных артерий, дыхательная недостаточность, вызванная вирус-ассоциированной пневмонией, почечная недостаточность, избыточная масса тела, сахарный диабет и др.), у которых COVID-19 протекает в тяжелой форме, требующей госпитализации в стационар.

При проведении профилактики тромбозов на госпитальном этапе оправдано применение нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов. Для взрослых перечень лекарственных средств может быть расширен за счет дополнительного применения прямого ингибитора активированного фактора X (ривароксабан).

Хочу акцентировать внимание, что факторы риска тромбозов увеличиваются при гиподинамии. Подвижность пациентов с дыхательной недостаточностью, которые нуждаются в респираторной поддержке, значительно ограничена.

1. Вынужденная гиподинамия повышает риск тромбозов, поэтому в таких случаях требуется назначение низкомолекулярных гепаринов.
2. Каковы особенности проведения профилактики тромбозов в постковидном периоде на амбулаторном этапе?
3. Это весьма сложный вопрос, который исследователи интерпретируют по-разному.
4. Могу высказать свое личное мнение: пациентам, перенесшим COVID-19 в бессимптомной или легкой форме, профилактика тромбоза на амбулаторном этапе не показана, если нет факторов риска, обусловленных врожденной тромбофилией или антифосфолипидным синдромом.
5. Пациентам, перенесшим COVID-19 в среднетяжелой форме, на амбулаторном этапе для профилактики тромбозов достаточно использовать производные ацетилсалициловой кислоты: аспикард, кардиомагнил, аспирин-кардио, аспирин С.

Люди почему-то считают, что самый лучший препарат — импортный. В данном конкретном случае это точно заблуждение. Наиболее четкий регистрируемый эффект по торможению агрегационной активности тромбоцитов достигается применением отечественного лексредства «Аспикард» в пленочной оболочке, содержащего 75 мг ацетилсалициловой кислоты, препарат принимают 1 раз в день.

Для пациентов с ИБС при возникновении приступа болей в области сердца препаратом выбора следует признать доступную каждому ацетилсалициловую кислоту белорусского производства. Важное уточнение: таблетку (вернее 1/4 часть таблетки, 125 мг) нужно разжевать, дождавшись всасывания со слизистой оболочки полости рта, не запивая водой.

При таком способе сводится к минимуму воздействие кислоты на слизистую желудка.

Результат наступает в течение 15–20 минут: за счет торможения процесса образования тромбоцитарных агрегатов усиливается эффект сублингвального приема нитроглицерина, происходит восстановление коронарного кровотока и наступает купирование приступа стенокардии.

Принимать АСК можно в любое время, когда удобно, независимо от приема пищи, лучше всего — вечером. Конечно, следует помнить о противопоказаниях к этому препарату.

АСК не рекомендована пациентам с бронхиальной астмой, астматическими бронхитами, язвой желудка, врожденными нарушениями свертываемости крови и функции тромбоцитов, кровотечениями в анамнезе в предшествующий месяц до перенесенной коронавирусной инфекции.

Пациентам, для которых не рекомендована АСК, следует делать выбор в пользу лекарственного средства клопидогрел 75 мг 1 раз в день.

Для пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию в тяжелой форме, после перевода из стационара на амбулаторный этап лечения могут быть назначены профилактические дозы прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в день на протяжении 1–1,5 месяца или апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки). Длительность применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 зависит от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления его двигательной активности.

В течение какого времени следует принимать АСК с профилактической целью?

Дать компетентный ответ на такой вопрос можно только проанализировав большой объем клинических наблюдений. К сожалению, научных работ с объективным анализом тромботических осложнений в зависимости от проводимого лечения и профилактики в отечественных публикациях нет, как и в зарубежных.

Есть отдельные статьи, где исследователи дают какие-либо рекомендации, основываясь на данных прошлых лет, еще до коронавирусной пандемии. Либо высказывают свое мнение, не имея доказательств. А реально ответить на вопрос «Какая профилактика, кому и в каком объеме нужна на амбулаторном этапе?» можно только после глубокого анализа практического материала.

Но какие-то попытки анализа есть? Все же пандемия продолжается уже третий год…

В зарубежных публикациях приведены сведения о том, что пациенты получали противотромботические лексредства в течение 2 месяцев после выписки из стационара, и это позволило снизить процент тромбозов.

Делается вывод о том, что если человек проходил лечение в стационаре (а это значит, что болезнь протекала в средней или тяжелой форме), то после выписки на амбулаторном этапе нужно проводить профилактику тромбозов до 2 месяцев.

Однако серьезных рандомизированных исследований о том, как долго сохраняются изменения в сосудистой стенке после перенесенной коронавирусной инфекции и, соответственно, как долго нужна профилактика тромбозов, пока еще не было.

Как я уже говорил, обнаруженные нами изменения со стороны свертывания крови у детей с гемобластозами после перенесенного COVID-19 сохранялись в течение полугода.

Дети не получали антикоагулянтов или антиагрегантов, при этом тромбозов выявлено не было.

На чем бы вы хотели акцентировать внимание практикующих врачей?

На необходимости коррекции дозы антикоагулянтов с учетом выраженности тромбоцитопении.

Тромбоцитопения требует коррекции дозы антикоагулянта в сторону снижения, иначе пациент будет иметь частые носовые кровотечения, а у женщин до 45 лет обильные кровотечения при месячных создадут дополнительные проблемы. Эту особенность обязательно нужно учитывать и грамотно интерпретировать.

Определение содержания тромбоцитов входит в рутинный общий анализ крови. Пациентам отделения реанимации исследование выполняют 2 раза в неделю или чаще с учетом ситуации, в других отделениях — 1 раз в неделю, на амбулаторном этапе по мере необходимости. Если врач видит снижение тромбоцитов менее 100ґ109/л, то это повод для уменьшения дозы антикоагулянта. 

Следует ли пациентам, принимающим противотромботические препараты в постковидный период, выполнять анализ на определение содержания и активности фактора Виллебранда?

Анализ на определение содержания фактора Виллебранда и его активности — не рутинный. Он может быть выполнен в учреждениях 4-го уровня, которые оснащены необходимым лабораторным оборудованием для данного исследования, к слову, весьма дорогостоящего.

Определение содержания и активности ФВ позволило уточнить механизм нарушений свертывания крови и теоретически обосновать целесообразность применения антикоагулянтов и антиагрегантов для предупреждения тромбозов.

Необходимости расширения объема лабораторных исследований за счет дополнительного определения содержания и активности ФВ на амбулаторном и стационарном этапах лечения нет.

Повышение содержания и активности ФВ — это общая закономерность при COVID-19, ответ организма на воспаление и повреждение сосудистой стенки.

Для практического врача бо́льшее значение имеет:

• определение хронометрических показателей свертывания крови: протромбиновое время, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время;

• подсчет тромбоцитов периферической крови.

• Перечисленные показатели четко показывают достижение терапевтического эффекта антитромботического лексредства и риск кровотечения.
• Лабораторное определение перечисленных показателей доступно в стационаре и на амбулаторном этапе, его выполняют в любой поликлинике.
• Жизнь диктует необходимость планирования и выполнения отдельного научного проекта для уточнения характера нарушений свертывания крови, выбора и продолжительности профилактического применения противотромботических лексредств как у взрослых, так и у детей, перенесших COVID-19.
• Фото эксперта Татьяны Столяровой, «МВ».

Недостаточно прав для комментирования

Вопросы и ответы

Почему развивается тромбоз в организме людей с коронавирусом?

Последние данные из Европы показывают, что у 30-70% пациентов с коронавирусом, поступающих в отделения интенсивной терапии (ОИТ) выявляются тромбы в глубоких венах ног или в лёгких.

Вирус вызывает повреждение стенки сосудов, что запускает процесс тромбообразования, который в норме защищает человека от кровотечения.

При ковиде поражение эндотелия приводит к активации системы комплимента, повышение активности иммунной системы, которая атакует собственные клетки организма.

Примерно у каждого четвёртого пациента с коронавирусом, поступившего в отделение интенсивной терапии, развиваются признаки тромбоэмболии лёгочной артерии. Постельный режим сам по себе повышает риск тромбоза нижних конечностей при коронавирусе. Частота тромбоза намного выше, чем мы обычно наблюдаем у пациентов, нуждающихся в госпитализации по другим причинам, отличным от COVID-19.

Повышенный риск инсульта

Пациенты, поступающие в больницу с COVID-19, также более подвержены инсульту по сравнению с неинфицированным населением.

Вероятность инсульта обычно связана с возрастом, а также с другими факторами риска, такими как высокое кровяное давление, повышенный уровень холестерина или курение.

Однако выявлена более высокая частота инсультов у пациентов с COVID-19 у людей в возрасте до 50 лет, без других факторов риска инсульта. У пожилых людей, принимающих лекарства против тромбов снижаются риски сосудистых катастроф при Covid-19.

Низкий уровень кислорода

COVID-19 также связан со сгустками крови в крошечных кровеносных сосудах, которые важны для переноса кислорода в органах. В отчётах о вскрытии обнаружены элементы SARS-CoV-2, вируса, вызывающего COVID-19, в клетках, выстилающих эти небольшие кровеносные сосуды в лёгких, почках и кишечнике.

Это может привести к образованию крошечных сгустков крови в этих мелких кровеносных сосудах, которые нарушают нормальный кровоток и способность крови доставлять кислород к этим органам. Важно отметить, что эти небольшие сгустки крови могут нарушить нормальную функцию лёгких. Это может объяснить, почему у пациентов с тяжёлой формой COVID-19 может быть очень низкий уровень кислорода.

Как лечить и диагностировать тромбы

Когда пациенты поступают в больницу из-за ковида, обычной практикой является введение низких доз антитромботических препаратов для предотвращения образования тромбов. С 2020 года проводятся испытания, чтобы уточнить схемы назначения этих препаратов для максимального эффекта. Диагностика этих тромбов у пациентов с COVID-19 также может быть особенно сложной задачей.

Симптомы обострения лёгочной инфекции, связанной с вирусом, могут быть неотличимы от симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии. Симптомы тромбоза глубоких вен после коронавируса неотличимы от классических:

1. Отёк голени и стопы.
2. Болезненность мышц голени. 
3. Вздутие подкожных вен.

Основные лабораторные признаки тромбоза при коронавирусе включают  изменения коагулограммы. Проблема, связанная с COVID-19, заключается в том, что вирус может влиять на лабораторные тесты, которые также могут использоваться для диагностики венозных сгустков крови. У некоторых пациентов это означает, что тест на D-димер возможно не помогает диагностировать тромбы и вовремя начать их лечить.

Каждому пациенту с диагностированной коронавирусной инфекцией необходимо проводить исследование вен нижних конечностей. Обычно для этой цели достаточно ультразвуковой диагностики.

Важно понимать, что тромбы могут возникать и в отдалённом периоде после заболевания, поэтому стандартом должна быть ультразвуковая диагностика вен ежемесячно на протяжении полугода после перенесённого ковида.

Точный диагноз тромбоза, как осложнения коронавируса может поставить флеболог с помощью УЗИ диагностики. Назначение лекарственных средств против тромбозов позволит предотвратить тяжёлые осложнения.

Почему COVID-19 вызывает свёртывание крови?

Одна из теорий заключается в том, что повышенная скорость образования тромбов при ковиде — это просто отражение общего недомогания и неподвижности. Однако текущие данные показывают, что риск образования тромбов и тромбоэмболии у пациентов с ковидом значительно выше, чем у пациентов, госпитализированных в стационар и в отделения интенсивной терапии.

Другое возможное объяснение заключается в том, что вирус напрямую влияет на клетки, выстилающие наши кровеносные сосуды. Когда организм борется с инфекцией, иммунная система активируется, чтобы попытаться убить захватчика, и исследования показывают, что при атаке активированной иммунной системы в стенках сосудов образуются тромбы, которые довольно редко отрываются.

Предварительные исследования показывают, что обычно используемый гепарин для профилактики тромбоза при коронавирусе, может оказывать противовирусное действие, связываясь с SARS-CoV-2 и подавляя ключевой белок, который нужно использовать вирусу для закрепления на клетках.

Что мы знаем точно, так это то, что осложнения со свёртыванием крови быстро становятся серьёзной угрозой COVID-19. В этой области нам ещё многое предстоит узнать о вирусе, о том, как он влияет на свёртываемость крови, и проверить данные о лучших вариантах профилактики и лечения этих тромбов.

Фиолетовые высыпания, опухшие ноги, закупоренные катетеры и внезапная смерть — это тромбы сосудов при коронавирусе, большие и маленькие, являются частым осложнением.

Двойной удар

Сгустки крови, желеобразные сгустки клеток и белков, являются механизмом организма для остановки кровотечения. Тромбы образуются в сосудах в ответ на повреждение внутренней стенки. Некоторые исследователи рассматривают свёртывание крови как ключевую особенность COVID-19.

Воздействие вируса на иммунную систему также может проявляться повышенной свёртываемостью крови.

У некоторых людей COVID-19 побуждает иммунные клетки высвобождать поток химических сигналов, усиливающих воспаление, которое связано с коагуляцией и свёртыванием крови различными путями.

И вирус, похоже, активирует систему комплемента, защитный механизм, который вызывает свёртывание крови и повышает риск тромбоза при коронавирусе.

Как избежать тромбоза лёгких при коронавирусе?

Препараты, разжижающие кровь, являются стандартом лечения пациентов в отделении интенсивной терапии, и пациенты с COVID-19 не являются исключением. Но дозировка — это вопрос горячих дебатов.

Истинная распространённость тромбоза, связанного с инфекцией COVID-19, неизвестна, поскольку большинство исследований на сегодняшний день не включают протоколы систематических и всеобъемлющих исследований. 

Похоже, что также важно учитывать стадию течения болезни и место обследования пациента: обычная палата или отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Оба этих фактора будут влиять на количество антикоагулянтов, которое может получить пациент, что, в свою очередь, может повлиять на последующий тромбоз.

Большинство исследований относится к тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), тогда как есть убедительные доказательства того, что большая часть этого может быть тромбозом лёгочной артерии « in situ». Высокая частота тромбоза лёгких при COVID-19, вероятно, обусловлена слиянием трёх процессов:

• интенсивного эндотелиального воспаления, описанного выше, приводящего к тромбозу « in situ », включая тромбоз микрососудов;
• уменьшение лёгочного кровотока в ответ на паренхиматозный процесс проявляется низкой скоростью движения крови в сосудах;
• классический переход тромбоза глубоких вен в тромбоэмболию лёгочной артерии.

Срочно необходимо проверить результаты текущих испытаний для дальнейшего информирования клинической практики об использовании антикоагулянтов. Сюда входят как пациенты, госпитализированные в отделения интенсивной терапии, так и пациенты из группы риска, находящиеся в палате общего профиля.

Для пациентов, не нуждающихся интенсивной терапии важно решить: каковы поводы для более интенсивной антикоагуляции там, где визуализация недоступна? Можно ли назначать антикоагулянты, используя только анализ на D-димер, и какие пороговые значения следует использовать для точки отсчёта?

Антикоагулянтные препараты

Выбор антикоагулянта, который будет вам назначен, основан на различных факторах: функции почек, массе тела и других принимаемых вами лекарствах.

Профилактика тромбозов при ковиде должна проводится с первого дня после установления диагноза и продолжаться не менее месяца после прекращения всех симптомов перенесённого заболевания.

Стоит иметь в виду, что некоторые антитромботические препараты получены из животных (свиного происхождения). Существуют таблетированные и инъекционные формы лекарственных препаратов, которые выбирает врач.

Назначаемые схемы

Таблетка ривароксабана, 10 мг один раз в день — принимать примерно в одно и то же время каждый день. Ривароксабан не лицензирован для предотвращения образования тромбов у людей с COVID-19, но используется по другим показаниям, чтобы избежать образования тромбов.

Инъекция эноксапарина, доза зависит от вашего веса и функции почек — принимать примерно в одно и то же время каждый день. В отличие от обычного гепарина при приёме этих лекарственных средств нет необходимости делать анализы крови на свёртываемость.

Как долго нужно пить антикоагулянты?

Вам будет предоставлена подробная информация о том, как долго вам следует принимать антикоагулянтные препараты, а также инструкции на этикетке лекарства и больничной документации. Обычно срок антитромботической профилактики не менее месяца после исчезновения всех клинических проявлений.

Перед окончанием профилактического курса необходимо провериться на УЗИ и определить необходимость его продолжения. Такой подход позволит предотвратить развитие поздних тромботических осложнений в виде постэмболической пневмонии и массивной ТЭЛА.

В информационном поле постоянно появляются случаи преждевременной смерти от тромбоэмболии через несколько месяцев после перенесённой коронавирусной пневмонии. Важно, чтобы вы пили лекарства в течение рекомендованного времени и завершили курс.

Что делать, если вы пропустите приём?

Если вы пропустили приём и вспомнили об этом в тот же день, примите пропущенную дозу, как только вспомните, в этот день. Примите следующую дозу на следующий день и продолжайте принимать один раз в день. Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенную дозу. При любых подозрениях на тромбоз необходимо провериться флеболога, чтобы определить возможные тромбы.

Инновационный сосудистый центр https://angioclinic.ru/

Препараты разжижающие кровь при коронавирусе

Антикоагулянты — это лекарственные препараты, разжижающие кровь и предотвращающие образование тромбов. Они назначаются в комплексном лечении коронавируса, так как они эффективно восстанавливают нормальные показатели кровообращения и предупреждают развитие опасных последствий COVID-19.

Для чего назначаются кроворазжижающие средства при коронавирусе

Согласно протоколу, представленному Всемирной организацией здравоохранения, при коронавирусе обязательно назначаются кроворазжижающие препараты. Такая рекомендация связана с тем, что одной из основных причин летальных случаев при COVID-19 является ДВС синдром.

Это опасное осложнение, затрагивающее крупные и мелкие сосуды и представляющее собой свертывание крови внутри артерий, вызванное тромбообразованием.

Во многих случаях коронавирусная инфекция сопровождается повышенное сгущение крови, вызванное воспалительными процессами в органах дыхательной системы.

Если по результатам анализов было выявлено снижение скорости оседания эритроцитов, повышение количества тромбоцитов, это указывает на склонность к образованию тромбов. В таких ситуациях нужно принимать кроворазжижающие средства, препятствующие тромбообразованию. Основные показания к приему антикоагулянтов при коронавирусе:

• нарушения свертываемости крови, особенно в легочных артериях;
• тяжелая форма коронавирусной инфекции с ограниченной двигательной активностью;
• обнаруженные нарушения по результатам анализов крови;
• в профилактических целях по назначению врача.

Антикоагулянты разрешается принимать только по назначению врача — в случае увеличения уровня форменных элементов в крови и ее повышенной вязкости.

Виды антикоагулянтов при лечении коронавируса

При лечении коронавирусной инфекции применяются различные группы лекарственных препаратов, помогающих разжижать кровь. Они оказывают терапевтическое воздействие различными способами, но все лекарства имеют одну цель — торможение образования нитей фибрина.

Фибрином называется активированный фибриноген плазмы, относящийся к основным формирующим элементам для образования кровяных сгустков.

Тромбы, образовавшиеся в полости кровеносных артерий, несут серьезную опасность для жизни человека. Они закупоривают сосуды и капилляры, значительно повышая риск инсульта и инфаркта миокарда.

Основные виды антикоагулянтов:

1. Прямого действия — эти препараты воздействуют на факторы свертываемости крови непосредственно в системе кровотока. Такие медикаменты выпускаются в виде растворов для инъекций и таблеток для перорального приема — Гепарин, Варфарин, Эликвис.
2. Непрямого действия — препараты-блокаторы витамина К. Такие средства намного реже применяются при коронавирусе, так как оказывают медленное действие.

Часто лечение коронавируса проводится при помощи прямых антикоагулянтов. Они доказали высокую эффективность в предотвращении тромбообразования и оказывают быстрое действие.

Список эффективных антикоагулянтов при коронавирусе

Эффективные и безопасные кроворазжижающие препараты при коронавирусе подбираются в индивидуальном порядке. Они зависят от течения болезни, результатов анализа крови. Список действенных кроворазжижающих лекарств при COVID-19:

Лекарственное средство	Действующее вещество	Производитель	Средняя стоимость, руб
Гепарин натрия	Гепарин натрия	ПАО Биосинтез, Россия	1500-1600
Варфарин	Варфарин	ЗАО Канонфарма Продакшн, Россия	60-120
Ксарелто	Ривароксабан	Bayer Pharma AG (Германия)	3300-3500
Эликвис	Апиксабан	Bristol-Myers Squibb Company (США)	2200-2300
Клексан	Эноксапарин натрия	Sanofi-Aventis France (Франция)	2700-2800
Фраксипарин	Надропарин кальция	Aspen Pharma Trading Limited (Ирландия)	3100-4000
Курантил	Дипиридамол	ЗАО Берлин Фарма, Россия	600-700
Тиклид	Тиклопидин	Санофи-Авентис Франс, Франция	1200-1400

При легких и среднетяжелых формах коронавируса применяются непрямые антикоагулянты (Варфарин), при тяжелом течении заболевания — антикоагулянты прямого действия (производные гепарина).

Препараты для постоянного применения

Существует список заболеваний, при которых антикоагулянты требуется употреблять ежедневно. Это пациенты из группы риска, у которых могут образоваться тромбы, закупоривающие сосуды. Кроворазжижающие препараты для постоянного применения используют при коронавирусе для профилактики, весь период лечения и несколько месяцев после его завершения.

1. Курантил. Содержит дипиридамол, вызывающий расширение сосудов, подавление агрегации тромбоцитов, защиту эндотелия от повреждений.
2. Кардиомагнил. В составе находится ацетилсалициловая кислота и магния гидроксид. Возникает антиагрегантное, противовоспалительное действие.
3. Трентал. Нормализует реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию. Подавляет агрегацию тромбоцитов. Расширяет сосуды.
4. Ацетилсалициловая кислота. Уменьшает воспалительный процесс, обладает антиагрегационным и анальгезирующим действием.

Если выбран препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств, рекомендуется следить за состоянием ЖКТ. НПВС часто вызывают воспаление слизистых оболочек. Дозировку повышают постепенно, чтобы не сделать кровь чрезмерно жидкой.

Применение Гепарина натрия при коронавирусе

Гепарин натрия относится к наиболее распространенным и эффективным антикоагулянтам прямого действия. Он выпускается в виде раствора для подкожных и внутривенных инъекций. Лекарственный препарат назначается для предотвращения тромбоза глубоких вен и коронарных артерий, тромбоэмболии легочных артерий, а также для нормализации вязкости крови.

Гепарин имеет несколько противопоказаний к использованию:

• кровотечения различного происхождения;
• наличие гепарин-индуцированной тромбоцитопении;
• беременность;
• период грудного вскармливания.

Гепарин применяется только в условиях стационара, так как уколы могут вызывать различные побочные действия. Среди них — некроз кожи, развитие гангрены, инсульт, инфаркт, артериальный тромбоз, внутренние кровотечения.

Инъекции Гепарина могут сопровождаться тошнотой, рвотой, остеопорозом, гематомами, крапивницей, анафилактическим шоком и другими аллергическими проявлениями.

Именно по причине большого количества побочных действий самолечение Гепарином в домашних условиях не допускается.

Лечение Варфарином

Варфарин — одно из самых известных и бюджетных кроворазжижающих средств. Лекарственный препарат выпускается в форме таблеток, содержащих активное вещество варфарин натрия.

Таблетки Варфарин применяются для предотвращения венозного тромбоза, эмболии легочных артерий, инсультов, инфарктов, а также тромбоэмболических осложнений.

Он относится к антикоагулянтам непрямого действия, блокируя процесс синтеза витамина К в печени и вызывая замедление свертываемости крови. Дозировка Варфарина подбирается врачом в индивидуальном порядке. Таблетку нужно принимать 1 раз в сутки, в одно и то же время.

Противопоказания к назначению Варфарина:

• острые кровотечения;
• почечная и печеночная недостаточность;
• ДВС-синдром;
• тромбоцитопения;
• инсульт;
• язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• внутричерепное кровоизлияние;
• индивидуальная непереносимость;
• первый триместр и последний месяц беременности.

Лечение Варфарином может сопровождаться различными побочными действиями. К наиболее распространенным можно отнести кровоточивость десен, внутренние кровотечения, рвоту, тошноту, анемию, расстройства стула, крапивницу и другие аллергические проявления.

Особенности лечения Ксарелто

Ксарелто относится к прямым антикоагулянтам на основе ривароксабана. Лекарственное средство выпускается в форме таблеток и отличается быстрым действием.

Ксарелто можно использовать как в комплексном лечении коронавирусной инфекции, так и для профилактики инсульта. Основные показания к применению Ксарелто — предотвращение венозной и системной тромбоэмболии, инсульта.

Таблетки назначаются в дозировке 10 мг в сутки. Лекарство рекомендуется принимать в одно и то же время дня.

В отличие от других антикоагулянтов прямого действия препарат имеет незначительное количество противопоказаний к приему:

• наличие активных кровотечений;
• болезни печени, сопровождаемые риском кровотечений;
• детский и подростковый возраст до 18 лет;
• период беременности;
• грудное вскармливание;
• индивидуальная непереносимость ривароксабана.

При лечении кроворазжижающим препаратом Ксарелто возможно развитие побочных реакций, но чаще всего они имеют умеренную выраженность. К ним относятся тошнота, внутренние кровоизлияния и кровотечения из ран, анемия, головные боли, тахикардия, боли в животе и расстройство стула.

Лечение антикоагулянтом Эликвис

Эликвис — это современный лекарственный препарат из группы антикоагулянтов прямого действия на основе действующего компонента апиксабана. Эликвис применяется для нормализации свертываемости крови и предотвращения тромбообразования.

При лечении коронавирусной инфекции лекарственный препарат назначается в дозировке 2,5 мг утром и вечером. Длительность курса лечения определяется лечащим врачом.

Основными показаниями к приему таблеток Эликвис считается тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий, профилактика венозной и системной тромбоэмболии, а также инсульта.

Эликвис имеет широкий перечень противопоказаний к применению:

• почечная и печеночная недостаточность;
• инсульт;
• все заболевания, сопровождаемые риском кровотечений;
• детский и подростковый возраст до 18 лет;
• период беременности и грудного вскармливания;
• артериальная гипертония;
• период обострения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
• недавно перенесенная операция на головном или спинном мозге, а также глазах.

При приеме препарата Эликвис могут развиваться побочные действия — снижение артериального давления, анемия, различные кровотечения, тошнота и рвота.

Клексан для разжижения крови

Клексан — это кроворазжижающий препарат на основе эноксапарина натрия. Лекарство выпускается в виде прозрачного раствора, предназначенного для внутривенных и подкожных инъекций. Клексан назначается для предотвращения тромбозов и венозных эмболий, тромбозов глубоких вен при дыхательной недостаточности и других заболеваниях, сопровождаемых снижением двигательной активности.

Также фармакологический препарат применяется для лечения и профилактики инфаркта миокарда и стенокардии. Основные противопоказания к применению препарата Клексан:

• геморрагический инсульт;
• заболевания, сопровождаемые повышенным риском кровотечения;
• беременность;
• детский и подростковый возраст до 18 лет;
• индивидуальная непереносимость лекарства.

С особой осторожностью Клексан назначается при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарном диабете, артериальной гипертонии, заболеваниях почек или печени.

Как и при использовании других антикоагулянтов, применение Клексана значительно повышает риск кровотечений и внутренних кровоизлияний.

Также к побочным действиям лекарства относится появление гематомы в месте укола, кожные аллергические высыпания, а также некроз кожи.

Коротко об антикоагулянтах при коронавирусе

В комплексном лечении коронавирусной инфекции применяются кроворазжижающие препараты — антикоагулянты прямого или непрямого действия.

Такие лекарственные средства выпускаются в виде растворов для внутривенных инъекций или таблеток для внутреннего приема.

Кроворазжижающие лекарства нормализуют вязкость крови и улучшают кровообращение, предотвращают образование тромбов и развитие опасных осложнений коронавируса. Они применяются строго по назначению врача и подбираются в индивидуальном порядке.

Когда нужны и когда не нужны антикоагулянты при домашнем лечении COVID-19

У пациентов с COVID-19 может увеличиваться риск образования тромбов в венах или артериях. В первом случае может развиться тромбоз глубоких вен, тромбы из вен с кровотоком могут попадать в легкие. Тромбоэмболия легочной артерии – угрожающее жизни состояние.

Артериальные тромбы, которые реже сопутствуют коронавирусной инфекции, могут перекрывать поступление крови, например, к сердцу. Эти патологии чаще развиваются при тяжелом течении COVID-19, лечение которого проводится в больнице.

Для их профилактики и лечения могут потребоваться лекарства, которые разжижают кровь.

Препараты для разжижения крови могут быть иметь разный механизм действия. Антитробоцитарные препараты (аспирин), как следует из названия, действуют на тромбоциты.

Антикоагулянты, которые у всех на слуху, действуют на биохимические механизмы свертывания крови. Некоторые из них назначают при COVID-19, если есть показания.

Ниже мы рассматриваем, нужны ли эти препараты амбулаторным пациентам с коронавирусной инфекцией.

При лечении дома антикоагулянты обычно не нужны

Подавляющему большинству пациентов, которые лечатся от коронавирусной инфекции дома, амбулаторно, антикоагулянты для профилактики образования тромбов не требуются, указывает руководство по лечению COVID-19 Национальных институтов здоровья США. Не рекомендуют этого и другие руководства.  

Есть ли исключения?

В американском руководстве есть оговорка о том, что даже при амбулаторном лечении антикоагулянты могут потребоваться пациентам, у которых высок риск тромбоза. Но в документе эти факторы риска не перечислены. Сайт UpToDate, который содержит актуальную информацию по доказательной медицине, перечисляет следующие состояния, при которых антикоагулянты могут назначить даже амбулаторно:

• тромбоэмболии в прошлом;
• хирургические операции в недавнем времени;
• травмы;
• иммобилизация (обездвижение).

Эксперты UpToDate указывают, что крупные исследования о профилактике тромбозов при COVID-19 во время амбулаторного лечения еще не опубликованы. Поэтому в принятии решений о назначении антикоагулянтов врачи руководствуются клиническим опытом, пониманием соотношения рисков и возможной пользы от лечения.

В российских временных рекомендациях по лечению COVID-19 есть подобные указания: антикоагулянты можно назначать для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии пациентам с COVID-19 средней тяжести с высоким риском тромбоза. Помимо перечисленных выше факторов к рискам относят:

• злокачественные опухоли;
• тромбофилии (болезни, при которых увеличивается свертываемость крови);
• сочетание нескольких дополнительных фактором риска: возраст старше 70 лет, сердечная или дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, прием оральных контрацептивов.

Принять решение о назначении антикоагулянтов может только врач.

Что делать тем, кто принимал разжижающие кровь препараты до инфекции?

Люди, которые принимали антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты и до болезни, должны продолжать принимать их.

Кроме того, врачи в некоторых случаях могут принять решение поменять препарат, говорится в американском руководстве.

Например, варфарин (его часто длительно пьют люди с повышенной склонностью к тромбозам) могут на время изоляции пациента заменить на более мощное лекарство. Но такие решения могут принимать только специалисты, а не пациенты.

Нужно помнить об опасности антикоагулянтов

Антикоагулянты – потенциально опасные препараты. Приведем для примера цитату из инструкции (pdf) к одному из «главных» антикоагулянтов – ривароксабану.

В ней указано, что он «увеличивает риск кровотечений и может вызывать серьезные или смертельные кровотечения».

Только специалист в состоянии понять, превышает ли потенциальная польза применения этого лекарства при COVID-19 риск кровотечения.

Опасным может быть не только прием ривароксабана, но и его самостоятельное прекращение. Инструкция содержит предупреждение в рамке о том, что преждевременное завершение лечения препаратом увеличивает риск образования тромбов.

Самолечение как ривароксабаном, так и другими антикоагулянтами несет серьезные опасности.