Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей: что это такое, описание симптомов, лечение и прогноз

Облитерирующий эндартериит — воспаление внутренних оболочек артерий, чаще — нижних конечностей, проявляющееся сужением просвета артерий, тромбозом и нарушениями периферического кровообращения вплоть до развития ишемического некроза.

Заболевание возникает преимущественно в возрасте 20–40 лет, но может наблюдаться в 15–16 лет, а также в пожилом возрасте. Болеют почти исключительно мужчины. Процесс локализуется в основном в дистальных артериях стопы и голени.

Поражение, как правило, симметричное.

Этиология. Существуют различные теории: аллергическая, нервная, эндокринная, гормональная.

Факторы риска • Гиперчувствительность к никотину (однако среди больных есть и некурящие). Прекращение курения — необходимое условие лечения • Длительное повторное охлаждение, особенно при высокой влажности.

Патогенез • Изменения гемодинамики в результате постепенного сужения и облитерации просвета средних и крупных артерий. Характерны разрастания внутренней оболочки артерий и последующий тромбоз • Чаще поражение распространяется в проксимальном направлении.

Тромбоз нередко возникает и в венах, сопровождающих артерию (болезнь Бюргера) • Нервные стволы поражаются вторичным ишемическим невритом. Вокруг сосудов образуются плотные рубцы. Протяжённость облитерированных участков может значительно варьировать (от 2 до 20 см).

В обход места окклюзии развиваются коллатеральные пути. Возможен спазм магистральных и коллатеральных сосудов.

Классификация хронической ишемии нижних конечностей основана на выраженности болевого синдрома • Стадия I — боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км • IIА — пациент до появления болей может пройти более 200 м • IIБ — пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным шагом • III — боли возникают в покое и при ходьбе до 25 м • IV — появляются язвенно-некротические изменения нижних конечностей.

Клиническая картина • Перемежающаяся хромота (наиболее частый симптом).

Возможны возникновение болей в покое и некроз тканей с появлением незаживающих язв • Отсутствие пульсации на магистральных артериях нижних конечностей • Другие симптомы: выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц поражённой ноги, побледнение кожи нижней конечности в поднятом состоянии и застойная гиперемия в опущенном положении.

Методы исследования • Электротермометрия • Реовазография • Артериальная осциллография • Капилляроскопия и капиллярография • Объёмная сфигмография • Допплерография • Аортоартериография • Артериальная ангиография с цифровой обработкой изображения.

Дифференциальная диагностика — см. Хромота перемежающаяся.

ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение • Показания к операции: боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей, а также выраженная перемежающаяся хромота при IIБ степени • Противопоказания к операции: ИМ давностью менее 3 мес, недостаточность кровообращения III степени, выраженная лёгочная недостаточность, почечно-печёночная недостаточность. Возраст больного не может служить противопоказанием • Реконструктивные операции на сосудах (например, шунтирование) при облитерирующем эндартериите применяют относительно редко. Чаще выполняют поясничную симпатэктомию, иногда регионарную периартериальную симпатэктомию. При развитии гангрены показана ампутация меньшего или большего сегмента конечности (зависит от уровня полной окклюзии сосудов).

Консервативное лечение

• Лекарственная терапия •• Cпазмолитические средства (папаверина гидрохлорид, дротаверин, бенциклан, андекалин, пентоксифиллин) •• Ганглиоблокаторы (димеколония йодид, гексаметония бензосульфонат) •• Антиагреганты (например, дипиридамол) •• Никотиновая кислота •• Витамины группы В, витамин Е, аскорбиновая кислота •• Антигистаминные средства (прометазин, хлоропирамин, клемастин).

• При стадиях III и IV ишемии конечности применяется ПгЕ1 (алпростадил), дающий шанс избежать ампутации.

Инфузия алпростадила ведет к усилению кровотока через расслабление тонуса артериол и сфинктеров прекапилляров, улучшению микроциркуляции за счёт повышенной гибкости эритроцитов, торможению агрегации тромбоцитов и активации нейтрофилов, растворению кровяных сгустков (усиление фибринолитической активности), улучшению доставки и утилизации кислорода и глюкозы к ишемизированной ткани. Препарат применяется внутриартериально или в/в по 1–2 ампуле в сутки; продолжительность курса 3–4 нед.

• Физиотерапия (диадинамические токи, диатермия поясничной области, баротерапия, бальнеотерапия).

Прогноз при отсутствии лечения неблагоприятен. Через несколько лет после появления первых признаков ишемии нижних конечностей больные подлежат хирургическому лечению — ампутации конечности. Комплексное лечение часто замедляет, но не исключает дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Синонимы • Артериоз надпочечниковый • Винивартера болезнь • Гангрена спонтанная • Тромбангиоз облитерирующий • Фридлендера болезнь

МКБ-10 • I70 Атеросклероз

Симптомы и лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, или периферическая болезнь сосудов, как его принято называть на Западе, — это широко распространенное заболевание, которое часто приводит к потере ног или даже гибели пациента.

Заболевание проявляется как недостаточность кровообращения нижних конечностей, вызванная атеросклеротическими изменениями в стенках, которые часто усугубляются тромбозами. Множество людей живет с недиагностированными тяжелыми проявлениями болезни, каждый день рискуя своим здоровьем и жизнью.

Наиболее распространенная причина болезни — атеросклероз. Он представляет собой длительно текущий патологический процесс, во время которого стенка сосуда становится жесткой и в ней откладываются холестериновые бляшки, являющиеся источниками местного воспаления.

Другие причины облитерирующего атеросклероза:

• Диабет. Высокое содержание сахара в крови повреждает артериальную стенку, способствуя образованию тромбов. У таких больных часто нарушен обмен липидов и повышено давление.
• Воспаление сосудов. Это состояние называется артериитом, или васкулитом. Причиной являются аутоиммунные реакции организма.
• Инфекции, такие как сальмонеллез и сифилис.
• Структурные дефекты (патологии сосудов, возникшие на этапе внутриутробного развития).

Факторы риска, повышающие вероятность возникновения болезни:

• несколько случаев смерти от инфаркта миокарда или инсульта в семье;
• возраст старше 50 лет;
• лишний вес;
• малоактивный образ жизни;
• курение;
• диабет;
• артериальная гипертензия;
• нарушения липидного обмена;

Классификация и течение болезни

Атеросклеротическая бляшка состоит из холестериновых отложений и покрыта фиброзными слоем ткани. Сердцевина постепенно растет, наполняясь содержимым и перекрывая просвет средних и крупных артерий, вплоть до полной окклюзии. Если жир прорывается в кровоток, происходит быстрое отложение тромбоцитов и фибрина на ложе бляшки. Так образуется тромб.

Эмболы имеют иное происхождение, являясь частичками опухоли или бородавчатых масс на пораженных инфекцией сердечных клапанах. Порой они формируются, если существуют преграды для физиологического тока крови: аневризма аорты, врожденные и приобретенные пороки сердца.

Существует 4 стадии течения болезни:

1. I. Болевые ощущения нарастают при тяжелой нагрузке и во время длительной ходьбы (более чем 1000 метров).
2. II стадия:
   • А: боль начинается при прохождении от 250 до 1000 м;
   • В: при ходьбе от 50 до 250 м.
3. Стадия критической ишемии. Болевой синдром возникает при полном спокойствии и во сне.
4. Стадия дистрофических нарушений. На пятках и пальцах ног обнаруживаются некрозы, имеющие тенденцию перерастать в гангрену.

Симптомы и признаки

Только около половины пациентов имеют жалобы. Большая часть симптомов связана с ограничением кровообращения в ножных мышцах.

Наиболее частым проявлением является дискомфорт в одной или обеих икрах, а также бедрах.

Неприятные ощущения возникают при ходьбе, подъёме по ступенькам, беге и прекращаются после небольшого отдыха. Такую боль называют перемежающейся.

Она бывает тупой и колющей, сопровождается тяжестью, усталостью в ногах в течение дня. Иногда покалывания и спазмы беспокоят пациента ночью.

Другие симптомы включают:

• онемение, покалывание, слабость в ногах;
• боль в ягодичных мышцах;
• жжение в ступнях или пальцах ног;
• язвы на ступнях, не поддающиеся заживлению;
• «сухая» гангрена;
• изменение цвета конечности: синюшность, покраснение, бледность;
• потеря волосяного покрова на ногах;
• импотенция.

Фото нижних конечностей пациента с облитерирующим атеросклерозом:

Диагностика

Базовое обследование включает следующие мероприятия:

• Классическим признаком, который лежит в основе протокола определения заболевания, является боль, возникающая при ходьбе.
• Осмотр и прощупывание на поздних стадиях помогают выявить последствия болезни — очаги некроза и нарушенной чувствительности.
• Применяются специальные опросники, которые заполняются больным. Они помогают структурировать жалобы и клинические проявления для последующего анализа.
• Измерение лодыжечно-плечевого индекса. Для этого соотносится артериальное давление в верхних и нижних конечностях.

Инструментальные исследования:

• Нагрузочный тест предусматривает измерение давления в конечностях до и после беговой дорожки. При возникновении болевого синдрома во время обследования можно установить конкретную стадию болезни.
• УЗИ с доплером позволяет определить проходимость и уровень закупорки сосуда, а также изучить возможности коллатерального кровообращения.
• МРТ делает возможными визуализацию места сужения артерии в деталях и определение объема оперативного вмешательства, особенно если планируется стентирование.
• Ангиография (заполнение сосуда контрастом и определение его под рентгеновским излучением) — это диагностический и одновременно лечебный метод, поскольку, выявив сужение артерии, можно сразу провести баллонную дилатацию.

Лечение, реабилитация и трудовая экспертиза пациента

Консервативное лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей предусматривает контроль артериального давления, коррекцию уровня липидов в крови, оптимизацию содержания сахара у больных диабетом и приём кроворазжижающих средств.

Лекарства, рекомендуемые врачами:

• Тромболитики растворяют уже сформировавшийся сгусток («Гепарин»). Эти препараты назначают только в условиях клиники под присмотром врача, поскольку при неправильном применении они могут с легкостью вызывать кровотечение. Для эффективного действия медикаменты должны быть введены внутривенно в первые 4—8 часов после развития острой симптоматики непроходимости сосуда. Это главная причина не тянуть с обращением к врачу.
• Антиагреганты и антикоагулянты предупреждают возникновение эмболов и тромбов. Дополнительным полезным свойством этих лекарств является расширение просвета артерий, облегчающее кровоток («Варфарин», «Ксарелто», «Дабигатран», «Аспирин», «Клопидогрел»).
• Препараты, улучшающие кровообращение в периферических сосудах (спазмолитики), не входят в стандарты лечения, однако оказывают небольшое положительное влияние на выраженность симптомов.

Дополнительные средства

• Анальгетики применяются с целью купирования болевого синдрома. Они уменьшают уровень стресса и успокаивают пациента, однако не стоит принимать их самостоятельно длительный период, поскольку они меняют клиническую картину и делают диагностику более сложной.
• Антигипертензивные препараты (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики) контролируют артериальное давление, которое, как правило, повышенное у подобных больных.
• Инсулин и глюкозоснижающие препараты необходимы людям с диабетом. Если у таких пациентов возникают неприятные ощущения в икрах и ступнях, нужно немедленно откорректировать дозировку медикамента.

В случаях, когда закупорка сосуда критическая и медикаментозное лечение не позволяет восстановить кровообращение в конечности, больному советуют хирургическое лечение облитерирущего атеросклероза. Его методами являются:

• Перкутанная (чрескожная) баллонная ангиопластика.

После того как доктор, выполняющий процедуру, убедится в том, что кровоток восстановлен, устройство убирается. Операция проводится под местной анестезией (медикаментозный сон возможен по желанию пациента).

Преимуществами данной техники являются возможность ее проведения во время диагностики, а также относительная дешевизна. Недостаток метода — высокий риск рецидива заболевания.

Процедура представляет собой установку металлического каркаса внутри артерии. Устройство вводится под контролем рентген-аппарата с помощью катетера.

Однако этот метод тоже несовершенен: стент со временем снова обрастает тканью, в связи с чем может потребоваться повторная операция.

Вмешательство имеет довольно высокую стоимость (более 1000 долларов), которая зависит от типа и свойств самого стента.

Манипуляция заключается в удалении бляшки и кальцинатов с помощью специального устройства, которое их «срезает». Процедура выполняется внутрисосудистым доступом. После резекции атеромы устанавливается стент. Такая технология предотвращает рестенозирование.

К сожалению, порой врачам приходится идти на крайние меры и проводить ампутацию конечностей на разных уровнях. Такая операция необходима, если развиваются некроз и гангрена, в случаях, когда болезнь выявлена слишком поздно или прогрессирует очень быстро при сопутствующей патологии, а предыдущее лечение не дало эффекта.

Облитерирующий атеросклероз является тяжелым заболеванием, ограничивающим активную деятельность пациентов. После проведенного лечения больному стоит пройти медико-социальную экспертизу (МСЭ) для определения сроков нетрудоспособности, назначения реабилитации или установления группы инвалидности, если в этом есть необходимость.

Ввиду тяжести заболевания и особенностей лечения важно проводить своевременную профилактику, которая включает следующее:

• прекращение курения;
• небольшая ежедневная активность: даже пропуск пары остановок транспорта ради пешей прогулки или выгул собаки имеют позитивное влияние на физическое и эмоциональное состояние;
• коррекция состава ежедневного пищевого рациона (ограничение содержания соли и животных жиров);
• поддержка оптимального веса;
• регулярный контроль артериального давления.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей не всегда успешно поддается терапии и часто приводит к инвалидизации. Происхождение болезни тесно связано с артериальной гипертензией, нарушением обмена липидов и сахарным диабетом. Именно воздействие на эти негативные факторы правильным образом жизни и адекватным лечением значительно улучшает прогноз больного.

Облитерирующий эндартериит

Точные причины развития облитерирующего эндартериита неизвестны медицине, однако механизм развития такого заболевания, как эндартериит нижних конечностей, медиками давно выяснен. Сначала у человека возникает сужение капилляров ног, вследствие чего просвет сосуда еще сильнее суживается, процесс этот может завершиться полным закупориванием сосуда тромбом.

Также считается, что аутоиммунные процессы играют решающую роль в развитии эндартериита. По непонятным причинам организм приступает к активной выработке антител против клеток сосудов собственного организма.

Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей может развиться из-за:

• алкоголя;
• длительного стрессового состояния;
• частого переохлаждения конечностей;
• ношения обуви, вызывающей неудобства;
• различных травм ног;
• инфекций;
• большого количества жирной пищи в рационе.

Ноги курильщика также идеальны для такого заболевания, как облитерирующий эндартериит артерий нижних конечностей.

Также облитерирующий эндартериит, причины которого описаны выше, чаще встречается у мужчин, чем у женщин. А мужчины чаще всего приобретают это заболевание в юном или среднем возрасте.

Диагностика

Для определения облитерирующего эндартериита диагностика проводится с применением ультразвука, также применяют исследования сосудов нижних конечностей – артериальную ангиографию.

Однако облитерирующий эндартериит часто имеет характерные симптомы, потому зачастую врач без труда способен установить диагноз.

Симптомы

Признаки облитерирующего эндартериита довольно характерны. Пациенты могут жаловаться на то, что у них быстро возникает чувство усталости, а также при ходьбе они ощущают тяжесть в ногах.

Характерным является и чувство онемения ног, довольно часто проявляется ощущение того, будто по коже ног ползают мурашки. При эндартериите наблюдается зябкость и потливость стоп.

У больных эндартериитом ноги часто мерзнут, особенно сильно это ощущается в холодную погоду, ноги в таких случаях мерзнут до боли. Также одним из симптомов заболевания являются судороги в нижних конечностях.

Однако есть основная жалоба, общая для всех больных облитерирующим эндартериитом – это внезапно возникающая сильная боль в икроножных мышцах, которую многие описывают как резкий удар ножом.

При этом пациент просто неспособен передвигаться, ему приходится терпеливо ждать, пока боль не пройдет.

Этот симптом получил название «перемежающаяся хромота», и он встречается только при данном заболевании.

Существуют и другие, внешние, признаки эндартериита.

Когда болезнь только начинает развиваться, кожа ног в пораженных болезнью участках приобретает бледный оттенок, может становиться синюшной, также изменяется и температура нижних конечностей, и ноги на ощупь становятся холодными.

Пульс заметно ослабевает на сосудах стоп, в дальнейшем он там почти не прощупывается. В особо запущенных случаях у пациентов на пальцах ног и стопах появляются язвы, которые не заживают, и очаги некроза тканей, а в дальнейшем появляются почти все признаки гангрены.

Стадии 

Эндартериит имеет четыре стадии развития. Первая стадия носит название ишемической, так как она связана с тем, что в нижних конечностях ухудшается кровоснабжение.

Для ишемической стадии характерно ощущение «ползающих по коже мурашек», сильная усталость в ногах во время движения, зябкие ощущения в ногах, судороги в икроножных мышцах.

При этом стопы холодные и бледные, но артериальный пульс в стопах еще возможно определить.

Вторая стадия называется стадией трофических расстройств, то есть это стадия расстройств питания тканей нижних конечностей.

На этой стадии усиливаются неприятные ощущения, которые присутствовали на первой стадии, а также появляется сильная боль во время ходьбы. Именно на этой стадии появляется симптом под названием «перемежающаяся хромота».

При всем этом боль начинает ощущаться не только при ходьбе, но и когда больной находится в состоянии покоя.

Боль локализируется в пальцах ног, в икроножных мышцах и в области подошвы. Если на первой стадии заболевания стопы были бледными, то на второй достаточно сильно проявляется синюшность. При этом кожа становится сухой, с виду она напоминает пергамент. Рост ногтей на пальцах ног заметно замедляется, а сами ногти подвергаются деформационным процессам. На ногах выпадают волосы.

Третья стадия заболевания называется язвенно-некротической. Больной передвигается с большим трудом, боль в ногах его почти не покидает. При этом боль усиливается, когда человек находится в горизонтальном положении, потому больной испытывает мучения и во время сна. Ноги на третьей стадии заметно худеют. Язвы образуются на пальцах ног.

Четвертая стадия заболевания – гангренозная, на этой стадии у больного развивается гангрена на стопах. Гангрена в таком случае может быть либо сухой, либо влажной. Если у больного развивается сухая гангрена, то ткани пальцев или же ткани всей стопы постепенно отмирают, высушиваясь.

Пораженные гангреной ткани чернеют, подвергаются процессу деформации, а также уплотняются. Если же у больного развивается влажная гангрена, то стопа приобретает отечность, становится «раздутой». Происходит распад тканей, при этом образуются ядовитые вещества, которые отравляют организм, поступая в кровь.

В случае развития четвертой стадии жизнь больного сможет спасти лишь ампутация поврежденной конечности.

Лечение

Опасность облитерирующего эндартериита заключается в том, что современная медицина не имеет средств для того, чтобы полностью излечить данное заболевание.

В силах медиков лишь замедлить развитие этой болезни путем увеличения продолжительности периодов ремиссии. Таким образом, облегчается состояние больного.

Также медики стараются не допустить развития гангрены: это достигается путем своевременного назначения опытным врачом индивидуального комплексного лечения заболевания.

Основная цель лечения эндартериита – снять болевые ощущения, устранить спазмы в кровеносных сосудах и ликвидировать расстройства в нервной системе. Комплексное лечение облитерирующего эндартериита заключает в себе и физиотерапевтические, и медикаментозные методы, в крайнем случае, задействуется хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение заключается в приеме лекарственных препаратов, которые способны уменьшить спазмы в сосудах и увеличить их просвет. К числу этих препаратов относятся средства против спазмов, гормоны надпочечной коры, препараты против тромбов, витамины групп Е, С, РР и В, средства, которые замедляют свертывание крови.

Физиотерапевтическое лечение включает в себя:

• различные тепловые процедуры: прогревание поясницы с помощью УВЧ, токи Бернара, сауна, аппликации озокерита;
• баротерапию – лечение с помощью барокамеры, куда помещается поврежденная конечность. В барокамере на нее воздействуют пониженным и повышенным давлением попеременно;
• магнитотерапию – лечение проводится с применением высокочастотного магнитного поля;
• электрофорез – лекарственные препараты вводятся в пораженный участок тела под воздействием электрического поля;
• ультразвуковое лечение;
• водолечение: горячие ванны, ванны горчичные, контрастные ванны, скипидарные белые ванны.

Лечение облитерирующего эндартериита может проводиться только под наблюдением специализированного врача. Самолечение этого опасного заболевания может привести к тяжелым последствиям, течение заболевания при самолечении может ускориться.

Облитерирующий тромбоангиит [болезнь Бергера] (I73.1)

Все больные нуждаются в активном устранении или модификации факторов риска, включая отказ от курения и контроль течения сахарного диабета, дислипидемии, артериальной гипертензии и гипергомоцистеинемии. b-Адреноблокаторы безопасны, если тяжесть заболевания выражена умеренно.

Физическая нагрузка, например 35-50 мин тредмил-теста или ходьбы по дорожке в режиме нагрузка-отдых-нагрузка 3-4 раза в неделю, — важный, но необщепринятый метод лечения. Оно может увеличить расстояние ходьбы без появления симптоматики и улучшить качество жизни.

Механизмы, вероятно, включают усиление коллатерального кровообращения, улучшение эндотелиальной функции вследствие капиллярной вазодилатации, уменьшение вязкости крови, улучшение гибкости мембран эритроцитов, уменьшение ишемического воспаления и улучшение оксигенации тканей.

Больным советуют держать ноги ниже уровня сердца. Для уменьшения ночных болей изголовье можно поднять на 4-6 дюймов (10-15 см), чтобы улучшить приток крови к ногам.

Также советуют избегать холода и препаратов, которые вызывают вазоконстрикцию (например, псевдоэфедрин, содержащийся во многих лекарствах от головной боли и простуды).

Профилактический уход за ногами должен быть крайне тщательным, аналогичным специальному уходу у больных сахарным диабетом:

• ежедневный осмотр ног на наличие повреждений и поражений;
• лечение мозолей и натоптышей под руководством ортопеда;
• ежедневное мытье ног в теплой воде с мягким мылом, с последующим легким, но тщательным промоканием и полным высушиванием;
• предотвращение тепловой, химической и механической травмы, особенно из-за неудобной обуви.

Антитромбоцитарные препараты могут несколько уменьшить симптомы и увеличить расстояние, которое может проходить больной без клинической симптоматики.

Что еще более важно, эти препараты модифицируют атерогенез и способствуют предотвращению приступов ИБС и транзиторных ишемических приступов/ Возможно назначение ацетилсалициловой кислоты по 75 мг 1 раз в день, ацетилсалициловой кислоты по 25 мг с дипиридамолом по 200 мг 1 раз в день, клопидогрела по 75 мг внутрь 1 раз в день или тиклопидина внутрь по 250 мг с ацетилсалициловой кислотой или без нее. Ацетилсалициловую кислоту обычно используют в режиме монотерапии в качестве первого препарата, затем возможно дополнение или замена другими лекарствами, если облитерирующая болезнь нижних конечностей прогрессирует.

Для уменьшения перемежающейся хромоты, улучшения кровотока и увеличения оксигенации тканей в поврежденных областях можно назначить пентоксифиллин внутрь 3 раза в день по 400 мг во время приема пищи или цилостазол внутрь по 100 мг; однако эти препараты не заменяют исключение факторов риска и физические упражнения. Прием этого препарата в течение 2 мес и более может быть безопасным, потому что неблагоприятные эффекты хотя и разнообразны, но редки и умеренны. 

Другие препараты, способные уменьшить хромоту, находятся на стадии изучения. Они включают L-аргинин (предшественник эндотелий-зависимого вазодилататора),оксид азота,сосудорасширяющие простагландины и ангиогенные факторы роста (например, сосудистый эндотелиальный фактор роста, основной фактор роста фибробластов).

Генную терапию облитерирующие заболевания нижних конечностей также изучают.

У больных с выраженной ишемией конечности длительное парентеральное использование сосудорасширяющих простагландинов может уменьшить боль и облегчить заживление язв, а внутримышечное введение генно-инженерной ДНК, содержащей сосудистый эндотелиальный фактор роста, может вызвать рост кровеносных коллатеральных сосудов.

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика со стентированием или без него — основной нехирургический метод для расширения сосудистых окклюзии.

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика со стентированием может поддерживать дилатацию артерии лучше, чем просто баллонная дилатация, с более низкой частотой повторной окклюзии.

Стенты оказывают лучший эффект в больших артериях с высоким потоком (подвздошных и почечных), они менее эффективны в артериях меньшего диаметра и при длинных окклюзиях.

Показания для чрескожной внутрисосудистой ангиопластики аналогичны показаниям к хирургическому лечению: перемежающаяся хромота, которая снижает физическую активность, боль в состоянии покоя и гангрена.

Курабельные поражения — ограничивающие кровоток короткие подвздошные стенозы (протяженностью менее 3 см) и короткие единичные или множественные стенозы поверхностного    бедренно-подколенного сегмента. Полные окклюзии (до 10-12 см длиной) поверхностной бедренной артерии могут быть успешно расширены, но результаты лучше для окклюзии протяженностью 5 см и меньше.

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика также эффективна при ограниченном подвздошном стенозе, расположенном проксимальнее шунта бедренно-подколенной артерии.

Осложнения чрескожной внутрисосудистой ангиопластики включают тромбоз в месте дилатации, дистальную эмболизацию, рассечение внутренней оболочки артерии с окклюзией откидывающимся лоскутом и осложнения, связанные с использованием гепарина натрия.

При правильном отборе больных (основанном на полной и хорошо выполненной вазографии) начальная частота успеха приближается к 85-95 % для подвздошных артерий и 50-70 % для артерий голени и бедра. Частота рецидива относительно высока (25-35 % в течение 3 лет), повторная чрескожная внутрисосудистая ангиопластика может быть успешной.

Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний нижних конечностей

Хирургическое лечение назначают больным, которые могут благополучно перенести крупное вмешательство на сосудах и чьи тяжелые симптомы не отвечают на атравматичные методы лечения.

Цель состоит в уменьшении симптоматики, излечении язвы и предотвращении ампутации.

Поскольку многие больные страдают сопутствующей ИБС, в свете опасности острого коронарного синдрома они попадают в категорию высокого риска хирургического лечения, поэтому обычно оценивают функциональное состояние сердца больного до операции.

Тромбоэндартерэктомию (хирургическое удаление обтурирующего объекта) выполняют при коротких ограниченных поражениях в аорте, подвздошных, общих бедренных или глубоких бедренных артериях.

Реваскуляризацию (например, наложение бедренно-подколенного анастомоза) с использованием синтетических или естественных (часто это подкожная вена ноги или другая вена) материалов применяют для шунтирования окклюзированных сегментов. Реваскуляризация помогает предотвратить ампутацию конечности и уменьшает хромоту.

У больных, не способных перенести обширное хирургическое вмешательство, эффективной может быть симпатэктомия, когда дистальная окклюзия вызывает тяжелую ишемическую боль. Химическая симпатическая блокада по эффективности схожа с хирургической симпатэктомией, поэтому последнюю проводят редко.

Ампутация — крайняя мера, назначаемая при некурабельной инфекции, неукротимой боли в состоянии покоя и прогрессирующей гангрене. Ампутация должна быть как можно более дистальной, с сохранением колена для оптимального использования протеза.

Наружная компрессионная терапия

Наружная пневматическая компрессия нижней конечности, служащая для увеличения дистального тока крови, — метод выбора для спасения конечности у больных, имеющих тяжелую форму заболевания и не способных перенести хирургическое лечение.

Теоретически она уменьшает отек и улучшает артериальный кровоток, венозный отток и оксигенацию тканей, но исследований в пользу применения этого метода недостаточно.

Пневматические манжеты или чулки помещаются на голень и наполняются ритмично в течение диастолы, систолы или части обоих периодов в течение 1 -2 ч несколько раз в неделю.

Облитерирующий эндартериит — лечение. • Клиника Позвоночника доктора Разумовского

Облитерирующий эндартериит – это заболевание периферических артерий, которое сопровождается стенозом и закупоркой сосудов. Патология приводит к нарушению кровоснабжения тканей и вызывает явления кислородного голодания (ишемии). Облитерирующий эндартериит чаще поражает нижние конечности.

Встречается в молодом возрасте у людей, которые входят в группу риска. Своевременная диагностика предупреждает прогрессирующее поражение сосудов и развитие осложнений. Для этого применяют УЗИ артерий.

Дуплексное обследование (сканирование) сосудов нижних конечностей в Приморском районе можно пройтив Клинике доктора Разумовского.

Причины и факторы риска

Поражение периферических артерий нижних конечностей развивается вследствие совокупности причин: инфекционно-токсических, аллергических, гормональных, аутоиммунных.

Заболевание протекает на фоне нарушения в свертывающей системе крови в сторону гиперкоагуляции (образования тромбов). Патологические изменения в артериях запускаются при воздействии факторов риска. В результате сосуды сужаются, развиваются трофические изменения.

На внутренней оболочке формируются сгустки крови, которые со временем полностью прекращают кровоснабжение конечностей.

Факторы риска:

• длительный стаж курения;
• сахарный диабет;
• артериальная гипертония;
• ожирение и другие обменные нарушения;
• травмы верхних и нижних конечностей;
• частые переохлаждения, отморожения рук или ног;
• наследственный фактор.

Облитерирующий эндартериит чаще встречается у мужчин с никотиновой зависимостью.

Симптомы облитерирующего эндартериита

Клинические проявления прогрессируют быстро и зависят от стадии заболевания. Без лечения патология может за несколько лет привести к ампутации конечности вследствие ишемии и последующей гангрены.

Ишемическая стадия

На этом этапе облитерирующего эндартериита ухудшается кровоснабжение тканей нижних конечностей, что приводит к нарушению метаболизма.

Первым симптомом болезни считают повышенную зябкость ног независимо от окружающей температуры тела.

Затем развивается быстрая утомляемость, онемение, парестезии (покалывание) в стопах, судороги в икроножных мышцах. В подкожных венах образуются тромбы – мигрирующий тромбофлебит.

Стадия трофических нарушений

Прогрессирование эндартериита сопряжено с усилением стеноза и тромбозом артерий.

Дефицит кислорода в тканях нижних конечностей приводит к нарушению трофики: сухости и бледности кожи, ломкости и разрушению ногтей, выпадению волос.

Во время ходьбы появляются боли в икроножных мышцах – синдром перемежающей хромоты. Дискомфорт прекращается после непродолжительного отдыха. На периферических артериях стоп не определяется пульсация.

Язвенно-некротическая стадия

По мере развития заболевания все вышеперечисленные симптомы нарастают. Перемежающая хромота возникает при ходьбе на малые расстояния (до 200 метров), для восстановления требуется больше времени.

Боли в ногах беспокоят в покое, приводят к нарушению сна. Вследствие тяжелых трофических нарушений на коже стоп и голеней образуются длительно незаживающие язвы, склонные к инфицированию и нагноению.

Стадия гангрены

Тяжелое течение облитерирующего эндартериита заканчивается образованием сухой или влажной гангрены, при которой происходит некроз (отмирание) тканей пальцев стоп и голеней. Осложнение развивается вследствие травмы или нагноения трофической язвы. При развитии токсического синдрома проводят ампутацию пораженных участков конечности.

Диагностика облитерирующего эндартериита

При первичном обращении к врачу проводят осмотр ног и рук, прощупывают пульс на периферических артериях, выявляют изменения в чувствительности и двигательной активности. Назначают функциональные пробы, термометрию, эргометрию на беговой дорожке. Лабораторные методы обследования включают показатели свертывающей системы крови, определение уровня миоглобина и С-реактивного белка.

Инструментальная диагностика направлена на изучение проходимости периферических артерий и выявление тромбоза. Всем пациентам рекомендуют УЗИ артерий верхних или нижних конечностей. Комплексное обследование сосудов с 50% скидкой можно пройти в Клинике Позвоночника доктора Разумовского.

Лечебная тактика при облитерирующем эндартериите

В начале развития болезни рекомендуют профилактические мероприятия, направленные на устранение факторов риска. Отказ от курения, нормализация уровня сахара в крови, артериального давления и массы тела может приостановить прогрессирования заболевания.

При неэффективности профилактических мер применяют консервативную терапию. Назначают лекарственные препараты, которые снимают спазм артерий и предупреждают патологическое тромбообразование.

В лечение включают спазмолитики, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства, витаминотерапию.

На стадии образования трофических нарушений и язв проводят реоваскуляризацию сосудов.

В пораженные артерии хирургическим путем вводят стенты, которые восстанавливают проходимость артерий и возобновляют местный кровоток.

В тяжелых клинических случаях используют операции по шунтированию – вшивают дополнительную артерию в обход пораженного сосуда. Появление гангрены стопы и пальцев ног требует проведение ампутации конечности.

Прогноз при облитерирующем эндартериите

Облитерирующий эндартериит быстро прогрессирует с развитием необратимых изменений в нижних или верхних конечностях. Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и назначении комплексного лечения. В противном случае велик риск ампутации конечностей и тяжелой инвалидности.

Заболевание Облитерирующий эндартериит

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей · Болезни артерий · Сосудистый центр им. Т.Топпера

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) или, как его ещё ошибочно называют, облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей — это заболевание артерий ног, при котором происходит частичное или полное прекращение кровотока в нижних конечностях вследствие закупорки сосудов атеросклеротическими бляшками или тромбами.

Как развивается ОАСНК

Внутренняя стенка здоровых сосудов гладкая и ровная. Это позволяет крови течь в просвете сосуда без каких-либо затруднений. При атеросклерозе внутренняя стенка артерии становится неровной и утолщённой за счет отложений холестерина (холестериновые бляшки). Этот патологический процесс и называется атеросклерозом. При дальнейшем развитии заболевания происходит сужение или полная закупорка артерий, что приводит к значительному уменьшению поступления крови к ногам. Следствием этого является появление болей в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота), онемение, зябкость в стопах. При прогрессировании заболевания боли в ногах становятся постоянными. В конечном счете появляются трофических язвы и некрозы в области стопы. Если не предпринято никаких лечебных мер, то следующей стадией заболевания может стать гангрена (омертвение) конечности.

Кто чаще болеет атеросклерозом нижних конечностей

В настоящее время, ОАСНК встречается примерно у 10 % населения в возрасте 65 лет и старше. Больше всего данному заболеванию подвержены курящие мужчины старшей возрастной группы (старше 50 лет), хотя заболевание может встречаться и у лиц более молодого возраста.

Факторы риска ОАСНК

Для атеросклероза сосудов нижних конечностей характерны те же факторы риска, что и для других заболеваний артерий, например: ишемической болезни сердца и сосудистой недостаточности головного мозга.

• Высокое артериальное давление (гипертония),
• Высокий уровень холестерина крови,
• Курение,
• Малоподвижный образ жизни,
• Ожирение,
• Отягощённая наследственность.

Несколько слов о курении. Необходим полный отказ от любой формы табака.

Курение даже 1 сигареты в сутки самого лёгкого типа является неблагоприятным фактором риска, вызывающим прогрессирование облитерирующего атеросклероза нижних конечностей и развитие его тяжёлых осложнений.

Никотин, содержащийся в табаке, заставляет артерии спазмироваться, тем самым мешая крови двигаться по сосудам и увеличивая риск появления в них тромбов.

Симптомы ОАСНК

• Боли в ноге в состоянии покоя, лишающие пациента сна;
• Боли или чувство усталости в мышцах ног при ходьбе (как правило, в икроножных мышцах) — этот симптом является одним из ранних признаков атеросклероза сосудов ног;
• Непривычное чувство зябкости и онемения в стопе, усиливающиеся при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице;
• Наличие незаживающей ранки или трофической язвы, обычно распологающейся в области стопы или нижней трети голени;
• Потемнение кожи, часто в виде темно-бурого или черного некроза пальцев стопы (гангрена);
• Разница в температуре кожи между конечностями (страдающая нога прохладнее, чем здоровая).

Стадии развития атеросклероза нижних конечностей

Проявлений той или иной симптоматики зависит от стадии атеросклероза артерий нижних конечностей. В связи с чем выделяют следующие стадии (в нашей стране классификация по А.В.Покровскому, 1976 г.):

• I стадия – боль в нижних конечностях проявляется при большой физической нагрузке, ходьба на расстояние более 1 км.,
• II А стадия – боли в конечности возникают при прохождении обычным шагом более чем 200 м.,
• II Б стадия — боли в конечности возникают при прохождении обычным шагом менее чем 100-200 м.,
• III стадия – боли в конечности возникают в покое или прохождении менее 25 м.,
• IV стадия – боли носят постоянный характер, имеются язвенно- некротические изменения ткани.

Чаще всего уровень поражения сопровождается жалобами характерной локализации.

При атеросклероз аорты и подвздошных артерий развивается т.н. синдром Лериша, при этом боли локализованы в ягодичных мышцах, мышцах бедра, отсутствует пульсация на бедренных артерях, либо резко ослаблена. У мужчин также наблюдается импотенция.

При облитерирующем атеросклерозе бедренных и подколенных артерий боли локализованы в мышцах голеней и стоп.

Методы диагностики ОАСНК

Посредством вышеперечисленных исследований выявляется локальное поражение, либо мультифокальный (многоуровневый, многоэтажный) атеросклероз магистральных артерий, атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей. Могут обнаруживаться участки полного закрытия просвета (окклюзия) артерии, тромбозы.

Лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей

Лечением атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей занимается сосудистый хирург.

Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей зависит от стадии заболевания и его распространённости. При начальных стадиях может быть достаточным устранение факторов риска заболевания:

• Коррекция веса при полноте или ожирении;
• Контроль и коррекция уровня сахара крови у пациентов с сахарным диабетом;
• Контроль артериального давления с его поддержанием на рекомендуемом уровне (не более 140/90 мм.рт.ст.);
• Отказ от вредных привычек (в первую очередь, курения);
• Регулярная физическая активность (тренировочная ходьба, упражнения на велотренажёре, посещение бассейна и др.). Лечебная ходьба при атеросклерозе нижних конечностей имеет большое значение для развития коллатералей. Необходимо постепенное ежедневное увеличение физической нагрузки;
• Соблюдение диеты с пониженным содержанием холестерина и жиров животного происхождения;
• Снижение уровня холестерина в крови до рекомендуемых врачом значений.

Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

• Чаще всего, для профилактики склеивания тромбоцитов (клеток крови участвующих в образовании тромба), врачом прописываются препараты содержащие аспирин или препараты содержащие клопидогрель.
• Лекарственные средства улучшающие коллатеральное (окольное) кровообращение- пентоксифиллин содержащие препараты.
• Также используются статины – это препараты направленные на снижение уровня холестерина крови, тем самым замедляется рост атеросклеротической бляшки.
• Лекарственные средства улучшающие периферическое кровообращение посредством расширения сосудов – препараты на основе простаноидов.

Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза

• Баллонная ангиопластика;
• Протезирование;
• Стентирование;
• Шунтирование;
• Эндартерэктомия.
• Поясничная симпатэктомия – операция разрушения симпатических нервных волокон и удаления поясничных симпатических ганглиев, способных сокращать мышечную стенку артерий. Операция выполняется с целью увеличения притока крови к тканям и уменьшения болевого синдрома. Это операция выполняется также с целью уменьшения избыточного потоотделения стоп.