Абляция (РЧА сердца): что это такое, показания и противопоказания к операции, как ее делают, реабилитация и возможные осложнения

Содержание:

© Чернышева Лариса под редакцией врача первой категории З. Нелли Владимировны, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Оперативное вмешательство в случае заболеваний сердца нередко имеет своей целью не только повышение качества жизни пациента, но и ее спасение. Это относится, в частности, и к такой востребованной в кардиохирургии процедуре, как радиочастотная абляция сердца.

Решение о необходимости проведения операции на основе данных диагностического обследования принимает кардиолог или кардиохирург. Он определяет тип предстоящей операции на сердце и сценарий последующего послеоперационного восстановления.

Типы операций на сердце

В последнее время все большую популярность наряду с операциями на открытом сердце приобретают методы малоинвазивной хирургии, основанные на приемах лапароскопии и катетеризации:

Операции на открытом сердце

Наряду с медикаментозной терапией некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы в определенный момент могут потребовать и прямого хирургического вмешательства, которое осуществляется путем открытия грудной клетки, непосредственного обнажения сердца и принудительной его остановки (при этом кровообращение в организме пациента поддерживается с помощью аппарата искусственного кровообращения «сердце – легкие»).

Подобная остановка сердца производится, к примеру, с целью пересадки сердца, замены клапана, устранения врожденных дефектов сердца и кровеносных сосудов, шунтирования и др. После успешного проведения операции сердце снова «запускается» – восстанавливается его нормальная деятельность.

Операция коронарного шунтирования сердца

В случае атеросклероза коронарных артерий больному может быть назначено аорто-коронарное обходное шунтирование (АКШ). Утолщение и сужение артерий из-за отложений холестерина, кальция, отмерших клеток и пр. на их стенках грозит пациенту инфарктом, инсультом и др., и не всегда «раскупорка» артерий путем катетеризации или имплантации стента (расширителя сосуда) решает возникшую медицинскую проблему.

На сегодняшний день существует несколько способов шунтирования: традиционный – с открытием грудины и принудительной остановкой сердца, и новые, выполняемые на бьющемся сердце, – методики OPCAB и MIDCAB. В результате операции шунтирования с помощью системы шунтов хирургом создается дополнительный путь в обход пораженного участка сосуда.

Операция по замене клапанов сердца

Четыре сердечных клапана (трикуспидальный, митральный, аортальный и пульмональный), поддерживающих правильное направление кровотока, т. е.

от левого желудочка – к аорте, в силу разных причин (врожденный порок сердца, различные инфекции или травмы, артрит, слабость тканей, кальцификация и др.) могут с годами изнашиваться раньше времени.

В итоге работа сердца нарушаются, что и приводит к необходимости операции по коррекции или замене клапанов, дабы избежать сердечной недостаточности и возможного летального исхода.

Чаще всего данный тип операции не требует открытия грудной клетки.

Хирурги могут получить доступ к клапанам путем торакотомии – срединного рассечения грудины, однако все большую популярность приобретает хирургическая лапароскопия – операция с произведением небольшого разреза (0,5—1,5 см) между ребрами на груди.

Получая, таким образом, прямой доступ к сердцу, хирург посредством камеры и специальных инструментов корректирует работу клапана или осуществляет его замену на другой – биологический или механический – клапан, восстанавливая нормальный кровоток.

Операция на аорте

Являясь в организме человека крупнейшим кровеносным сосудом (около 3 см в диаметре), аорта отвечает за доставку крови ко всем органам. В случае некоторых ее патологий (аневризма, т. е. расширение, расслоение или разрыв аорты), угрожающих больному летальным исходом, ему может быть назначена инвазивная операция по замене пораженного участка на синтетическую трубку из лавсана.

Подобная операция предполагает открытие грудной клетки, подключение к аппарату «сердце – легкие», резекцию поврежденного участка аорты и замену его на лавсановый имплантат.

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

Фибрилляцией предсердий (ФП) в медицинской терминологии называется нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия).

Оно может быть спровоцировано повышенным количеством электрических контуров в предсердиях, которые приводят к беспорядочным сокращениям желудочков сердца и к недостаточности эффективного сокращения предсердий.

Это, в свою очередь, становится причиной образования сгустков крови в предсердиях, что может в итоге привести к закупорке сосудов головного мозга и смерти пациента.

Среди основных методов лечения при мерцательной аритмии на сегодняшний день – медикаментозная терапия, катетеризация, а также хирургическая лабиринтная методика (Maze) – довольно сложная и потому не очень популярная среди кардиохирургов.

«Новым словом» в лечении мерцательной аритмии стала радиочастотная абляция сердца (РЧА) – малоинвазивная операция путем небольших проколов, осуществляемая с применением последних компьютерных технологий и в условиях постоянного рентгеновского контроля.

Видео: специалист об операциях на сердце и аритмиях

Виды абляции сердца

Нормальный сердечный ритм восстанавливается при абляции путем прижигания небольшого участка сердца с помощью разнообразных физических факторов и через создание, таким образом, АВ-блокады: т. к. в результате прижигания этот участок блокирует проведение импульса, а функционирование тканей сердечной мышцы, прилегающих к полученному рубцу, не нарушается, тахикардия прекращается.

Данная методика стала активно применяться в хирургии еще в 80-е годы, а уже в 90-е был впервые применен метод радиочастотной абляции.

Современная кардиохирургия «вооружена» несколькими видами абляции.

Радиочастотная абляция сердца

Выполняется с применением комбинированной анестезии и представляет собой следующую последовательность действий: после произведения местной и внутривенной анестезии через один из сосудов к сердцу больного подводится катетер (потому данная хирургическая процедура еще носит название «катетерная абляция»).

Далее следует, во-первых, установка эндокардиальных зондов-электродов (они будут осуществлять постоянную кардиостимуляцию, а также временную стимуляции правого желудочка), а во-вторых, установка в переднесептальной зоне правого предсердия абляционного электрода.

Следующий этап операции – диагностика деятельности пучка Гиса путем многократной перестановки электродов и последующее высокочастотное воздействие с помощью высокой температуры, равной 40—60°С, – с целью деструкции очага, генерирующего патологические электрические импульсы, приводящие к тахикардии.

Полученная полная искусственная АВ-блокада требует поддержания сердечного ритма путем временного стимулирования правого желудочка – с применением упомянутых выше эндокардиальных электродов. Если полученный эффект характеризуется стабильностью, РЧ-абляция завершается вживлением постоянного водителя ритма – если есть такая необходимость.

После абляции: хаотичные импульсы, провоцирующие аритмию, не могут попадать в полость предсердия

Все этапы операции, длящейся от 1,5 до 6 часов, проходят под постоянным контролем необходимого электрофизиологического оборудования и рентгентелевидения.

Подобная деструкция патологического очага может осуществляться также путем прочих физических воздействий, в соответствии с чем выделяют и другие виды абляции:

1. Лазерная абляция.
2. Ультразвуковая абляция.
3. Криодеструкция, т. е. абляция с применением низких температур.

Однако на данный момент применение высокочастотной электрической энергии для создания АВ-блокады при тахикардии признано наиболее безопасным и в то же время самым эффективным методом. Именно поэтому катетерная хирургическая абляция остается наиболее «популярной» разновидностью абляции сердца.

Подготовка к РЧ-абляции сердца

Подготовка к данной операции заключается в проведении электрофизиологического исследования (ЭФИ) сердца. Необходимость РЧА у конкретного пациента констатируется его лечащим врачом на основании истории заболевания и данных таких диагностических методов, как:

• Электрокардиография (ЭКГ) – популярный метод электрофизиологической инструментальной диагностики, основанный на регистрации и исследовании электрических полей, которые образуются при работе сердца;
• Длительная регистрация ЭКГ (Холтеровское мониторирование) – электрофизиологическая диагностика, суть которой заключается в непрерывном регистрировании электрокардиограммы на протяжении минимум 24 часов.

После регистрации с помощью ЭКГ приступа тахикардии пациент госпитализируется в стационар для прохождения полного курса обследования и сдачи перечня необходимых анализов, на основе которых ему может быть назначена радиочастотная абляция сердца:

Непосредственно перед операцией пациент прекращает прием пищи и воды за 8—12 часов. Это касается и многих медикаментов.

Показания к применению радиочастотной абляции

Показаниями к проведению РЧ-абляции являются нарушения сердечного ритма, которые уже невозможно скорректировать медикаментозно:

Наряду с показаниями к РЧА, абляция имеет и перечень противопоказаний:

1. Тяжелое общее самочувствие больного.
2. Острые инфекционные заболевания.
3. Тяжелые заболевания дыхательной системы и (или) почек.
4. Эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца.
5. Нестабильная стенокардия в течение 4 недель.
6. Острый инфаркт миокарда.
7. Сердечная недостаточность у пациента в стадии декомпенсации.
8. Тяжелая артериальная гипертензия.
9. Аневризма левого желудочка с тромбом.
10. Наличие тромбов в полостях сердца.
11. Гипокалиемия и прочие проявления электролитного дисбаланса в крови.
12. Анемия, т. е. патология клеточного состава крови.
13. Аллергическая реакция, вызванная рентгенконтрастным веществом.
14. Йодонепереносимость и другие.

Реабилитационный период после РЧА

Осложнения после РЧА сердца крайне редки: вероятность негативных последствий абляции не превышает 1%. Потому РЧА причисляется к категории операций с малой степенью риска. Однако для профилактики осложнений существует ряд специальных мер, принимаемых на каждом из этапов обнаружения и лечения тахикардии.

Среди рисков, связанных с РЧА, – следующие вероятные осложнения:

• Кровотечение в области внедрения катетера.
• Нарушение целостности кровеносных сосудов при продвижении катетера.
• Случайное нарушение целостности тканей сердечной мышцы в момент абляции.
• Сбои в работе электрической системы сердца, усугубляющие нарушение сердечного ритма и требующие имплантации кардиостимулятора.
• Формирование тромбов и распространение их по кровеносным сосудам, угрожающее летальным исходом.
• Стеноз легочных вен, т. е. сужение их просвета.
• Повреждение почек красителем, применяемым при РЧА.

Риск подобных осложнений повышается в тех случаях, когда пациент является диабетиком, если у него нарушена свертываемость крови, а также если он преодолел 75-летний возрастной порог.

В послеоперационный период пациент некоторое время наблюдается у врача, который осуществляет контроль его общего состояния.

Непосредственно после операции прооперированный может испытывать некоторый дискомфорт, связанный с ощущением давления в месте хирургического разреза. Однако подобное состояние редко длится более 25—30 мин. Если же это ощущение сохраняется или усугубляется, пациент должен обязательно информировать об этом врача.

В целом реабилитация после РЧА длится несколько месяцев, в течение которых пациенту может быть назначен прием антиаритмических препаратов (к примеру, «Пропафенон», «Пропанорм» и др.), в том числе и тех, которые больной принимал до абляции.

Постельный режим с контролем сердечного ритма и артериального давления показан больному лишь в самые первые сутки после операции, в течение которых происходит быстрое восстановление и стабилизация нормального общего самочувствия пациента.

Необходимость же повторной РЧА, как показывает практика, у прооперированных пациентов возникает крайне редко, особенно если пациент пересмотрит свой привычный образ жизни:

1. Ограничит потребление напитков с алкоголем и кофеином;
2. Снизит объем соли в своем рационе;
3. Станет придерживаться соответствующей диеты;
4. Выберет оптимальный режим физической активности;
5. Бросит курить и откажется от других вредных привычек.

Таким образом, можно с уверенностью говорить о следующих несомненных плюсах радиочастотной абляции сердца в сравнении с традиционными инвазивными операциями на сердце:

• Малая инвазивность, исключающая необходимость значительных разрезов.
• Легкая переносимость операции пациентом, целостность организма и работа системы кровообращения которого существенно не нарушаются.
• Сокращение периода послеоперационной реабилитации – до 2—7 дней.
• Косметический эффект – отсутствие каких-либо значительных шрамов после прокола кожи для введения катетеров.
• Безболезненность восстановления в послеоперационный период, что исключает необходимость приема обезболивающих препаратов.

Эти преимущества – главные аргументы в пользу стоимости РЧА: цена операции может колебаться в пределах от 12 000 до 100 000 российских рублей – в зависимости от ее сложности.

Видео: репортаж с операции на сердце с применением РЧА

)

© 2013-2022 sosudinfo.ru

Источники

Вывести все публикации с меткой:

Перейти в раздел:

• Заболевания сердца и аорты, аритмология, функц. диагностика, фармакология и кардиохирургия

• Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
• На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Абляция сердца

Абляция сердца – это один из видов оперативных вмешательств, применяемых в лечении аритмий. Нарушения сердечного ритма вдвое повышают риск смертельных последствий у пациентов. При аритмии имеется предрасположенность к образованию тромбов, развитию инсульта, сердечной недостаточности. Несомненно, аритмии должны подвергаться своевременному лечению.

Применение абляции начинается еще с 80-х годов XX века, когда с помощью воздействия различных физических факторов создавалось контролируемый очаг некроза на миокарде.

Создается так называемая искусственная АВ-блокада.

Это необходимо для того, чтобы предотвратить распространение патологических импульсов при аритмии, которые возникают вне соответствия фазе сокращения сердца и нарушают его работу.

На сегодняшний день применяется метод радиочастотной абляции, при котором точечное воздействие на участки проводящей системы сердца хирург оказывает с помощью специального электрода.

В области прижигания блокируется проведение импульса возбуждения. При этом работа сердечной мышцы вокруг сформированного рубца не нарушается и ритм проведения сердечного импульса восстанавливается.

Эта минимально инвазивная высокотехнологичная операция позволяет эффективно воздействовать на течение аритмии.

Абляция сердца – Показания к применению

Радиочастотная абляция применяется при нарушениях сердечного ритма, не поддающихся медикаментозной коррекции, а именно:

• Мерцание предсердий
• Фибрилляция предсердий
• Желудочковая и наджелудочковая тахикардия
• Синдром Вольф-Паркинсона-Уайта
• Сердечная недостаточность
• Кардиомегалия
• Пароксизмальные тахикардии
• Снижение фракции выброса

Абляция сердца – Противопоказания

Противопоказаниями к поведению процедуры могут послужить такие состояния:

• Общее тяжелое состояние пациента
• Эндокардит
• Нарушения электролитного баланса, например, гипокалиемия
• Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации
• Тяжелы заболевания дыхательной системы, например отек легких
• Острые инфекционные заболевания
• Лихорадка
• Тяжелая артериальная гипертензия
• Аллергическая реакция на применяемое рентгенконтрастное вещество
• Непереносимость йода
• Нарушения клеточного состава крови (анемия)
• Тяжелые заболевания почек (почечная недостаточность)

Абляция сердца – Проведение процедуры

Процедура радиочастотной абляции проводится под комбинированной анестезией, сочетающей в себе местное обезболивание и введение внутривенных препаратов. Через периферический сосуд (чаще используется бедренная артерия или вена) тонкий гибкий катетер подводят к сердцу.

Положение и продвижение катетера визуализируется с помощью рентгенологического контроля. С помощью эндокардиальных электродов проводится внутрисердечное электрокардиологическое исследование, в ходе которого врач точно устанавливает очаг патологической импульсации.

Абляция может выполняться в области устья легочных вене, АВ-узла и других отделав проводящей системы сердца. Абляционный электрод закрепляется в области передней перегородки правого предсердия и проводится радиочастотная абляция, в ходе которой ткани в зоне влияния нагреваются до 40-60оС. Оценивается результат искусственной АВ-блокады.

Часто радиочастотная абляция сочетается с операцией по имплантации водителя ритма. В таком случае проводится эта манипуляция и операция завершается.

Однако не во всех случаях  катетерная радиочастотная абляция сердца оказывается эффективной. Тогда израильские хирурги применяют методику абляции через минимальное отверстие.

Осуществляется небольшой разрез в подгрудной складке и выполняется необходимая манипуляция на сердце.

Такой способ ведения операции сочетает в себе преимущества открытой операции на сердце с малой инвазивностью, низким риском для пациента и хорошим косметическим эффектом.

Пациент после операции может ощущать лишь легкое давящее чувство в груди, которое быстро проходит.

Пациент госпитализируется на несколько дней, причем в первые сутки после оперативного вмешательства ему показан строгий постельный режим. Радиочастотная абляция является радикальным методом лечения.

Ритм сердца восстанавливается  и после проведения процедуры применение антиаритмических препаратов уже не требуется.

Абляция сердца – Преимущества операции

У этого современного способа лечения аритмий есть множество преимуществ по сравнению с открытыми вмешательствами на сердце:

• Малая инвазивность – при проведения радиочастотной абляции не применяются широкие полостные разрезы и доступы. Введение специальной аппаратуры осуществляется с помощью тонкого катетера через прокол в области бедра.
• Гораздо более легкая переносимость процедуры пациентом – если при проведении открытого оперативного вмешательства существенно нарушается целостность организма, работа системы кровообращения и больной проводит в больнице несколько недель, то при радиочастотной абляции пациент находится в стационаре лишь несколько суток.
• Косметический эффект – при полостной операции в качестве доступа к сердцу используется срединная лапаротомия, при которой разрез проводится по середине передней поверхности грудной клетки. Естественно после операции остается большой шрам, а при абляции разрез не выполняется. От прокола в несколько миллиметров в области бедра через несколько недель не остается и следа.
• Отсутствие боли – несомненно при травмирующей открытой операции пациент в послеоперационном периоде ощущает сильную боль, требующую применения сильных обезболивающих препаратов. При радиочастотной абляции пациент может ощущать лишь незначительное чувство давления в груди, которое проходит через несколько часов. Обезболивающие препараты не назначаются.

Радиочастотная абляция сердца является современным и радикальным способом лечения аритмий.

Внимание! Все поля формы обязательны. Иначе мы не получим Вашу информацию. Альтернативно пользуйтесь [email protected]

Ведение пациентов с аритмией |

• Почему нужно делать РЧА фибрилляции предсердий
• Радикальность
• • РЧА позволяет восстановить и поддерживать синусовый ритм с дальнейшей отменой антиаритмической терапии (через три мес после РЧА), а для лиц моложе 70 лет — прекратить гипокоагуляционное лечение)
• Эффективность:

• у более чем 90% пациентов восстанавливается синусовый ритм в ходе первой процедуры РЧА.
• 10 % пациентов требуют повторного вмешательства в период 3-4 месяца после инициальной сессии РЧА.
• у 65% пациентов синусовый ритм сохраняется через 5 лет после вмешательства.

1. • достоверно уменьшается количество инсультов, инфарктов и прогрессирования ХСН
2. Безопасность:

• проведение РЧА безопасно у пациентов любого возраста, в т.ч. и в возрастной категории старше 65 лет, в том числе страдающих хронической соматической патологией, ХСН, которым было отказано в лечении методом РЧА в др. центрах.

• Каких пациентов с фибрилляцией предсердий нужно направлять на РЧА фибрилляции предсердий?
• Пациенты с пароксизмальной, персистирующей и хронической формами ФП независимо от длительности течения аритмического синдрома, размеров предсердий, возраста
• Каким пациентам с фибрилляцией предсердий не нужно делать РЧА?
• • Пациенты с наличием тромбов в левом предсердии
  • Пациенты с нестабильным вариантом течения ИБС
• • Пациенты с врожденными и приобретенными пороками клапанов сердца, требующие хирургической коррекции
• Как готовить пациентов с фибрилляцией предсердий к РЧА?
• Пациентам с фибрилляцией предсердий не менее чем за один месяц до запланированной операции РЧА необходимо назначить:
• — антикоагулянты (варфарин, эликвис, ксарелто, прадакса)
  — антиаритмический препарат (лучше препараты III класса (чаще всего кордарон), в том числе и пациентам с хроническим вариантом течения аритмии.
• Как вести пациентов после РЧА фибрилляции предсердий?

Все пациенты продолжают прием антиаритмических препаратов и антикоагулянтов в не менее 3 месяцев после проведения РЧА.
После проведения РЧА в остром периоде (первые 3 месяца) у пациентов могут возникать эпизоды трепетания/фибрилляции предсердий/предсердные тахикардии.

В этом случае лечение должно быть направлено на скорейшее восстановление синусового ритма (назначение дополнительных доз антиаритмических препаратов и/или выполнение электрической кардиоверсии)
Через 3 месяца после РЧА принимается решение о дальнейшей тактики ведения пациента (повторная РЧА, отмена антиаритмических препаратов)

Через 6 месяцев принимается решение о возможности отмены антикоагулянтов

Типичное трепетание предсердий

1. Каких пациентов с типичным трепетанием предсердий нужно направлять на РЧА типичного трепетания предсердий?
2. Пациенты с пароксизмальной, персистирующей и хронической формами типичного трепетания предсердий независимо от длительности течения аритмического синдрома, размеров предсердий, возраста
3. Каким пациентам с типичным трепетанием предсердий не нужно делать РЧА?
4. • Пациенты с наличием тромбов в левом предсердии
   • Пациенты с нестабильным вариантом течения ИБС
   • Пациенты с активным воспалительным процессом в миокарде
5. • В первые 6 месяцев после перенесенного инсульта
6. Как готовить пациентов с типичным трепетанием предсердий к РЧА?
7. Пациентам с типичным трепетанием предсердий не менее чем за один месяц до запланированной операции РЧА необходимо назначить:
8. — антикоагулянты (варфарин, эликвис, ксарелто, прадакса)
   необходимо отменить за 5 периодов полувыведения:
9. — все антиаритмические препараты
10. Как вести пациентов после РЧА трепетания предсердий?
11. Все пациенты продолжают прием антикоагулянтов не менее 3 месяцев после проведения РЧА.

Суправентрикулярные аритмии (ав-узловая реципрокная тахикардия, ортодромная и антидромная тахикардии у пациентов с синдромом wpw, предсердная тахикардия)

• Каких пациентов нужно направлять на РЧА типичного трепетания предсердий?
• Всем пациентам с суправентрикулярными тахикардиями показано проведение РЧА при условии исключения состояний отмеченных ниже
• Каким пациентам с СВТ не нужно делать РЧА?
• • Пациенты с наличием тромбов в левом предсердии
  • Пациенты с нестабильным вариантом течения ИБС
  • Пациенты с активным воспалительным процессом в миокарде
  • В первые 6 месяцев после перенесенного инсульта
• • Беременным (РЧА выполняется только по жизненным показаниям)
• Как готовить пациентов с СВТ к РЧА?
• Пациентам с СВТ не менее чем за один месяц до запланированной операции РЧА
  необходимо отменить за 5 периодов полувыведения все антиаритмические препараты
• Как вести пациентов после РЧА СВТ?
• Ограничения интенсивной физической нагрузки в течение 1 месяца.
  Контрольные ЭКГ каждые 3 месяца в течение 1 года
• Назначение антиаритмических препаратов не показано.

контакты:

+7 (926) 743-89-99
+7 (926) 768-30-59
+7 (916) 715-87-72

Рча — послеоперационный период

В этой статье мы расскажем, что такое радиочастотная абляция (РЧА) вен, объясним, как проходит восстановление после РЧА, и дадим ответы на самые частые вопросы, связанные с реабилитацией после операции РЧА.

Что такое радиочастотная абляция (РЧА)?

Реабилитация после радиочастотного лечения проходит в рекордно короткие сроки: в течение 1-2 недель (в отличие от 1-2 месяцев при использовании других методик). Это связано с особенностями методики, позволившей почти полностью исключить ошибку хирурга.

Во время радиочастотной абляции врач вводит внутрь пораженного сосуда катетер, в который встроен радиочастотный волновод. Под действием радиосигнала стенки вены разогреваются, из-за чего вена спазмируется и схлопывается. Со временем спавшаяся вена прорастает соединительной тканью и исчезает без следа.

Время работы и интенсивность радиочастотного сигнала определяет генератор, к которому присоединен катетер. Поскольку прибор «ориентируется» на температуру внутри вены, это исключает перегрев и повреждение мягких тканей, окружающих вену. Именно поэтому послеоперационный период после РЧА протекает быстро и почти без осложнений.

Есть ли ограничения после РЧА?

Как и любая лечебная методика, радиочастотная абляция накладывает на пациента определенные ограничения, однако ограничений этих совсем немного.

Прежде всего, реабилитация после РЧА включает обязательное ношение компрессионного трикотажа в течение 1-2 недель.

Так, послеоперационные компрессионные чулки «Интекс» уменьшают отеки и помогают практически исключить риск тромбоэмболии.

Что можно после РЧА?

После РЧА можно сразу же отправиться домой. Пребывание в стационаре не требуется, и больничный не нужен. Если пациент не является профессиональным спортсменом и не занимается тяжелым физическим трудом, то образ жизни перестраивать практически не придется.

Каким должно быть питание и образ жизни после РЧА?

Все, что потребуется после РЧА – это ежедневно гулять не менее 40-60 минут, избегать сидячего образа жизни, посещения бани и горячих ванн. Ограничений по питанию нет, хотя злоупотреблять алкоголем первые 2 недели после операции настоятельно не рекомендуется.

Что нельзя делать после РЧА?

После РЧА в течение месяца нельзя заниматься силовыми тренировками в зале: поднимать штангу, приседать с утяжелениями и выполнять весь комплекс упражнений, «дающих» значительную нагрузку на вены. В первые несколько суток после РЧА не следует заниматься аэробикой, гимнастикой и на велотренажере. При этом необходимо совершать длительные прогулки в спокойном темпе.

Какой вес можно поднимать после РЧА абляции?

В первые 2-3 дня после РЧА не рекомендуется поднимать предметы весом свыше 3-5 кг. Через 1-2 месяца можно вернуться к привычным силовым нагрузкам.

Все, что нужно знать об абляции при сердечных аритмиях

Абляция в кардиохирургии — это процедура, которая устраняет или рубцует ткани в сердце, вызывающие аритмию. Существует несколько различных типов процедуры абляции. Каждый тип помогает лечить различные виды аритмии.

Виды абляции

Катетерная аблация

При таком подходе врачи вводят длинные тонкие трубки, называемые катетерами, в кровеносные сосуды, чтобы уничтожить разрушительные клетки в сердце. Используются различные методы для устранения клеток, вызывающих аритмии, в том числе:

• радиочастота, которая создает тепло
• замораживание 

Хирургическая абляция

Хирургическая абляция, также известная как операция «лабиринт», направлена на устранение фибрилляции предсердий. Данный вид абляции на открытом сердце зачастую проводится по поводу дополнительных проблем с сердцем, таких как замена клапана или шунтирование сердца.

Операция «лабиринт» включает в себя выполнение небольших разрезов в верхних камерах сердца, называемых предсердиями. Это приводит к образованию рубцовой ткани, которая блокирует электрические сигналы, вызывающие фибрилляцию. Некоторым проводят менее инвазивную операцию называемую «мини-лабиринтом», при которой используют меньшие разрезы, чтобы уменьшить риск осложнений.

Гибридный подход (малоинвазивная кардиохирургическая операция и эндоваскулярнвя катетерная абляция) 

Гибридная операция сочетает катетерную абляцию, которая лечит внутреннюю часть сердца, с процедурой мини-лабиринта, которая лечит внешний слой сердца.

При каких состояниях выполняют абляции при сердечных аритмиях?

Врачи обычно используют абляцию в кардиохирургии для лечения целого ряда заболеваний. К ним относятся:

Суправентрикулярная тахикардия (СВТ)

СВТ является наиболее распространенной причиной абляции при аритмиях. При этом состоянии сердце внезапно начинает биться быстро. Электрический сигнал поступает из верхних камер сердца.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий — это состояние, при котором верхние камеры сердца бьются очень быстро при нарушении электрической сигнализации в сердце, зачастую возникающей вследствие других заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь сердца и высокое артериальное давление.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий — это состояние, которое вызывает нерегулярное сердцебиение в верхних отделах сердца. Данное состояние увеличивает риск инсульта и сердечной недостаточности и может привести к гипертрофии сердца. Люди с фибрилляцией предсердий, которые не применяют медикаментозное лечение, зачастую прибегают к абляции.

Аритмия может привести к опасным для жизни осложнениям, таким как сердечный приступ. 

Риски абляции 

Абляция является процедурой низкого риска. Однако риски зависят от вида операции.

Катетерная абляция

Катетерная абляция является наименее инвазивным подходом и несет меньше рисков, чем другие процедуры. Однако существует вероятность повреждения сердца, кровеносных сосудов и близлежащих частей тела, а также дестабилизации электрической системы сердца.

Гибридный подход

Операция, выполняемая одновременно с установкой катетера, не требует искусственного кровообращения. Вот почему этот тип абляции не так опасен, как другие виды, применяемые в кардиохирургии. Однако риски присутствуют.

Хирургическая абляция

Хирургическая абляция — это форма операции на открытом сердце. Процедура имеет все риски, связанные с операциями такого рода. Риски могут включать в себя:

• кровотечение
• инсульт
• инфекция
• реакция на анестетики
• смертельное повреждение сердца

Подготовка к абляции при сердечных аритмиях 

Пациенту, готовящемуся к абляции, потребуется посетить больницу примерно за неделю до операции. Хирург должен провести анализы крови, мочи, выполнить электрокардиограмму и рентгенографию.

Как правило, пациенту, готовящемуся к абляции, рекомендуется выполнить следующие действия:

1. воздержание от курения за 2 недели до операции
2. воздержание от еды и питья, даже воды, в ночь перед процедурой

Пациент должен проконсультироваться с врачом о конкретных инструкциях по типу операции, которую он проходит.

Чего ожидать во время абляции 

Катетерная абляция

Обычно катетерная абляция длится от 2 до 4 часов и проводится в стационаре. Пациент остается в сознании на протяжении всей процедуры, но получает внутривенные препараты, которые вызывают сонливость. Врач вводит катетер через пах и направляет его к сердцу, где импульсы энергии уничтожат аномальные клетки.

Гибридный подход

Этот подход включает в себя две процедуры, которые могут проходить в течение одного пребывания в стационаре. В ходе операции врач делает небольшие разрезы на боковой стороне грудной клетки, а электрофизиолог выполнит катетерную абляцию.

Хирургическая абляция

Хирургическая абляция требует общей анестезии. При этой процедуре кардиохирурги делают надрез внутренней части сердца, чтобы создать рубцовую ткань, которая восстановит баланс электрической системы сердца.

В некоторых случаях может возникнуть необходимость раздвинуть ребра и поместить сердце на аппарат искусственного кровообращения. Однако не все операции настолько сложны.

Восстановление после абляции при сердечных аритмиях

Характер восстановления после абляции зависит от типа процедуры.

Катетерная абляция

Обычно это амбулаторная процедура. Однако, после катетерной абляции необходимо лежать в течение 6-8 часов, поэтому большинство пациентов остаются в больнице на ночь.

Пациент может возобновить свою обычную деятельность на следующий день после возвращения из больницы. Но он не должен садиться за руль или употреблять алкоголь в течение 24 часов. Также следует избегать интенсивной физической активности в течение 3 дней.

Гибридный подход

При этой процедуре пациенты остаются в стационаре в течение 2-5 дней, а восстановление занимает около 2 недель.

Хирургическая абляция

Хирургическая абляция требует сложнейшего процесса восстановления, причем людям требуется 5-7 дней госпитализации и 4-недельный восстановительный период. Во время выздоровления пациент должен много отдыхать и избегать подъема тяжелых предметов. Необходимо также следовать инструкциям после процедуры, которые пациент получит от врача.

Хирургическая абляция, как правило, эффективна. Тем не менее, люди могут иметь аритмии в течение нескольких недель после процедуры. Необходима медикаментозная терапия, чтобы контролировать симптомы.

Хирургическая абляция может успешно исправить как краткосрочные, так и долгосрочные аритмии.

Хотя люди могут вернуться к работе и многим другим видам деятельности вскоре после операции, может потребоваться до 3 месяцев после катетерной абляции, чтобы организм достаточно восстановился. 

Прогноз

Прогноз для людей, перенесших операцию на сердце, в целом позитивный.

Исследование 2015 года показало 68,6% успеха через 1 год после того, как пациенты с фибрилляцией предсердий провели одну процедуру, 61,1% успеха через 3 года и 62,3% успеха через 5 лет.

Иногда симптомы фибрилляции предсердий могут вернуться. То же самое исследование показало 79% успеха через 5 лет после того, как люди прошли несколько процедур.

Заключение 

Абляция помогает убрать симптомы аритмии, которая представляет собой нарушения ритма сердца.

Катетерная абляция, хирургическая абляция и гибридный подход (сочетающая элементы обоих подходов), являются основными методами абляции при сердечных аритмиях. Эти процедуры обычно эффективны при таких состояниях, как фибрилляция предсердий и трепетание предсердий.

Статья по теме: Учащенное сердцебиение ночью — что надо знать?

Перед применением советов и рекомендаций, изложенных на сайте «Medical Insider», обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Антиаритмическая терапия до и после инвазивных методов лечения фибрилляции предсердий

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Тарасов Алексей Владимирович. «Антиаритмическая терапия до и после инвазивных методов лечения фибрилляции предсердий».

Алексей Владимирович Тарасов, кандидат медицинских наук:

– Добрый день, уважаемые коллеги. Я хочу обсудить очень интересный, очень актуальный вопрос – тактика ведения до и после различных инвазивных методов лечения фибрилляции предсердий.

На сегодняшний день на всех международных российских площадках обсуждается точка приложения радиочастотной абляции для лечения фибрилляции предсердия. Но почему-то очень забывают, как вести пациентов после радиочастотной абляции, хотя таких пациентов все больше и больше.

И порой мы не знаем, как это делать, что с этими пациентами делать, потому что возникает ряд достаточно серьезных дискутабельных вопросов и даже порой антирекламных вопросов, потому что пациенты приходят после, например, изоляции устья легочных вен, но с рядом незакрытых вопросов. И как их вести, что есть на сегодняшний день, какой наш опыт, я постараюсь вам представить.

На сегодняшний день лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, безусловно, это антиаритмическая терапия и какие-то инвазивные методы лечения. Основным инвазивным методом лечения фибрилляции предсердий является катетерная радиочастотная абляция устья легочных вен.

В основном сейчас делают антральную абляцию устья легочных вен. Основным показанием к радиочастотной абляции устья легочных вен является симптоматическая параксизмальная форма фибрилляции предсердий, резистентная как минимум к двум антиаритмическим препаратам.

На сегодняшний день обсуждается – к одному антиаритмическому препарату или как минимум к двум антиаритмическим препаратам.

Но пока это как минимум два антиаритмических препарата вы должны своему пациенту дать, если они не работают, только тогда решать вопрос о лечения фибрилляции предсердий именно методом катетерной абляции.

Также очень важно отметить, что такие пациенты должны быть без органической патологии сердца, потому что больные с органической патологией сердца имеют другие механизмы, не обязательно эктопия из устьев легочных вен, здесь уже вовлечены процессы в предсердной ткани, и у таких пациентов радиочастотная абляция будет либо малоэффективна, либо 50/50.

Что мы имеем после радиочастотной абляции. Послеоперационный период можно разделить на три периода. Первый период составляет три месяца, его называют ранним послеоперационным периодом, некоторые его называют слепым послеоперационным периодом.

Это самый проблемный период, потому что возникают как рецидивы старой фибрилляций предсердий, так и рецидивы новых предсердных тахиаритмий, и дальше я объясню, почему. И на третьем месяце мы должны принять решение, как быть дальше.

Далее следует непосредственно послеоперационный период от трех до двенадцати месяцев наблюдения. И после двенадцати месяцев – поздний послеоперационный период.

Какие проблемы нас ждут в раннем послеоперационном периоде? Прежде всего, самое неприятное то, что 15% направленных больных на инвазивное лечение фибрилляции предсердия чувствуют себя первых два-три месяца даже хуже. И в этом-то и вопрос антирекламы так называемой.

Врач, направивший больного на радиочастотную абляцию, потому получает этого пациента через одну-две недели, и пациент ему говорит: «Доктор, мне стало хуже». Действительно, у 15% пациентов после радиочастотной абляции идет ухудшение какое-то. И связано это ухудшение с тем, что у 45% – 50% возникают предсердные тахиаритмии.

И сейчас мы уже говорим, что если взять все эти предсердные тахиаритмии, в 50% возвращается фибрилляция предсердия, рецидивы, ранние рецидивы, и 50% новые регулярные предсердные тахикардии.

И самое неприятное, что именно новые предсердные тахикардии и составляют сложность в терапии, в диагностике, потому что под ними могут лежать как левопредсердное трепетание, предсердные тахикардии – эктопические, которые очень сложно поддаются медикаментозной терапии.

И вот как пример кардиограмма, где представлена в раннем послеоперационном периоде левопредсердное трепетание предсердий. Раньше мы вообще практически мало видели левопредсердных трепетаний.

И именно после радиочастотной абляции стали появляться вот эти параксизмы, которые доставляют нам порой достаточные сложности в выборе тактики лечения.

И вот как пример такой неустойчивый параксизм предсердной тахикардии, причем непрерывно рецидивирующий, порой они идут у таких пациентов именно в ранний послеоперационный период.

С чем же связана проблема раннего послеоперационного периода? Прежде всего, вот эти рецидивы связаны с воспалительной реакцией, обусловленной термическим повреждением предсердной ткани. Надо не забывать также об автономной нервной системе.

Дело в том, что внутренняя поверхность сердца не имеет болевых рецепторов, но она имеет очень мощную автономную нервную систему, и эта нервная система возбуждается. И, безусловно, пока существует воспаление, происходит запуск вот этих предсердных тахикардий порой новых.

И надо не забывать об отсроченном эффекте радиочастотной абляции – опосредованном формировании так называемого рубцового препятствия.

Потому что пока существует зона воспаления, аритмия может проводиться, но когда формируется рубец, безусловно, защита как изоляции устья легочных вен здесь уже происходит прочнее.

Но ранние рецидивы фибрилляции предсердий либо новых предсердных тахиаритмий не являются таким эталоном, что радиочастотная абляция неэффективна.

60% больных с ранними рецидивами предсердных тахикардий далее имели четкие устойчивый синусовый ритм, и процедура считалась эффективной.

Поэтому нельзя считать, что если у пациента ранние рецидивы фибрилляции предсердий либо другие какие-то предсердные тахикардии, это неэффективность процедуры.

Но у тех пациентов, у которых мы имеем полную эффективность радиочастотной абляции и в ранний и поздний послеоперационный период, мы уже будем говорить об абсолютной эффективности радиочастотной абляции. Поэтому существует такая терминология как абсолютная эффективность и ранняя эффективность. Мы говорим о ранней эффективности, если приступов в первые три месяца не возникает.

Какие методы обследования нужно проводить таким пациентам? Сбор анамнеза, выявление симптомных приступов аритмии. Безусловно, после радиочастотной абляции пациенты более к себе относятся внимательно и предъявляют жалобы. Нередко они могут предъявлять жалобы на учащение ритма, либо даже какие-то болевые ощущения в области сердца.

Больному необходимо проводить ЭКГ в 12-ти отведениях для определения как нарушений проводимости ритма сердца, так и нарушений аритмии. Необходимо проводить 1–7-суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления асимптомных аритмий.

Мы рекомендуем проводить Холтеровское мониторирование через месяц, через два, три для оценки дальнейшей тактики лечения.

Сейчас существуют еще такие методы как имплантируемый подкожный кардиомонитор, петлевые кардиомониторы, ЭКГ, которые позволяют мониторировать кардиограмму до трех лет. И на каждом визите доктор может снимать показания и оценивать асимптомные рецидивы фибрилляции предсердий.

Какова тактика ведения больных после радиочастотной абляции в ранний период? Мы должны определиться с антиаритмической терапией, необходимость антиаритмической терапии, с антитромботической терапией – это очень важно, я в конце об этом скажу. И мы можем воспользоваться немедикаментозными методами лечения в слепой период.

Сейчас очень активно используется чреспищеводная электрическая стимуляция для восстановления именно новых тахикардий, например, левопредсердное трепетание предсердий. И имеет эффективность восстановления при проведении чреспищеводной стимуляции. Если у больного страдает гемодинамика, мы должны проводить электрокардиоверсию.

В чем вопрос антиаритмической терапии в ранний послеоперационный период. Сейчас нет четкости – нужно ли восстанавливать ритм этим пациентам или же стараться удерживать синусный ритм.

Потому что пока нет четких конкретных данных, какой выбор тактики лучше «ритм-контроль» или «частота-контроль»? В консенсусе о катетрной и хирургической абляции фибрилляции предсердий от 2007 года в тактике ведения для удержания синусного ритма рассматривался только амиодарон.

Но я абсолютно не согласен, потому что мы берем пациентов достаточно молодого возраста, мы берем пациентов без органической патологии. И потом после радиочастотной абляции сажать на амиодарон – на токсичный препарат абсолютно неоправданно.

Поэтому в консенсусе от 2012 года предлагается более расширенный список антиаритмических препаратов: флекаинид, пропафенон, соталол, дофетилид или дронедарон. Но пока на сегодняшний день четких конкретных рекомендаций нет.

Тактика ведения именно на третьем месяце, когда прекращается слепой период. На третьем месяце мы должны четко понять, как быть дальше с этим пациентом, необходимо ли проводить повторную радиочастотную абляцию.

Дело в том, что повторная радиочастотная абляция проводится достаточно часто (по многим авторам до 20% до 40%) – в нашей клинике до 40%, и это абсолютно нормальная тактика ведения пациентов.

Но только после третьего месяца, когда пройдет воспаление, мы должны сказать, нужно ли проводить повторную радиочастотную абляцию или же не нужно.

Если проанализировать поздние рецедивы предсердный тахиаритмий, если больному проводилась только одна радиочастотная абляция, поздние рецидивы возникают в 11% – 29% случаев. Если больному проводили как минимум две радиочастотные абляции, к сожалению, поздние рецидивы все равно случаются (по разным авторам от 7% до 24% случаев).

Какие причины возникновения поздних рецидивов предсердных тахиаритмий? Прежде всего, это возобновление проведения в зоне радиочастотной абляции устья легочных вен, когда наша изоляция начала пропускать импульс. И чаще, что возникает, это наличие триггеров, расположенных вне легочных вен.

Нередко мы направляем больных на изоляцию устья легочных вен нельзя сказать запущенных, но уже когда время уходит. И из источника устья легочных вен эктопия опускается на предсердную ткань. Мы изолировали только устье легочных вен, но все предсердия мы не можем изолировать, поэтому, безусловно, эти триггеры начинают выстреливать и начинают давать поздние рецидивы.

Но могу сразу сказать, что поздние рецидивы достаточно хорошо лечатся нашей современной антиаритмической терапией.

Я хочу представить наше интересное исследование, которое было начато еще в 2009 году на базе Московского областного кардиологического центра и дальше продолжено в ГНИЦ ПМ. Это был пилотный проект.

Нами было обследовано 134 пациента, которым была проведена антральная изоляция устья легочных вен. И вот какие результаты мы получили. Ранние рецидивы предсердных тахикардий до трех месяцев возникали практически в 50% случаев.

Но лишь только к повторной радиочастотной абляции пришли порядка 30% данных пациентов.

Следующий очень важный момент. У 30% больных преобладали регулярные предсердные тахикардии, то есть достаточно много было регулярных предсердных тахикардий, которые ставили наших врачей порой в тупик, как их лечить. И чаще всего превалировало левопредсердное трепетание предсердия. И в 20 % случаев были рецидивы фибрилляции предсердий.

Данные пациенты наблюдались до 12 месяцев, но больше нас интересовал именно слепой период, потому что у нас были выбраны различные тактики ведения пациентов, и одна группа пациентов вообще не принимала антиаритмических препаратов.

Мы сейчас стали включать пациентов с имплантацией ревили (00:15:58) для исключения асимптомных рецидивов фибрилляции предсердий, и таких пациентов с имплантированными устройствами мониторирования у нас уже 39, но исследование не закончено, поэтому окончательные данные я вам не могу сказать.

Хочется сказать пока по полученным результатам. 36% больных продолжают прием антиаритмических препаратов даже после раннего послеоперационного периода. И здесь есть такое понятие как клиническая эффективность радиочастотной абляции.

То есть мы уменьшаем количество приступов фибрилляции предсердий на 75%, больной себя чувствует лучше, чем до радиочастотной абляции. Но радиочастотная абляция полностью не убирает эти приступы.

Но совместно с приемом антиаритмических препаратов пациента это устраивает, и приступы достаточно редки – два-три раза в год, и это нас устраивает.

На сегодняшний день наиболее эффективным антиаритмическим препаратом в послеоперационном периоде через три месяца и после радиочастотной абляции является препарат 1С класса – пропафенон.

Но это больше у больных с рецидивами фибрилляции предсердий.

Если же у больных появляются новые регулярные предсердные тахикардии, то здесь пропафенон нередко сочетается с верапамилом, либо отдельно верапамил – у таких пациентов показал хороший результат.

В конце презентации я хочу показать несколько слайдов о проблемах тромбоэмболических осложнений у таких пациентов. Нельзя сказать, что радиочастотная абляция абсолютно безопасная процедура, и в 0,6% возникают тромбоэмболические или кардиогенные инсульты, а в 1% случаев это транзиторные ишемические атаки.

Но на сегодняшний день самый обсуждаемый вопрос – появление «немых» ишемических инсультов. И некоторые авторы пишут, что до 35% у таких пациентов определяются «немые» ишемические инсульты.

С чем может быть связано появление такого большого количества? Не только с тромбоэмболическими проблемами, но надо понимать, что специфика процедуры радиочастотной абляции и появление воздушных эмболов тоже может вносить серьезный вклад в определение «немых» ишемических инсультов.

В чем проблема тромбообразования, появления тромбоэмболических осложнений? 1) Это большая зона повреждения эндотелия предсердий. 2) Установка транссептального интродьюсера и катетеров-электродов.

3) Оглушение предсердий – это очень важный момент. Это примерно как при кардиоверсии происходит оглушение предсердий, и создаются все условия для образования тромбов.

И этот риск тромбоэмболических осложнений напрямую зависит от количества баллов по шкале CHA2DS2-VASc.

И вот пример позаимствован из одного американского журнала, статья вышла пару месяцев тому назад, где четко представлены данные чреспищеводного эхо, и мы видим мягкие тромбы на транссептальной перегородке.

И на втором рисунке представлены обугленные элементы на конце электрода после удаления из транссептальной перегородки, которые могут являться причиной как небольших, так и серьезных мозговых нарушений.

Но это с одной стороны, с другой стороны надо понимать, что есть проблема тромбоэмболоических осложнений, но есть проблема и кровотечений. И такая проблема, как тампонада перикарда происходит от 0,8% до 6% в зависимости от разных источников.

Сосудистые осложнения возникают от 0% до 13%. Поэтому мы должны все-таки с одной стороны подготовить больного антикоагулянтами, но с другой стороны понимать, что есть риск кровотечений.

На сегодняшний день существует следующая тактика. Подготовка больных к радиочастотной абляции должна быть такая же, как при проведении электрической кардиоверсии.

Для пациентов с фибрилляцией больше 48 часов, если мы берем радиочастотную абляцию, безусловно, обязательно нужно делать чреспищеводное эхо, потому что тромбоз ушка левого предсердия является противопоказанием для проведения данной процедуры.

Через 4-6 часов после радиочастотной абляции мы должны назначить либо варфарин, либо новые оральные антикоагулянты. И, безусловно, на сегодняшний день очень обсуждается применение новых оральных антикоагулянтов при проведении радиочастотной абляции.

Но пока четких данных нет, какой все-таки выигрывает из новых оральных антикоагулянтов. Отмена антикоагулянтной терапии должна проводиться на втором-третьем месяце (по европейским данным на втором месяце, на третьем месяце – по российским рекомендациям).

Но если у больного есть хоть один балл по шкале CHA2DS2-VASc. мы должны продолжать назначать этому пациенту антикоагулянтную терапию, потому что мы не можем четко сказать, что у этого пациента не будет поздних рецидивов фибрилляции предсердий. На этом я хочу закончить свой доклад. Спасибо за внимание.