В связи с рядом интервью, в которых звездные гости рассказывают о том, как переболели коронавирусной инфекцией и какое лечение им проводилось, у населения стало появляться все больше вопросов.
Например, о том, почему больным делают уколы в живот при коронавирусе и что за лекарственные препараты при этом используются. Речь идет о подкожных инъекциях для разжижения крови.
Зачем это необходимо, рассмотрено далее в статье.
Изменения со стороны свертывающей системы крови при КОВИД-19
У здорового человека свертывающая и противосвертывающая системы крови находятся в оптимальном балансе между собой.
При этом ток крови по сосудам в норме, не образуются тромбы, препятствующие кровообращению, но и нет кровотечений, опасных для жизни человека.
При патологических процессах в организме данное равновесие нарушается в ту или иную сторону, что наблюдается и в случае тяжелой формы коронавирусной инфекции.
У пациентов с COVID-19 наблюдается высокий риск развития тромбозов, который может происходить на любом из уровней:
- Артериальный тромбоз в виде острого коронарного синдрома или инсульта.
- Венозный тромбоз, проявляющийся венозной тромбоэмболией.
- Микротромбоз в виде локального внутрисосудистого свертывания.
Факторы, принимающие участие в развитии патологических состояний, описаны в таблице.
| Вид тромбоза | Факторы |
| Микротромбоз | Происходит повреждение сосудистой стенки, активируется процесс формирования тромбов и лейкоцитоз |
| Артериальный | Растет показатель фибриногена и тромбоцитарных клеток, повышается количество антифосфолипидных антител |
| Венозный | Увеличение цифр фибриногена и фактора VIII, усиление взаимодействия тромбоцитарных клеток с внутренней поверхностью сосудистой стенки, активируется процесс свертываемости |
Изменения со стороны свертывающей системы крови наблюдаются на системном и местном уровне.
В легочной ткани происходит поражение стенок сосудов, в результате чего активируется воспалительный процесс и тромбообразование.
На системном уровне растет показатель Д-димера, протромбиновое время, АЧТВ, временно увеличивается количество фибриногена, что смещается снижением его показателей в дальнейшем.
Данные статистики по всему миру говорят, что КОВИД-19 способствует активации сопутствующих патологий, особенно со стороны сердца и сосудов. Наиболее частыми проявлениями у больных становятся:
- артериальные тромбозы;
- тромбозы глубоких вен нижних конечностей;
- ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
- тромбозы экстракорпоральных контуров.
На заметку: Именно для предупреждения развития таких осложнений и с целью их лечения пациентам назначаются антикоагулянты.
Антикоагулянтами называются препараты, направленные на подавление активности свертывающей системы крови. Существуют две подгруппы лекарственных средств: прямые, влияющие на активность тромбина путем дезактивации протромбина, и непрямые, воздействующие на ферменты, которые отвечают за свертываемость крови и синтезируются непосредственно в печени.
Прием прямых антикоагулянтов требует постоянного контроля специалистов, поскольку существует риск развития внутренних кровотечений. Во время терапии регулярно проверяются показатели коагулограммы. Лекарства обладают высокой биодоступностью. Названия представителей: Гепарин, Клексан, Фраксипарин, Гирудин и др.
Непрямые антикоагулянты обладают более продолжительным действием, принимаются внутрь в виде таблеток. Используются не только для лечения, но и для профилактики тромбообразования.
При резкой отмене препаратов наблюдается резкое повышение показателей тромбина, поэтому важно соблюдать специальную схему отмены, которая контролируется специалистами.
Названия представителей: Варфарин, Неодикумарин, Синкумар и др.
Непосредственно при КОВИД-19 пациентам вводят гепарины прямого действия, поскольку терапевтический результат требуется в короткие сроки. В условиях стационарного лечения предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам, реже обычному нефракционированному гепарину. Для домашней терапии выбирают таблетированную форму, например, Ксарелто (Ривароксабан), Эликвис (Апиксабан).
Уколы гепарина в живот
Гепарин – самый распространенный на современном этапе антикоагулянт прямого действия. Лекарства на его основе не менее популярны.
Действует препарат, как и его эндогенный аналог: активирует антитромбин III и липопротеинлипазу.
Препарат увеличивает почечный кровоток, повышает сопротивление мозговых сосудов, способен уменьшить уровень холестерина в крови. Связывает адреналин, угнетает/усиливает активность ряда гормонов.
На заметку: Гепарин не является тромболитиком, то есть препарат не способствует рассасыванию уже образовавшегося тромба. Однако способен уменьшить его размеры и предотвратить дальнейшее увеличение.
Эффект развивается быстро, но действует непродолжительно. Например, после того как поставили укол гепарина, его действие начинается через 40-60 минут, продолжается на протяжении 7-8 часов. Препарат колят не только подкожно в живот, но и в вену, и в мышцу. В таких вариациях длительность действия лекарственного средства на порядок меньше (до 4-6 часов).
Различия между обычным (нефракционированным) и низкомолекулярными гепаринами описаны далее в таблице.
| Характеристики | Нефракционированный (Гепарин) | Низкомолекулярные (Фраксипарин, Клексан, Цибор, Фрагмин) |
| Процент биодоступности | 25-30 | 90-95 |
| Продолжительность действия при введении под кожу | 8-12 часов | 18-28 часов |
| Продолжительно действия при введении в вену | 1-1,5 часа | 8-12 часов |
| Соотношение антикоагулянтного и антитромботического действия | 4:1 | 1:4 |
| Форма выпуска | Раствор для инъекций по 5000 ЕД в 1 мл, гели, мази | Растворы для инъекций |
Дозировки
Режим дозировки зависит от используемого препарата. Стандартная доза нефракционированного гепарина – 5000 ЕД подкожно 2-3 раза в сутки. Если необходимо сделать инъекцию в вену, инфузия проводится под контролем показателя АЧТВ. Начальная дозировка 5000 ЕД со скоростью введения 1250-1300 ЕД/час, затем корректируется по показателям коагулограммы.
Низкомолекулярные гепарины:
- Далтепарин (Фрагмин) – с целью профилактики 5 тыс. МЕ 1 раз в сутки, лечебная дозировка – 100 МЕ дважды в сутки подкожно.
- Надропарин кальция (Фраксипарин) – с целью профилактики подкожно 0,4 мл 1 раз в сутки при массе тела до 70 кг или 0,6 мл 1 раз в сутки при весе пациента более 70 кг, лечебная дозировка – 86 МЕ/кг 2 раз в сутки.
- Эноксапарин натрия (Клексан) – с целью профилактики 40 мг 1 раз в сутки, лечебная дозировка – 100 МЕ дважды в сутки подкожно.
На заметку: Указанные дозировки являются стандартными, но требуют врачебной коррекции при сопутствующих патологических состояниях, например, в случае выраженной почечной недостаточности.
Перечень состояний, при которых не рекомендовано использование гепарина и препаратов на его основе:
- наличие индивидуальной гиперчувствительности;
- тромбоцитопения с наличием тромбоза или без него сейчас или ранее;
- кровотечение;
- лейкоз и другие опухоли;
- язвенное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
- варикозное расширение вен пищевода;
- тяжелые патологии печени и почек;
- отсутствие возможности регулярного лабораторного мониторинга показателей крови.
Полезный совет
Для разжижения крови, помимо уколов, параллельно нужно употреблять достаточное количество жидкости – не меньше 2-2,5 л в сутки. Это может быть питьевая вода, соки, морсы, травяные чаи, компоты, узвары и т.д.
Частые вопросы
Сколько уколов гепарина в живот делают при коронавирусе?
Все зависит от конкретного препарата. От 1 до 3 раз в сутки, часто аж до момента выписки из стационара.
Можно ли ставить уколы в живот при коронавирусе дома или только в стационаре?
В живот уколы ставят и в домашних условиях (например, инсулин при сахарном диабете), но гепарин является препаратом, лечение которым требует постоянного врачебного наблюдения и регулярного лабораторного контроля. Поэтому его назначают только в условиях стационара. Таблетированные формы антикоагулянтов можно принимать и дома.
Делают ли в живот при КОВИД-19 еще какие-то уколы, кроме кроворазжижающих?
Кроме гепарина, больным подкожно могут вводить еще один препарат – рекомбинантный интерферон бета-1b. Он указан в списке тех лекарств, которые могут быть назначены взрослым пациентам с КОВИД-19. Обладает противовирусным и иммуномодулирующим действием. Рекомендуемая схема: 0, 25 мг/мл (8 млн МЕ) подкожно в течение 14 дней (всего 7 инъекций). Противопоказан при беременности.
Инъекции антикоагулянтов – показания, как правильно их использовать | Университетская клиника
Антикоагулянтная терапия направлена на снижение вероятности образования внутрисосудистых тромбов у людей, обремененных факторами риска. Лечение позволяет избежать опасных тромбоэмболических осложнений. Используются разные виды препаратов, с разными механизмами действия. Некоторые из препаратов можно вводить в виде подкожных инъекций, чаще всего выполняемых в брюшную полость.
Виды антикоагулянтов
За свертывание крови и разрушение тромбов ответственны многие факторы. Оба процесса происходят одновременно, создавая баланс, позволяющий крови течь свободно и останавливать кровоизлияния в случае повреждения сосуда. Этот механизм называется гемостазом.
Существует несколько групп антикоагулянтов, отличающихся по механизму действия. К ним относятся:
- Гепарин. Природный антикоагулянт, вырабатываемый в печени. Вводится подкожно или внутривенно, хотя существуют и гели для нанесения на кожу;
- Ингибиторы фактора Ха. В их числе: ривароксабан, апиксабан, эдоксабан (например, Ксарелто, Эликвис);
- Антагонисты витамина К. Аценокумарол и варфарин (Варфин), блокирующие образование важных факторов свертываемости в печени;
- Прямые ингибиторы (задерживают процесс) тромбина. Это дабигатран (Прадакса).
Инъекции антикоагулянтов в брюшную полость
Инъекции антикоагулянтов, снижая свертываемость крови, предотвращают венозную тромбоэмболию (ВТЭ). Эта патология проявляется в виде тромбоза глубоких вен нижних или верхних конечностей или в виде опасной для жизни острой тромбоэмболии легких.
Препараты, применяемые в виде подкожных инъекций, включают гепарин и его производные. Используются нефракционированные гепарины (НФГ, например, гепарин) и гепарины малых молекул (HDCz, например, Clexane, Fragmin, Fraxiparine, Neoparin). Это рецептурные препараты. Нефракционированные гепарины используются в условиях стационара в виде внутривенных инъекций.
Для выбора правильной дозы препарата в лабораторных анализах крови определяют индекс АЧТВ (частичное тромбопластиновое время после активации или каолин-кефалиновое время). Конечная цель — достичь значения показателя на уровне 1,5-2,5.
Маломолекулярные гепарины обладают более избирательным действием, что делает их более безопасными и пригодными для самостоятельного введения. Они дольше сохраняются в организме, поэтому достаточно вводить их один-два раза в день.
Механизм действия Варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия (АНД)
Инъекции антикоагулянтов – показания к применению
Гепарины — препараты выбора, когда необходимо сразу добиться антикоагулянтного эффекта. Их используют в профилактике и лечении венозной тромбоэмболии и лечении венозного тромбоза. Кроме того, инфузии (капельницы) нефракционированного гепарина также назначаются при раннем лечении больных с сердечным приступом или острой легочной эмболией.
Некоторые пациенты сомневаются в необходимости инъекций антикоагулянтов. Но венозная тромбоэмболия очень часто встречается у больных в стационаре или после выписки. В некоторых ситуациях частота возникновения такого осложнения достигает восьмидесятипроцентной вероятности.
Часто патология изначально протекает бессимптомно, и опасная для жизни легочная эмболия может возникнуть внезапно. Лечение осложнений тромботической болезни очень дорогое и обременительное, по сравнению со стоимостью профилактики. Поэтому профилактика тромботического заболевания в некоторых ситуациях жизненно необходима.
Применение антикоагулянтной профилактики значительно снижает риск возникновения осложнений. Помимо инъекций, очень важна ранняя активизация лежачих больных, физиотерапия и правильная гидратация. Применяются и пероральные антикоагулянты, но в их случае требуется больше времени, чтобы подобрать правильную дозу и добиться терапевтического эффекта.
Применение гепарина для профилактики ВТЭ рекомендуется, при отсутствии противопоказаний, людям, обремененным факторами риска:
- значительное ожирение;
- пожилой возраст;
- предыдущая венозная тромбоэмболия (ВТЭ);
- полиорганные травмы;
- длительная иммобилизация, например, после перелома с гипсовой повязкой или в случае длительных поездок в сидячем положении;
- инсульт, приводящий к парезу;
- беременность;
- тяжелые инфекции, например, пневмония;
- тромбофилия и антифосфолипидный синдром;
- опухолевые заболевания.
Антикоагулянтные инъекции после операции – когда и как долго использовать?
Введение инъекций антикоагулянтов после операции будет продолжением курса, начатого перед вмешательством. Длительность инъекции зависит от типа операции. Как правило, это минимум 10-14 дней, а после операций на колене или тазобедренном суставе – 4 и 5 недель соответственно. Антикоагулянты также используются после гинекологических операций, процедур, выполняемых в малом тазу.
У длительное время госпитализированных больных, не перенесших операцию, антикоагулянтная профилактика применяется после оценки риска ВТЭ на основе Падуанской шкалы. Учитывается:
- возраст больного;
- наличие ожирения, гормонального лечения, рака;
- история ВТЭ;
- длительность иммобилизации.
У больных раком риск тромботического заболевания в 6 раз выше. Особенно это касается опухолей поджелудочной железы, головного мозга, толстой кишки, желудка, некоторых гематологических опухолей.
Антикоагулянты путем инъекций вводятся после иммобилизации пациента или во время его пребывания в стационаре.
Нефракционированные гепарины могут использоваться в дозе 5000 единиц каждые 12 часов, однако предпочтительны мелкомолекулярные гепарины. Их дозировка зависит от препарата:
| Препарат | Дозировка | Частота введения |
| Далтепарин натрия | 5000 единиц | каждые 24 часа |
| Эноксапарин (Клексан, Лосмина, Непарин) | 40 мг | каждые 24 часа |
| Надропарин кальция | 2850 единиц | каждые 24 часа |
- Профилактические инъекции антикоагулянтов не рекомендуются пациентам, обездвиженным в собственном доме или доме престарелых.
- Люди, совершавшие длительные путешествия на самолете, также должны соблюдать правила профилактики тромботической болезни. Следует:
- носить удобную одежду, неухудшающую венозное кровообращение;
- принимать много жидкости, исключая алкоголь и кофеин;
- максимально двигать ногами или напрягать мышцы голени;
- не спать в сидячем положении.
Если полет длится более 6 часов, людям после тромботической болезни или с другими факторами риска рекомендуется использовать специальные компрессионные наколенники или сделать одну инъекцию подкожного гепарина непосредственно перед вылетом.
Инъекции антикоагулянтов при беременности и после родов
Беременность, в результате изменений в организме, также повышает риск образования тромбов. Легочная эмболия является частой причиной смерти у беременных женщин или после родов. Также предполагается, что одна из причин потери беременности — состояния повышенной свертываемости крови (тромбофилия, антифосфолипидный синдром, мутация гена MRHFR, дефицит белка C или S).
Антикоагулянты путем инъекций показаны всем беременным и родившим женщинам, у которых был эпизод тромботического заболевания, связанный с беременностью, приемом гормонов, тромбофилией или спонтанно возникающий.
Дозы препаратов аналогичны тем, которые давались ранее, однако они могут быть модифицированы в случае экстремальных значений массы тела или на основании результатов анализов крови. Срок применения составляет 4-6 недель.
Профилактическое введение подкожных инъекций гепарина безопасно для малыша, так как препарат не попадает ни в плаценту, ни в грудное молоко. По этой причине женщинам, принимающим пероральные антикоагулянтов по любым показаниям (сердечные заболевания, состояние замещения клапанов и другие), следует рассмотреть возможность перехода на подкожные инъекции с маломолекулярным гепарином.
Как правильно вводить антикоагулянты подкожно
Врач, назначающий препарат, должен проинформировать больного о том, как сделать инъекцию антикоагулянта. Пациент может сделать это самостоятельно или обратиться за помощью к другому человеку.
Для проведения инъекции необходимы одноразовые перчатки, марлевый тампон, дезинфицирующее средство, предварительно заполненный шприц с препаратом. Инъекции чаще всего делаются в живот, но возможно и на боковую поверхность бедра или руки.
Инъекция антикоагулянта в бедро не рекомендуется, так как случайное внутримышечное введение может спровоцировать кровоизлияние. Укол не должен выполняться в месте, где кожа опухла, воспалена или травмирована.
Перед инъекцией вымойте руки, очистите и продезинфицируйте кожу марлевым тампоном с дезинфицирующим средством. Затем захватите кожу, сформировав складку толщиной около 2 см. Иглу следует вводить решительным движением, перпендикулярно коже. Медленно нажимая на поршень, вводите все содержимое шприца под кожу, затем вытаскивайте иглу и освобождайте кожу.
В месте прокола может появиться небольшое количество крови, поэтому нужно некоторое время подержать над ним чистую марлю.
Как сделать подкожную инъекцию антикоагулянта
Противопоказания к лечению антикоагулянтами, побочные эффекты
Применение гепарина также дает некоторые побочные эффекты. Чаще всего наблюдается безобидное кровоизлияние в месте прокола. Более серьезные кровотечения при использовании нефракционированного гепарина редки.
Применение гепарина у 10-20% пациентов приводит к клинически незначимому снижению количества тромбоцитов. У 1-3% наблюдается значительное снижение количества тромбоцитов — иммунная тромбоцитопения, вызванная гепарином, и повышается риск тромбоза. Этот побочный эффект также в основном относится к применению нефракционированного гепарина.
- Во избежание серьезных осложнений до начала применения гепарина определяется количество тромбоцитов, а у людей с показаниями во время лечения контролируются показатели крови.
- Возможные побочные эффекты:
- Крайне редко в месте прокола образуется некроз кожи.
Взаимодействия между инъекциями антикоагулянтов и алкоголем нет. Но иногда одновременно с применением гепарина рекомендуется применение других препаратов, а алкоголь может усиливать их действие.
При геморрагических осложнениях эффект гепарина можно легко обратить вспять путем введения протамина сульфата.
Менструация не является противопоказанием к применению гепарина. Но если у вас очень тяжелое (более 6 использованных прокладок или тампонов в день) или длительное (более 7 дней) менструальное кровотечение, сообщите об этом врачу.
Противопоказания к применению инъекций антикоагулянтов в основном включают:
- свежие внутричерепные кровотечения;
- геморрагический диатез;
- повышенную чувствительность к препарату.
Другие противопоказания, при которых применение гепарина повышает риск кровотечений, включают недавние желудочно-кишечные кровотечения, портальную гипертензию, печеночную недостаточность, очень высокую и неконтролируемую гипертонию, расслоение аорты.
Гепарин уколы : инструкция по применению
Фармакокинетика
После подкожного введения ТCmax- 4-5 ч. Связь с белками плазмы крови – до 95 %, объем распределения очень маленький – 0,06 л/кг (не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы крови). Гепарин не проникает через плаценту и в грудное молоко.
Интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно-макрофагальной системы (клетками ретикуло-эндотелиальной системы), концентрируется в печени и селезенке.
При ингаляционном способе введения (вдыхании) поглощается альвеолярными макрофагами, эндотелием капилляров, больших кровеносных и лимфатических сосудов: эти клетки являются основным местом депонирования гепарина, из которого о постепенно высвобождается, поддерживая необходимую концентрацию в плазме крови.
Метаболизируется в печени с участием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах.
Участие в метаболизме тромбоцитарного фактора IV (антигепаринового фактора), а также связывание гепарина с системой макрофагов объясняют быструю биологическую инактивацию и кратковременность действия.
Десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты.
Период полувыведения гепарина – 1-6 ч (в среднем – 1,5 ч); увеличивается при ожирении, печеночной и/или почечной недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии легочной артерии, инфекциях, злокачественных опухолях. Выделяется почками, преимущественно в виде неактивных метаболитов, и только при введении высоких доз возможно выведение (до 50 %) в неизмененном виде. Не выводится посредством гемодиализа.
Фармакодинамика
Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после внутривенного применения.
Механизм действия гепарина основан прежде всего на связывании его с антитромбином III – ингибитором активированных факторов свертывания крови: тромбина, IXа, Xа, XIа, XIIа (особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор Х). Гепарин нарушает переход протромбина в тромбин, угнетает тромбин и останавливает образование фибрина из фибриногена, а так же в некоторой степени уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием.
Гепарин снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.
У больных с ишемической болезнью сердца (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда.
В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых – для профилактики венозных тромбоэмболий, в т.ч. после хирургических операций.
При внутривенном введении свертывание крови замедляется почти сразу, при внутримышечном – через 15-30 мин, при подкожном – через 20-60 мин, после ингаляции максимум эффекта – через сутки; продолжительность антикоагуляционного эффекта соответственно – 4-5, 6, 8 ч и 1-2 нед, терапевтический эффект – предотвращение тромбообразования — сохраняется значительно дольше.
Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина.
Препарат, который применяют при коронавирусной инфекции, оказался опасен для больных
ТАСС, 29 апреля. Китайские ученые обнаружили, что препарат от сгущения крови гепарин, который набирает популярность в качестве лекарства против коронавирусной инфекции, не понижает, а повышает вероятность гибели пациентов от COVID-19. Предварительные результаты своей работы исследователи опубликовали в электронной научной библиотеке medRxiv.
«Наши наблюдения показывают, что непереносимость гепарина и тромбоцитная недостаточность, которую он вызывает, могут спонтанно возникать у больных коронавирусной инфекцией даже в том случае, если они никогда раньше не принимали этот препарат. Это может объяснять то, почему фактически все пациенты, которые получали это вещество во время их подключения к искусственной почке, умерли от SARS-CoV-2», – пишут ученые.
С момента начала вспышки коронавируса нового типа ученые и медики изучают, как на него действуют уже существующие противовирусные препараты и другие лекарства.
За последние три месяца биологи выделили десятки препаратов и антител, которые потенциально могут подавлять размножение вируса, а также проверили несколько лекарств, в том числе гидроксихлорохин, лекарство от малярии, а также ряд препаратов, блокирующих размножение ВИЧ и других ретровирусов.
Многие из этих веществ, в том числе гидроксихлорохин, изначально демонстрировали положительные эффекты, однако последующие наблюдения показали, что они или не действовали на вирус, или же угрожали здоровью пациента больше, чем сам SARS-CoV-2.
В последние несколько недель, как пишут исследователи из Института биотехнологий Пекина (Китай) и их коллеги из Уханя, европейские и американские медики начали использовать для борьбы с коронавирусной инфекцией антикоагулянт гепарин. Это вещество, как показали первые наблюдения за критическими больными, улучшало работу легких, растворяя тромбы и подавляя воспаления.
Смертельные побочные эффекты
По словам китайских ученых, гепарин уже применяли для борьбы с COVID-19 в больницах Уханя в период с февраля до первых дней апреля этого года. Авторы статьи проанализировали данные по итогам его использования в полевом госпитале Уханя, который построили для самых тяжелых больных.
Прием этого антикоагулянта, как объясняют исследователи, иногда приводил к тромбоцитной недостаточности.
Это состояние связано с тем, что иммунитет по пока неизвестным причинам начинает вырабатывать антитела, которые могут соединяться с молекулами гепарина.
Антитела атакуют тромбоциты, с которыми взаимодействует гепарин, что приводит к массовой гибели клеток. В результате не только не растворяются старые тромбы, но и образуются новые, а также появляются другие опасные последствия.
В нормальной ситуации это происходит достаточно редко и далеко не сразу. Китайские специалисты обнаружили, что при заражении коронавирусом подобная реакция может начаться спонтанно сразу после первого приема гепарина.
В целом от подобных осложнений пострадали более 40% пациентов, которые попали в реанимацию с тяжелой формой коронавирусной инфекции, тогда как обычно тромбоцитная недостаточность развивается лишь у 1% больных после долгого приема гепарина.
Особенно сильно эта аномалия проявлялась среди тех пациентов, которых врачи были вынуждены подключить к искусственным почкам для очистки их крови от молекул, которые усугубляют ход коронавирусной инфекции. Фактически все пациенты, которые принимали гепарин и проходили гемодиализ, не смогли справиться с болезнью и умерли от осложнений, которые были связаны с острой тромбоцитной недостаточностью.
Все это, как считают ученые, говорит о том, что гепарин нельзя применять для борьбы с коронавирусной инфекцией в любых обстоятельствах, и что его нужно заменить на другие антикоагулянты, не имеющие столь опасных побочных эффектов.
Следует добавить, что статью ученых не рецензировали независимые эксперты и редакторы научных журналов, как это обычно бывает в подобных случаях. Поэтому к выводам из нее и аналогичных статей следует относиться осторожно.
Эфферентные методы против COVID-19
Врачей, владеющих эфферентными методами лечения, можно встретить во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии – их призывают на помощь, когда есть необходимость буквально «очистить кровь» от токсинов, повреждающих и отравляющих организм пациента. О том, какие эфферентные методы помогают восстанавливать здоровье больных коронавирусом, рассказывает Сергей Владимирович Казарян, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением гемосорбции и гравитационной хирургии крови.
Эфферентное лечение использует физические воздействия на кровь вне организма — фильтацию, сорбцию, диффузию, центрифугирование в зависимости от того, какие вещества следует удалить. Это плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация, квантовая гемотерапия и другие. Спектр методов широк, опыт отделения огромен.
— именно в 52-й больнице в 1982 году был создан Московский городской Центр гемосорбции и гравитационной хирургии крови, который разработал программы для больных с различными видами эндо- и экзотоксикозов, аутоимунными заболеваниями и другими нарушениями иммунитета.
Самые современные методики успешно применяются в комплексном лечении тяжелых пациентов – отделение работает в структуре анестезиолого-реанимационной службы многопрофильного стационара под руководством профессора С.В.
Царенко, чей опыт позволил значительно совершенствовать это направление медицинской помощи в нашей больнице.
Столкнувшись с совершенно непредсказуемым «поведением» нового коронавируса, пока не было предложено этиотропного лечения (направленного на возбудитель инфекции), медики всего мира экспериментально использовали все методы, призванные преодолеть его губительное действие.
Эффективны ли эфферентные методы для ковидных больных — ответ появился спустя время, когда пришло понимание того, как и на что действует вирус.
В самом начале эпидемии все врачи анестезиологи-реаниматологи и медицинские сестры, работающие в отделении, пополнили ряды сотрудников реанимаций, чтобы лечить крайне тяжелых больных, ведь специальность у них одна — реаниматология, и в этих условиях — крайне востребованная.
Но по мере того, как появлялись новые знания о том, на какие звенья патогенеза COVID-19 можно воздействовать, врачи отделения вернулись к своим высокотехнологичным аппаратам, и вот уже в течение 4х месяцев борьбы с коронавирусом сотрудники отделения проводят эфферентные процедуры крайне тяжелым больным во всех отделениях реанимации больницы.
Применяемые методики требуют внимания не одной пары глаз и ловкости не одной пары рук — нужно следить, как работает аппарат, как налажен забор крови, как «ведет себя» поток, нет ли разгерметизации контура крови, что показывают многочисленные датчики.
Очень важно отслеживать состояние пациента во время процедуры – функционирование его жизненно-важных органов.
Медицинские сестры — гордость отделения, врачи доверяют им как самим себе, работая почти на равных в экстремальных ситуациях, когда точность операций и скорость принятия решений должна быть доведена до абсолюта.
Ковид опасен тем, что результатом его воздействия на клетки является так называемый «цитокиновый шторм» — реакция иммунной системы на вирус, приводящая к повреждению собственных тканей организма. Биологически активные вещества — цитокины — выходят из разрушенных вирусом клеток и вызывают тяжелые повреждения не только легких, но и других органов, то есть, организм начинает убивать сам себя.
Наша задача — погасить этот «шторм», и для быстрого снижения высокой концентрации цитокинов в интенсивной терапии критических состояний мы применяем наши методы — плазмаферезы, плазмообмены, гемосорбции. Один из самых эффективных методов — цитокиновая сорбция. Специальное сорбционное устройство избирательно удаляет медиаторы воспаления из крови пациента. Процедуры трудоемки и длительны.
Эффект от одной процедуры может быть не виден невооруженным глазом, тем более, у таких пациентов применяется целый комплекс лечебных мер.
Вклад эфферентных методов еще предстоит оценить, но сейчас мы уже понимаем, какие решения наиболее действенны и видим, что комбинации медикаментозной терапии и эфферентных методик в комплексе могут помочь преодолеть чрезмерную реакцию организма на вирусную агрессию.
Уколы в живот при коронавирусе: какой препарат делать, гепарин? Какие лекарства назначают?
Некоторые пациенты, госпитализированные с диагнозом «коронавирусная инфекция», рассказывают, что им делали уколы в живот. Попытаемся выяснить, для чего необходима такая процедура и что она дает.
Проблемы со свертыванием крови при COVID-19
Исследования показывают, что нарушения со свертываемостью крови, особенно в легочных сосудах, могут сопровождать коронавирусную инфекцию и способствовать тяжелому течению COVID-19. Более того, повышенный уровень D-димера в крови связан с плохим прогнозом у пациентов с коронавирусом.
D-димеры — продукт распада сгустков крови, и их повышенный уровень указывает на наличие венозного тромбоза.
Результаты вскрытия пациентов, погибших от COVID-19, показывают наличие участков внутрисосудистого свертывания в мелких сосудах легких и сопутствующий некроз тканей. Все больше данных также показывает, что в осложненных случаях увеличивается риск венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, что значительно повышает вероятность летального исхода.
У пациентов с COVID-19 также имеют место сердечные приступы и инсульты, связанные со сгустками крови. Таким образом, антикоагулянты необходимы пациентам с коронавирусом, которые входят в группу риска по тромбообразованию. Они обеспечивают эффективную профилактику осложнений на систему кровообращения.
Какие существуют антикоагулянты
Многие факторы ответственны за свертывание крови и разрушение сгустков.
Оба процесса протекают одновременно, создавая равновесие, которое обеспечивает свободный ток крови и в то же время останавливает кровотечение в случае повреждения сосуда.
Этот процесс называется гемостазом. Также существует несколько классов антикоагулянтов, отличающихся по механизму действия. К ним относятся:
- Гепарин — природный антикоагулянт, вырабатываемый в печени, его вводят подкожно или внутривенно, хотя есть и гели для нанесения на кожу;
- ингибиторы фактора Ха — Ривароксабан, Апиксабан, Эдоксабан (продаются под названиями Ксарелто, Эликвис);
- антагонисты витамина К — Аценокумарол и Варфарин, они блокируют выработку в печени важных факторов свертывания крови;
- прямые ингибиторы тромбина — Дабигатран (Прадакса).
При коронавирусе могут назначаться различные препараты, причисляемые к антикоагулянтам, по усмотрению специалиста.
Инъекции антикоагулянтов в живот
Уменьшая свертываемость крови, инъекции антикоагулянтов помогают предотвратить венозную тромбоэмболию при коронавирусе. Патология проявляется тромбозом глубоких вен ног или рук или опасной для жизни острой тромбоэмболией легочной артерии.
Препараты применяют в виде подкожных инъекций. Уколы для разжижения крови включают Гепарин и его производные. Также могут быть использованы низкомолекулярные гепарины, например, Ловенокс, Фрагмин, Фраксипарин, Неопарин. Это лекарства, отпускаемые по рецепту.
Нефракционированные гепарины в основном используются в виде внутривенных инъекций.
Чтобы подобрать правильную дозу препарата, в лабораторных анализах крови измеряют показатель АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) в плазме крови после добавления к ней каолин-кефалинового реактива и раствора кальция хлорида. В конечном итоге он нацелен на достижение индекса на уровне 1,5–2,5.
Низкомолекулярные гепарины обладают избирательным действием, что делает их более безопасными и пригодными для самостоятельного введения пациентами. В этом случае нет необходимости проверять показатель АЧТВ. Кроме того, они действуют дольше, поэтому их достаточно вводить 1-2 раза в день.
Уколы антикоагулянтов — показания к применению при коронавирусе
Гепарины — препараты выбора, когда требуется немедленная антикоагулянтная терапия.
Они используются для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии и для лечения венозного тромбоза как потенциальных осложнений коронавируса.
Кроме того, инфузии нефракционированного гепарина также используются для раннего лечения людей с острым инфарктом миокарда или острой тромбоэмболией легочной артерии.
У пациентов есть много сомнений в необходимости инъекций антикоагулянтов. Многие из них не понимают, для чего назначают уколы именно в область живота, а не в какую-то другую.
Проблемы с кровообращением сейчас нередко встречаются у людей, находящихся в больнице по причине коронавируса или после выписки из палаты. В некоторых ситуациях риск такого осложнения может доходить до 80 %. Проблема в том, что при коронавирусе недуг сначала проходит бессимптомно, и неожиданно может иметь место опасная для жизни легочная эмболия.
Использование антикоагулянтной профилактики посредством уколов в живот при коронавирусе значительно снижает риск осложнений у больных. Помимо инъекций, очень важны ранняя мобилизация пациентов в постели, физиотерапия и правильная гидратация.
Также используются пероральные антикоагулянты, но в их случае для выбора подходящей дозы и получения терапевтического эффекта требуется больше времени. Использование Гепарина для профилактики рекомендуется при отсутствии противопоказаний людям с факторами риска:
- со значительным ожирением;
- в пожилом возрасте;
- при наличии венозной тромбоэмболии в прошлом;
- при длительной иммобилизации, например, после перелома на гипсовой повязке или при длительных поездках в сидячем положении;
- при инсульте, приводящем к парезу;
- при пневмонии;
- в случае тромбофилии и антифосфолипидного синдрома.
Большинство инъекций делается в брюшную полость, но также можно колоть в сторону бедра или плеча. Лечащий врач выбирает, какой препарат должен быть назначен пациенту.
Итоги
- Укол антикоагулянтами при коронавирусе в область живота необходим для профилактики осложнений со свертываемостью крови.
- Решение о назначении остается за медицинским персоналом, как и выбор подходящего лекарства.
- Практически всегда назначаются такие процедуры людям, которые входят в группу риска. Например, это лица, в анамнезе которых венозная тромбоэмболия и другие осложнения.
Путин заявил, что «Дворец Путина» в Геленджике ему не принадлежит. Что еще отметил Путин о замке?
Источник kleo.ru
Загрузка...
