Инфекционно-токсический шок: симптомы, причины, лечение

Синдром токсического шока — тяжёлый патологический синдром, развивающийся при инфицировании штаммами стафилококка, продуцентами TSST-1 (токсин-1 синдрома токсического шока), реже — энтеротоксинов В и С, а также стрептококком группы А.

Эпидемиология. Впервые синдром был зарегистрирован в 1980 г.

у женщин 15–25-летнего возраста, использовавших сорбирующие тампоны в период менструаций (после появления тампонов с пониженными сорбирующими свойствами и без полиакриловых наполнителей частота случаев развития септического шока резко сократилась). Синдром может также развиться после родов и как осложнение после хирургических вмешательств (особенно на носовой полости и околоносовых пазухах).

Патоморфология. Субэпидермальное сагиттальное расслоение кожи. Минимальная воспалительная реакция в тканях. Снижение числа лимфоцитов в лимфатических узлах. Изъязвления слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Клиническая картина. Повышение температуры тела (38,8 °С и выше), рвота, диарея, эритема и скарлатиноподобная сыпь, чаще на ладонях и подошвах (с последующей десквамацией через 1–2 нед), артериальная гипотензия, развитие менингизма, острого респираторного дистресс-синдрома и шока. Возможны периорбитальные отёки, конъюнктивиты.

• Методы исследования • Микробиологическое исследование •• Выделение культуры Staphylococcus aureus из влагалища или хирургической раны (>90%) •• Назальное или перинеальное выделение Staphylococcus aureus •• Выделение Staphylococcus aureus из крови (непостоянно) • ОАК •• Нейтрофилёз с увеличением количества палочкоядерных форм •• Лимфопения •• Нормоцитарная, нормохромная анемия •• Тромбоцитопения •• Коагулопатия • Биохимический анализ крови •• Гипоальбуминемия •• Дисбаланс электролитов •• Гипокальциемия •• Гипомагниемия •• Гипофосфатемия •• Увеличение содержания АЛТ и АСТ •• Увеличение концентрации азота мочевины крови •• Увеличение содержания сывороточного креатинина •• Увеличение содержания кальцитонина •• Увеличение количества сывороточного билирубина •• Изменение осадка мочи.
• Специальные исследования • Отсутствие сывороточных АТ к TSST-1, SEA, SEB или SEC • Определение TSST-1 или SEA-SEC в изоляте Staphylococcus aureus.
• Дифференциальная диагностика • Скарлатина • Лекарственная реакция • Пятнистая лихорадка скалистых гор • Лептоспироз • Болезнь Кавасаки • Менингококкемия.
• ЛЕЧЕНИЕ
• Тактика ведения • Режим — стационарный, интенсивная терапия; до нормализации температуры тела и АД необходимо постоянное наблюдение за больным • Удаление тампонов из влагалища • Восстановление водного баланса • Лекарственная терапия • При необходимости — ИВЛ • Лечение хронических очагов инфекций.
• Лекарственная терапия • Внутривенная инфузия допамина 400–800 мг/сут длительностью от 2–3 ч до 1–4 дней • ГК в/в • Антибиотики •• Оксациллин 2–4 г/сут каждые 6 ч •• При аллергии на оксациллин — клиндамицин 0,6–2,4 мг/сут в 4 приёма •• Ванкомицин по 500 мг каждые 6 ч • Иммуноглобулин 0,4 мг/кг в/в каждые 6 ч.
• Осложнения • ОПН • Респираторный дистресс-синдром взрослых • Алопеция • ДВС • Атаксия, токсическая энцефалопатия • Нарушения памяти • Кардиомиопатия.

Течение и прогноз. Смертность — 3–9%. Рецидивы — 10–15% случаев.

Возрастные особенности. Дети и подростки. Иногда наблюдают как осложнение ветряной оспы.

Профилактика. Исключение использования тампонов длительного действия во время менструации, особенно с высокой адсорбирующей способностью. Следует рекомендовать частую смену тампонов в течение дня. Применение гигиенических прокладок на ночь. Своевременное лечение инфицированных ран.

МКБ-10 • A41.9 Септицемия неуточнённая

Примечание. Синдром стрептококкового токсического шока, или токсический стрептококковый синдром, может быть клинически не отличим от стафилококкового токсического шока.

Синдром токсического шока: причины, проявления и профилактика – Medaboutme.ru

Синдром токсического шока, о котором можно прочитать в инструкции к некоторым женским средствам гигиены, угрожает не только женщинам. Мужчины тоже умирают от СТШ. MedAboutMe разбирался в специфике синдрома токсического шока и в нюансах одной нашумевшей истории 30-летней давности.

Что такое синдром токсического шока?

Синдром токсического шока (СТШ) — это острое, угрожающее жизни состояние, которое стремительно развивается под воздействием токсина, вырабатываемого бактериями.

В основе синдрома лежит реакция организма на попадание в него бактериальных токсинов.

Это настолько мощные суперантигены, что приводят к выбросу огромного количества противовоспалительных цитокинов — это процесс даже получил название «цитокиновый шторм».

И он охватывает практически все органы и системы. А такая чрезмерная активация иммунной системы разрушительно действует на организм человека.

Проявления СТШ:

• высокая температура от 38,9°С;
• сыпь на стопах и ладонях, на месте которой через 10-14 дней отшелушивается и отслаивается кожа;
• гипотония (пониженное систолическое давление, ниже 90 мм рт. ст.);
• полиорганное поражение, то есть, страдают 3 и более органов или систем, вплоть до их отказа и развития полиорганной недостаточности. Это может выражаться в тошноте и рвоте, почечной недостаточности, поражении печени, гиперемии (покранении) слизистых, расстройствах нервной системы.

По мере ухудшения состояния пациент впадает в кому и может погибнуть.

Сегодня половина случаев СТШ никак не связаны с менструацией. Выделяют:

• неменструальный СТШ, который развивается в течение 12 часов после проведения операции, например;
• менструальный СТШ, который развивается в течение 3-5 дней от начала менструации на фоне использования тампонов.

В 25% от синдрома токсического шока страдают мужчины.

Чаще всего неменструальный СТШ развивается при использовании барьерных контрацептивов, при инфицировании ран после родов или хирургических операций (особенно в области носовой полости и лицевых пазух), ожогов, поражений кожи, при остеомиелите и артрите, у диализных пациентов, а также у людей с нарушениями иммунитета. Риск развития СТШ дополнительно повышается при наличии сахарного диабета, алкоголизма, инфицировании вирусом ветряной оспы (вирус герпеса 3 типа).

СТШ: возбудители болезни

Главными возбудителями СТШ являются:

• золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), а особенно его метициллин-резистентный штамм (MRSA), который устойчив к большей части имеющихся антибиотиков;
• пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes), он же бета-гемолитический стрептококк из группы А (БГСА).

Между стрептококковой и стафилококковой версиями СТШ есть заметные различия:

Токсины: стафилококковый токсин (TSST-1), энтеротоксины В и С. Болезнь чаще поражает людей от 15 до 35 лет, и женщин чаще, чем мужчин. При этой разновидности заболевания обычно наблюдаются масштабные поражения кожи, тошнота, рвота и диарея. Бактерии в крови (бактериемия) обнаруживаются редко. Смертность составляет примерно 3%.

Токсины: пирогенные экзотоксины групп А и В. В группу повышенного риска попадают люди от 20 до 50 лет, и мужчины, и женщины. Кожные поражения обычно не наблюдаются, равно как и другие симптомы, характерные для стафилококковой инфекции. Бактериемия выявляется в 60% случаев. Уровень смертности достигает 30%.

С синдромом токсического шока связана одна из самых громких медицинских историй, отголоски которой до сих пор встречаются на женских форумах.

История о смертельных тампонах

Синдром токсического шока (СТШ) был впервые описан в 1978 году применительно к детям. В журнале Lancet американские ученые представили обзор 7 случаев, один из которых закончился гибелью ребенка. Тогда исследователи назвали СТШ новой тяжелой болезнью.

А буквально через пару лет, в 1980-м году, разразился скандал. В CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США) был представлен отчет о 55 случаях СТШ. В 95% (52 человека) пострадавшими оказались женщины. И у подавляющего большинства из них заболевание началось во время менструации. Было начато расследование на национальном уровне. В результате было выявлено 3295 случаев СТШ.

Уже в июне 1980-го года был обнародован доклад, в котором указывалось на связь между СТШ и применением тампонов. Главными факторами риска являлись впитывающая способность тампонов и длительность их использования без смены. Самыми опасными оказались супертампоны бренда RelyPr. В сентябре того же года производитель отозвал свою продукцию с рынка.

Всего в 1980-м году было зарегистрировано 890 случаев СТШ, из которых 91% был связан с месячными. 38 женщин из этого числа погибли.

Оказалось, что в тампонах, которые использовали пострадавшие, активно размножались стрептококки и стафилококки, который вырабатывали токсины, убивающие пациенток.

После расследования частота заболеваемости СТШ среди менструирующих женщин стремительно пошла на спад, а смертность была сведена к нулю.

Как правительству США удалось так быстро решить проблему, ведь тампоны по-прежнему являются одним из популярных средств гигиены среди женщин? Очень просто. Производителям было велено снизить впитывающую способность тампонов.

Это тот редкий случай, когда лучшее было не только врагом хорошего, но и смертельно опасным для потребительниц.

В 1982 году FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) издало постановление, согласно которому инструкции и этикетки тампонов должны рекомендовать женщинам использование средств с минимальной впитываемостью.

Уже в 1986 году только 1% женщин покупали тампоны с высокой степенью адсорбции. А в марте 1990 года FDA ввело для тампонов стандарты по впитыванию, согласно которым этот показатель варьирует от 6 до 15 г. Для справки: для тампонов времен 1980-го года этот показатель находился в пределах 10,3-20,5 г.

Следует добавить, что и состав тампонов за последние 20-30 лет порядком изменился. Средства гигиены 1980-го года производились из полиэстеровой пены и поперечносшитой карбоксиметилцеллюлозы. Современные тампоны изготавливаются из хлопка и вискозы. Появились также и новые разновидности средств гигиены, например, разнообразные прокладки.

Наконец, сыграла роль и масштабная кампания по повышению информированности женщин об СТШ. Отголосок этой кампании — инструкции к современным тампонам, где подробно описывается синдром токсического шока и его проявления.

Почему именно тампоны бренда RelyPr оказались настолько опасными для женщин — неизвестно до сих пор.

Как защитить себя от СТШ?

Вся эта история привела к тому, что синдром токсического шока в представлении большинства людей является «болезнью тампонов». Однако, как было сказано выше, и мужчины, и женщины, и с использованием тампонов, и без, рискуют заболеть ею. Кстати, отказ от тампонов — уже не гарантия защиты от СТШ. Болезнь поражает женщин, использующих любые формы вагинальных контрацептивов: диафрагмы, колпачки и даже спермицидные губки.

Частота заболеваемости СТШ невысока. И обычный человек, при соблюдении правил гигиены, практически не рискует заболеть синдромом токсического шока. Но если это все-таки произошло, летальный исход может наступить в течение буквально нескольких часов. И даже при современном уровне развития медицины летальность при СТШ остается довольно высокой.

Пока же надо помнить: высокая температура в сочетании с кожной сыпью у взрослого человека — повод для немедленного обращения к врачу.

А недавно австрийские ученые сообщили о создании вакцины против СТШ. Экспериментальный препарат rTSST-1v уже прошел I фазу испытаний, в которой приняли участие 46 женщин и мужчин. Как минимум, уже доказано, что вакцина безопасна и не дает серьезных побочных эффектов. Испытания продолжаются, и возможно в скором времени проблема СТШ будет решена полностью.

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок — резкое снижение артериального давления в результате действия токсических веществ, вырабатываемых вирусами или бактериями.

Не смотря на то, что большинство микроорганизмов вырабатывают токсичные продукты жизнедеятельности, не все они способны приводить к шоку. В первую очередь, таким свойством обладают токсины белковой природы. Это связано с двумя обстоятельствами:

• белок имеет относительно большие размеры, что означает большую площадь поверхности, на которой располагаются антигены — молекулы вызывающие реакцию на них иммунной системы.
• белок имеет от одного до нескольких ферментных центров, которые и осуществляют свое пагубное действие на другие молекулы.

А, как известно, что наиболее сильными белковыми токсинами обладают кокковые бактерии. Это стафилококки и стрептококк. В частности золотистый стафилококк и бетта-гемолизирующий стрептококк.

Первый синтезирует белки, которые способны связывать иммуноглобулины, а также белки, разрушающие коллаген. Стрептококк вырабатывает белки приводящие к разрушению некоторых клеток крови.

В частности эритроциты и тромбоциты, что приводит к их растворению. 

Поэтому в группу риска входят заболевания, которые преимущественно вызываются стрептококками и стафилококками:

• пневмонии,
• заболевания ЛОР-органов (синуситы и тонзиллиты),
• эндокардиты,

и, некоторые другие инфекции. Особенно на фоне ВИЧ, наркомании.

Стафилококки и стрептококки способны в ответ на действие иммунной системы вырабатывать специфические белки, называемые суперантигеном.

Этот белок способен приводит к очень быстрой активации большого количества иммунноактивных клеток, что приводит к выделению цитокинов — химически активных веществ.

Они, в свою очередь, и приводят к развитию шока тем, что расширяют капилляры и артериовенозные шунты. В результате, кровь туда переходит из сосудов, что проявляется резким падением артериального давления.

К признакам инфекционно-токсического шока относится комплекс обязательных симптомов:

• повышение температуры тела.
• снижение артериального давления ниже 90 мм.рт.ст. для систолического! Диастолическое может вообще не определяться.
• специфическая сыпь на подошвах и ладонях. Она мелкоточечная, без тенденции к слиянию, а поверхность кожи мраморно-красная. Обычно через 2 недели сыпь исчезает, а поверхностный слой кожи слущивается — отторгается.
• признаки поражения 3-х и более систем органов. Например, при поражении желудочно-кишечного тракта, достаточным признаком является рвота.

Обязательным для лечения инфекционно-токсического шока являются:

• гормоны (преднизолон, дексаметазон и др.).
• кристаллоиды (физиологический и полиионные растворы).
• антибиотики. Причем, предпочтение отдается антибиотикам с широким спектром действия. Это ванкомцин, цефалоспорины последних поколений, аминогликозиды.

Еще одним условием является обязательная санация очагов инфекции. Вплоть до их оперативного удаления.

Другие мероприятия являются не обязательными и к ним прибегают только в случае необходимости. Например, перевод пациента на ИВЛ должен быть осуществлен только по показаниям. Но, необходимо помнить, что смертность в ряде случаев достигает 60%. Поэтому, в течении всего периода лечения (его минимальным сроком является 2,5 недели) пациент должен находиться в условиях реанимационного отделения.

Читайте подробнее: лечение инфекционно-токсического шока.

Неотложная помощь пациентам с инфекционно-токсическим шоком должна начинается еще на догоспитальном этапе.

До приезда врача следует принять такие меры:

• согреть человека, под ноги положить грелку,
• снять или расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.

• Сразу же после госпитализации пациента в реанимационное отделение, нужно начать терапию.
• До назначения антибиотиков делается посев крови, а так же, если возможно, посев из очагов инфекции.
• Сложность и тяжесть течения септического процесса требует лечения направленного не только на борьбу с микроорганизмами, но и на ликвидацию метаболических расстройств, вызванных интоксикацией и гипоксией.
• Интенсивная терапия начинается безотлагательно у пациентов с гипотензией и признаками органной гипоперфузии.
• Целями терапии является:

• устранение признаков острой дыхательной недостаточности. По показанием перевод на ИВЛ,
• нормализация показателей центральной и периферической гемодинамики под контролем ЦВД,
• лечение ДВС-синдрома,
• коррекция показателей водно-электролитного баланса и КЩС,
• лечение аллергического компонента шока.

После восстановления жизненно важных функций – санация очага инфекции.

Для неотложной помощи используют:

• внутривенно-капельное введение 200мг допамина,
• преднизолон в дозе 10-15 мг/кг/сутки,
• ингаляции кислородом.

Для коррекции гемореологических нарушений:

• гепарины нефракционные,
• раствор реополиглюкина,
• 10% раствор альбумина,
• 10% раствор глюкозы с инсулином,
• 0.9% расвор NaCl,
• строфантин 0.05%
• кокарбоксилаза,
• эуфиллин,
• лазикс,
• антиферментная терапия — контрикал.

1. Антибактериальные препараты – цефалоспорины, аминогликозиды.
2. При необходимости усилить ионотропный эффект, назначается еще добутамин, который повышает сердечный выброс и улучшает снабжение кислородом миокарда.
3. Отсутствие эффекта через 4-5 суток адекватной антибактериальной терапии может наблюдаться в случае:

1. Недостаточной хирургической санации очага;
2. Формировании других очагов инфекции.

• Осложнения инфекционно-токсического шока это поражение органов и систем.
• Чаще всего развивается:
• Иногда ИТШ может рецидивировать.

Прогноз относительно благоприятный.

Успех выздоровления пациентов с инфекционно-токсическим шоком, зависит от своевременности его диагностики, скорости оказания квалифицированной помощи, адекватной антибактериальной терапии, а так же успешности санации основного бактериального очага.

Уровень смертности высок в первые часы после развития шока. В случае, если ИТШ вызван стрептококком, летальность достигает 65 %. Причины смерти: полиорганная недостаточность, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность.

При своевременном и адекватном оказании помощи, пациент выздоравливает через 2-3 недели.

Следует помнить, что предупредить, гораздо легче, чем лечить.

Синдром токсического шока. Причины и симптомы СТШ

содержание

Синдром токсического шока – это внезапное, смертельно опасное состояние. Синдром токсического шока происходит из-за выброса ядовитых веществ и чрезмерно быстрого роста бактерий под названием золотистый стафилококк, которые есть в организме у многих женщин.

Синдром токсического шока связан с менструациями у женщин, особенно тех, кто пользуется тампонами. Организм реагирует на синдром токсического шока резким и сильным падением артериального давления, которое лишает органы кислорода. И это может привести к смерти.

2.Факторы риска

Несмотря на то, что СТШ чаще всего связывают именно с использованием тампонов, факторами риска является применение диафрагм и колпачков.

Недавно родившие женщины тоже имеют более высокий риск развития синдрома токсического шока.

Кроме того, СТШ случается и у мужчин, и у женщин при развитии бактерий стафилококка во время восстановительного периода после операций, ожогов, открытых ран или использования протезов.

Более трети всех случаев токсического шока диагностированы у женщин в возрасте до 19 лет. И у 30% женщин, у которых было это заболевание, оно появляется повторно. Поэтому если у вас когда-то был токсический шок, очень важно знать его симптомы, чтобы при необходимости немедленно обратиться за медицинской помощью.

Люди, которые умирают от токсического шока, погибают от реакции организма на яды, выпущенные бактериями стафилококка. У большинства наступает гипотензивный шок, при котором сердце и легкие перестают работать.

Если у вас во время менструаций появляется высокая температура с рвотой (особенно если вы пользуетесь тампонами), нужно вызвать скорую помощь сразу же! Если вы используете тампон, менструальную губку, диафрагму или цервикальный колпачок, немедленно удалите их, не дожидаясь врача.

3.Причины синдрома токсического шока

Причиной синдрома токсического шока является яд, вырабатываемый бактериями золотистого стафилококка. Из-за этой же бактерии часто появляются инфекции кожи у пациентов с ожогами и тех, кто перенес хирургическую операцию.

Стафилококк обычно присутствует во влагалище у женщин. И это, в общем-то, не патология. Почему стафилококк вызывает синдром токсического шока – не понятно до сих пор. Но для развития токсического шока необходимы два условия. Во-первых, бактериям нужна среда, где они смогут быстро расти и высвобождать яд. И, во-вторых, яд должен попасть в кровоток.

Тампон, пропитанный кровью – это благоприятная среда для быстрого роста бактерий. Особый фактор риска – если тампон остается во влагалище на очень долгое время (более 30 часов) или если по каким-то причинам часть тампона, диафрагмы или колпачка остались во влагалище.

То, каким образом бактериальный яд попадает в кровоток, тоже может быть связано с использованием тампона. Помещая тампон во влагалище, можно сделать микроскопические царапины на его стенках.

Возможен и разрыв крошечных кровеносных сосудов.

Суперабсорбирующие тампоны, особенно если они находятся во влагалище слишком долго, могут вызывать сухость во влагалище, что повышает вероятность микротравм.

В целом теорий о причинах синдрома токсического шока было много. Но исследования исключили влияние женских дезодорантов, воздействие нижнего белья. СТШ также не связан с особенностями менструального цикла у женщин, сексуальной активностью, употреблением алкоголя, наркотиков, курением, занятием плаванием и купанием в водоемах.

Инфекционные болезни

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ (СЕПТИЧЕСКИЙ) ШОК — наиболее тяжелое осложнение генерализованных инфекционных заболеваний, при которых на фоне системной воспалительной реакции развивается стойкая гипотензия.

Септический шок (СШ) может развиваться при генерализованных бактериальных инфекциях, вызываемых разнообразными грамположитсльными и грамотрицатсльными микроорганизмами.

Фиксация цитокинов, выделяющихся при микробной интоксикации, и, главным образом, фактора некроза опухолей (ФИО) тканевыми рецепторами, происходит в первые часы развития процесса, поэтому при поступлении в стационар у больного бывают тяжелые последствия тканевой агрессии.

Выброс лим-фокинов приводит к хемотаксису нейтрофилов и выходу дефензинов, оказывающих на ткани выраженное повреждающее действие, что является вкупе с другими механизмами (воздействие катехоламинов, простагландииов) причиной системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности.

Выраженная централизация кровообращения приводит к выключению из активного кровообращения значительной части крови. В этот же период нарастают микроциркуля-торные нарушения и, соответственно, тканевая гипоксия. Без адекватной коррекции в этой фазе может наступить гибель больного.

Второй характерной особенностью СШ является депрессия миокарда. Страдает сократительная функция миокарда, что клинически проявляется гипотонией, сердечной недостаточностью, тахикардией. И, наконец, в поздних стадиях процесса на фоне усугубления ДВС-синдрома резко снижается периферическое сопротивление.

Выраженная гипотония является ведущим клиническим проявлением септического шока. Характерен вид больных. Уже на ранних стадиях тяжелой интоксикации у пациента развивается резкая бледность кожных покровов (особенно при грамотрицательной микробной флоре). На ощупь конечности холодные и влажные.

Мраморность кожи появляется при тяжелых микроциркуляторных нарушениях и тканевой гипоксии.

Для определения этиологии процесса используют бактериологические методы. Больные нуждаются в постоянном мониторном наблюдении за состоянием гемодинамики, кислотно-щелочным состоянием крови, диурезом, дыхательной функцией.

Основой лечения всякого шока, связанного с генерализованным бактериальным процессом, является антибиотикотерапия. Первым мероприятием является быстрое (в первые полчаса после поступления пациента в стационар) внутривенное введение кристаллоидных растворов. Вводимый объем должен составлять 1—2 л за 20—30 мин.

Из жидкостей могут быть применены реополиглюкин, солевые растворы. Используются препараты, обладающие инотропным эффектом. Целесообразно введение дофамина. Доза препарата составляет 10—20 мкг/кг/мин (снижение эффекта от дофамина может наступить на 24—36-м часу введения), добутамина — 2—20 мкг/кг/мин.

При отсутствии эффекта используется норадреналин в дозе 1— 8 мкг/кг/мин. Назначение глюкокортикостероидов достоверно не увеличивает вероятность выздоровления пациента.

Однако использование их больших доз (10—30 мг/кг/сут) оказывает эффект при процессах, сопровождающихся распространенным геморражем, а также на ранних фазах гипотонии, резистентной к дофамину. Проводятся борьба с ДВС-синдромом, дезинтоксикационная терапия, коррекция КЩС.

Синдром токсического шока

Синдром токсического шока — тяжелое острое заболевание, вызываемое бактериальными токсинами (золотистый стафилококк и гнойный стрептококк), когда они попадают в кровоток.

Синдром токсического шока — это острое и тяжелое заболевание, которое может поражать многие органы, но оно не было признано как отдельное заболевание до 1980-х годов.

Характерные симптомы синдрома токсического шока

• резкое повышение температуры тела;
• сильно пониженное артериальное давление;
• рвота;
• понос;
• красная сыпь на коже, шелушащаяся после выздоровления;
• повреждение многих внутренних органов и их функций.

Синдром токсического шока впервые был обнаружен у детей в 1978 году, но более поздние исследования показали, что он наиболее часто встречается у взрослых, особенно у женщин.

В 1980-е годы подавляющее большинство случаев синдром токсического шока диагностировалось у женщин с менструацией, но сегодня количество пострадавших во время менструации женщин Синдром токсического шока связан, в первую очередь, с бактерией Staphylococcus aureus, то есть со стафилококковым токсином-1, но также с бактерией Streptococcus pyogenes A (пиогенный стрептококк гр. A) и ее токсином. Эти бактерии живут на коже, в носу и во рту и обычно не представляют опасности, но, попадая в кровоток через поврежденную кожу или ткань влагалища и производя токсины, могут вызвать синдром токсического шока.

Золотистый стафилококк обнаруживается у 5-10% здоровых женщин как часть нормальной бактериальной флоры влагалища. Во время менструации золотистый стафилококк обнаруживается примерно у 17% женщин.

Поэтому считается, что женщины, у которых есть положительный результат на стафилококк (или стрептококк) во влагалище и которые используют тампоны, считаются подверженными наибольшему риску развития синдрома токсического шока.

Считается, что резкое увеличение числа пациенток, особенно женщин, в восьмидесятые годы произошло из-за использования новых вагинальных тампонов, то есть материалов, из которых они были сделаны, и их способности впитывать менструальную кровь.

Тампоны с более высокой абсорбционной способностью чаще ассоциировались с развитием синдром токсического шока.

А именно, тампоны, которые обладают сильной абсорбционной способностью, помимо менструальной крови, поглощают вещества, необходимые для роста лактобацилл, бацилл (Bacillus vaginalis), что обеспечивает кислотность влагалища и предотвращает рост других потенциально опасных бактерий.

Поэтому в 1985 году полиакрилатные тампоны были изъяты с рынка, а современные тампоны обычно изготавливаются из хлопка. После того, как полиакрилатные тампоны были изъяты из продажи, количество женщин, страдающих синдромом токсического шока резко упало.

Важно подчеркнуть, что синдром токсического шока поражает не только женщин во время менструации, но и женщин в послеродовом периоде, мужчин, даже детей, если бактерии (золотистый стафилококк и гнойный стрептококк) попадают в кровоток через рану, ожоги или порезы кожи (или влагалище).

Лечение синдрома токсического шока

Синдром токсического шока — тяжелое и опасное для жизни состояние, требующее стационарного лечения в отделении интенсивной терапии.

Лечение проводится антибиотиками, препаратами, повышающими артериальное давление, иммуноглобулинами, а также другими препаратами и процедурами, в зависимости от того, какие органы повреждены токсинами. Степень поражения органа зависит от продолжительности и метода лечения.

Лечение может быть длительным, если повреждены внутренние органы (почки, печень, сердце). Если наступает выздоровление, лечение антибиотиками продолжают дома в течение 6-8 недель.

Женщинам, страдающим синдромом токсического шока, не рекомендуется использовать тампоны, и очень важно, чтобы все (и женщины, и мужчины, и дети) мыли руки чаще и очень тщательно, особенно женщины, использующие менструальные средства. Повреждения кожи или раны после операции следует содержать в чистоте и регулярно менять белье. Женщинам, использующим тампоны, рекомендуется менять их каждые 4-8 часов вне зависимости от обильности кровотечения.

Если есть даже подозрение на синдром токсического шока, следует как можно скорее обратиться в отделение неотложной помощи, потому что возможность излечения зависит от быстроты старта лечения.

Инфекционно — токсический шок

Определение

Инфекционно-токсический
шок (синоним бактериальный,
бактериотоксический шок) — шок,
возникающий в результате действия
микроорганизмов и их токсинов. Является
сравнительно распространенным видом
шока, уступая по частоте кардиогенному
и гиповолемическому шоку.

Этиология

Инфекционно-токсический
шок чаще всего развивается при инфекциях,
которые сопровождаются бактериемией,
например, при менингококцемии, брюшном
тифе, лептоспирозе. В то же время он
может возникнуть при тяжелом течении
гриппа, геморрагических лихорадок,
риккетсиозов. Значительно реже причиной
его могут быть некоторые простейшие,
например, малярийные плазмодии и грибы.

Патогенез

Патогенез
инфекционно-токсического шока, реализуемый
на уровне мелких сосудов.

В
кровь поступает большое количество
микробных токсинов (способствовать
этому может разрушение бактериальных
клеток при антибиотикотерапии). Это
приводит к резкому выбросу цитокинов,
адреналина и других биологически
активных веществ.

Первоначально под
действием биологически активных веществ
наступает спазм артериол и посткапиллярных
венул. Это приводит к открытию
артерио-венозных шунтов.

Кровь,
сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет
транспортную функцию, что приводит к
ишемии тканей и метаболическому ацидозу.

Далее происходит
выброс гистамина, одновременно снижается
чувствительность сосудов к адреналину.
В результате наступает парез артериол,
в то время как посткапиллярные венулы
находятся в состоянии повышенного
тонуса. Кровь депонируется в капиллярах,
это приводит к выходу жидкой ее части
в межклеточное пространство.

Часто
инфекционно-токсическому шоку сопутствует
ДВС синдром, наличие которого усугубляет
нарушения микроциркуляции. При этом в
сосудах образуются микротромбы,
развивается сладж-феномен (своеобразное
склеивание эритроцитов), что приводит
к нарушению реологических свойств крови
и еще большему ее депонированию. В фазу
гипокоагуляции при ДВС синдроме
появляется склонность к кровотечениям

• Патогенез
  инфекционно-токсического шока, реализуемый
  на уровне систем органов.
• Из-за депонирования
  крови в капиллярах и выхода ее жидкой
  части в межклеточное пространство,
  возникает сначала относительная, а
  затем и абсолютная гиповолемия,
  уменьшается венозный возврат к сердцу.
• Уменьшение перфузии
  почек приводит к резкому падению
  клубочковой фильтрации, это, а также
  развившийся отек, приводят к развитию
  острой почечной недостаточности.
• Аналогичные
  процессы в легких приводят к развитию
  «шокового легкого», возникает острая
  дыхательная недостаточность.
• Классификация
• В соответствии с
  клинической картиной различают 4 фазы
  или степени инфекционно-токсического
  шока.
• Ранняя фаза —
  предшоковая (1 степень)

• артериальная гипотензия может отсутствовать;
• тахикардия, снижение пульсового давления;
• шоковый индекс до 0,7 — 1,0;
• признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль;
• нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство;
• со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч.

Фаза выраженного
шока (2 степень)

• критически падает АД (ниже 90 мм рт. ст.);
• пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения;
• шоковый индекс до 1,0 — 1,4;
• состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз;
• тахипноэ (более 20 в минуту);
• заторможенность и апатия.

Фаза декомпенсированного
шока (3 степень)

• дальнейшее падение АД;
• дальнейшее увеличение частоты пульса;
• шоковый индекс около 1,5;
• состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз;
• появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха.

Поздняя стадия
шока (4 степень)

• шоковый индекс более 1,5;
• общая гипотермия;
• состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов;
• усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома).

Особенности
течения инфекционно-токсического шока
при различных заболеваниях

• При менингите, геморрагических лихорадках преобладает геморрагический синдром.
• При гриппе шок чаще развивается при присоединении бактериальных осложнений.
• При лептоспирозе шок чаще развивается в период начала антибиотикотерапии, что приводит к разрушению микробных клеток и массивному выходу токсинов в кровь.
• У больных очаговой инфекцией, при использовании женщинами гигиенических тампонов возможно развитие инфекционно-токсического шока, обусловленного массивным выходом стафилококковых экзотоксинов в кровь, такой шок характеризуется появлением сыпи на коже, гиперемией слизистых оболочек, болей в горле.

Лечение

Цели
терапии при
инфекционно-токсическом шоке:

1. Восстановление микроциркуляции

2. Детоксикация

3. Нормализация гемостаза

4. Коррекция метаболического ацидоза

5. Коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности.

1.
Инфузионная терапия
при инфекционно-токсическом шоке

Кристаллоидные
растворы чередуют с коллоидными. Введение
следует начинать с коллоидных растворов.

Механизм
действия. Кристаллоидные растворы
способствуют «разведению» токсинов,
что приводит к уменьшению их концентрации
в крови.

Но введение только кристаллоидных
растворов при повышенной проницаемости
стенок сосудовможет привести к нарастанию
отека головного мозга, легких и усугубить
полиорганную недостаточность.

Коллоидные
растворы способствуют привлечению
жидкости из межклеточного пространства
в сосудистое русло (уменьшение
интерстициального отека, устранение
гиповолемии, улучшение реологических
свойств крови) и детоксикации организма.

Дозы.
Объем вливаемых кристаллоидных растворов
(0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет
около 1,5 литров для взрослых. Объем
вливаемых коллоидных растворов (альбумин,
реополиглюкин) — не более 1,2 — 1,5 литров
для взрослых.

Общий объем вливаемой
жидкости — до 4 — 6 л для взрослых (включая
оральную регидратацию). Сигнал к снижению
скорости инфузионной терапии — повышение
центрального венозного давления выше
140 мм водного столба.

Введение плазмы
противопоказано из-за возможности
образования иммунных комплексов, которые
могут ухудшить микроциркуляцию.

2. Терапия
препаратами,обладающих инотропным
эффектом

Допамин. Цель
применения — восстановление почечного
кровотока. Дозы — 50 мг в 250 мл 5% раствора
глюкозы, скорость введения 18 — 20 кап/мин
для поддержания систолического АД на
уровне выше 90 мм рт ст.

Норадреналин – с
целью вазопрессорного эффекта.

3.
Ингаляция через носовые катетеры
увлажненного кислорода со скоростью 5
л/мин. При ЧДД более 40 в минуту-
эндотрахеальная интубацияи ИВЛ.

4. Глюкокортикостероиды.

Механизм
действия — способствуют восстановлению
кровообращения.

Дозы — преднизолон
10 — 15 мг/кг веса, одномоментно возможно
введение до 120 мг преднизолона, при
положительной динамике дальнейшее
введение глюкокортикостероидов повторяют
через 6 — 8 часов, при отсутствии
положительной динамики, при
инфекционно-токсическом шоке 3 — 4 степени
— повторные введения через 15 — 20 мин.

5. Гепарин.

Начинают
применять в фазу гиперкоагуляции ДВС
синдрома. Способы введения и дозы — в/в,
сначала одномоментно, а затем капельно
по 5 тыс ЕД под контролем времени
свертывания крови (не более 18 мин).

Другие лечебные
мероприятия при инфекционно-токсическом
шоке, проводимые на уровне стационара:

• Этиотропная (антибактериальная) терапия проводится в стационаре(за исключением менингококковой инфекции – антибиотикотерапия начинается на догоспитальном этапе) с учетом наиболее вероятного возбудителя.
• Придание больному положения с приподнятыми до 15º ногами.
• Катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом (мочеотделение 0,5 — 1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии).
• После стабилизации гемодинамики возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации.
• После выведения больного из состояния инфекционно-токсического шока — продолжать интенсивную терапию при возможности возникновения дыхательное, печеночной и почечной недостаточности!

Показания к
госпитализации

Инфекционно –
токсический шок является показанием к
госпитализации.