Спинальный шок и механизм его развития: причины, признаки, патогенез и физиология

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Шок: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение
Причины шока
Пусковыми факторами развития шока могут быть внешние причины (травма, отравление, анафилактическая реакция) и внутренние — декомпенсация хронических болезней (ишемической и гипертонической болезни сердца, нарушения сердечного ритма), тромбоэмболические осложнения, нейроэндокринные нарушения (диабетический кетоацидоз, острая надпочечниковая недостаточность), желудочно-кишечные кровотечения, острая кишечная непроходимость.

Шок – остро развивающееся, угрожающее жизни критическое состояние, которое является ответной реакцией организма на чрезвычайные раздражители и сопровождается нарушением деятельности центральной нервной системы, органов дыхания, системы кровообращения. При шоке сердечно-сосудистая система не способна обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей, что приводит к гипоксии, нарушению метаболизма, развитию синдрома полиорганной недостаточности. Шок возникает при различных заболеваниях, повреждениях и патологических состояниях. Шок представляет собой динамический процесс, начинающийся с момента действия фактора агрессии, который приводит к системному нарушению кровообращения, и при прогрессировании нарушений заканчивающийся необратимыми повреждениями органов и смертью больного. Эффективность компенсаторных механизмов, степень клинических проявлений и обратимость возникающих изменений позволяют выделить в развитии шока ряд последовательных стадий:

компенсаторные реакции организма (со временем обычно исчерпываются);
метаболические и электролитные нарушения вследствие гипоксии;
последствия ишемии органов (полиорганная недостаточность).

Классификация заболевания Выделяют четыре основных вида шока:

Гиповолемический (геморрагический) шок, характеризующийся уменьшением общего объема крови вследствие кровотечения, большой внешней или внутренней кровопотери, ожогов, обезвоживания.

Распределительный (дистрибутивный) шок, который сопровождается расширением кровеносных сосудов:

анафилактический шок — вызванный падением сосудистого тонуса при острой аллергической реакции;
септический шок – наблюдается при сепсисе или вызван токсинами стафилококков или стрептококков;
нейрогенный шок – возникает как следствие выраженной спинальной травмы, инсульта, отека головного мозга, расширения сосудов в ответ на боль;
шок, обусловленный гормональными нарушениями (острой недостаточностью надпочечников, тиреотоксическим кризом, гиперметаболической комой).

Кардиогенный шок, характеризующийся нарушением работы сердца в результате острого инфаркта миокарда, нарушений сердечного ритма или дисфункции клапанов.
Обструктивный шок характеризуется снижением сердечного выброса из-за физического препятствия кровотоку и встречается при напряженном пневмотораксе, синдроме повышенного внутрибрюшного давления, опухоли сердца и тромбах в полостях сердца, тромбоэмболии легочной артерии, острой легочной гипертензии в результате острой дыхательной недостаточности.

Симптомы шока Со стороны системы кровообращения наблюдаются тахикардия (брадикардия в терминальной фазе), гипотензия, снижение амплитуды и слабое наполнение пульса, уменьшение наполнения шейных вен (увеличение происходит при тампонаде сердца, тромбоэмболии легочной артерии и напряженном пневмотораксе), ангинозная боль, остановка кровообращения.

Симптомы гипоперфузии (недостаточного кровоснабжения) органов:

со стороны кожи — бледность, охлаждение и потливость (при септическом шоке вначале кожа обычно сухая и теплая, а при обезвоживании — сухая и неэластичная), замедление капиллярного наполнения (после прекращения нажатия на ноготь побледнение исчезает через >2 с), цианоз, мраморность;
со стороны ЦНС — чувство страха, беспокойство, спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сонливость, ступор, кома, очаговый неврологический дефицит;
со стороны почек — олигурия или анурия и другие симптомы острой почечной недостаточности;
со стороны мышц — слабость;
со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, вздутие, ослабление или отсутствие перистальтики, кровотечение;
со стороны печени — желтуха является редким симптом и возникает поздно или уже после вывода из шока;
со стороны дыхательной системы — возможны различные нарушения функции дыхания; оно может вначале быть поверхностным и учащенным, затем замедленным, остаточным или апноэ; на фоне гиповентиляции легких может возникнуть острая дыхательная недостаточность.

Уменьшение общего объема крови (гиповолемический шок) наступает в результате кровотечения, обезвоживания (рвоты, диареи), полиурии, ожогов. Депонирование крови в венозных бассейнах (распределительный, дистрибутивный шок) наблюдается при анафилаксии, острой надпочечниковой недостаточности, сепсисе, нейрогенных факторах. Спинальный шок и механизм его развития: причины, признаки, патогенез и физиология Малый сердечный выброс (кардиогенный шок) возникает из-за несостоятельности насосной функции сердца, а также в результате обструкции венозного притока к сердцу или сердечного выброса (обструктивный шок).

Диагностика шока

Шок не оставляет времени для упорядоченного сбора информации и уточнения диагноза до начала лечения. В экстренном случае диагноз ставится на основе клинической картины. Дальнейшие диагностические исследования при шоке включают: 1. Исследование системы кровообращения:

измерение артериального давления (инвазивное при продолжительном шоке);
ЭКГ в 12 отведениях и постоянный мониторинг нарушений ритма, симптомов ишемии, инфаркта миокарда либо другого заболевания сердца;

ЭКГ без расшифровки

ЭКГ представляет собой исследование, в основе которого — регистрация биопотенциалов сердца. Применяется для диагностики функциональной активности миокарда.

эхокардиография может помочь в установлении причины кардиогенного шока.

Эхокардиография

Исследование, позволяющее оценить функциональные и органические изменения сердца, его сократимость, а также состояние клапанного аппарата.

2. Лабораторные исследования крови:

биохимические исследования сыворотки крови:

оценка последствий шока и электролитных нарушений;

Калий, натрий, хлор в сыворотке крови (К+, Potassium, Na+, Sodium, Сl-, Chloride, Serum)

Синонимы: Анализ крови на электролиты; Электролиты в сыворотке крови. Electrolyte Panel; Serum electrolyte test; Sodium, Potassium, Chloride; Na/K/Cl. Краткая характеристика определяемых веществ (Калий, Натрий, Хлор) Калий (К+) Основной внутриклеточный катион. Кал…

концентрация лактата, креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы;

Лактат (Молочная кислота, Lactate)

Синонимы: Молочная кислота; соли молочной кислоты. Lactate; Lactic acid. Краткая характеристика определяемого вещества Лактат Важный показатель кислотно-основного состояния организма, маркёр гипоперфузии тканей. Молочная кислота (лактат) – продукт анаэробного метаболизма глюк…

Креатинин (в крови) (Creatinine)

Синонимы: Анализ крови на креатинин; Сывороточный креатинин; Креатинин сыворотки, оценка СКФ. Сreat; Сre; Blood Creatinine; Serum Creatinine; Serum Creat. Краткая характеристика определяемого вещества Креатинин
Креатинин – низкомолекулярное азотсодержащее вещество, продукт метаболизма креа…

Мочевина (в крови) (Urea)

Синонимы: Диамид угольной кислоты; Карбамид; Мочевина в крови; Азот мочевины.
Urea nitrogen; Urea; Blood Urea Nitrogen (BUN); Urea; Plasma Urea. Краткая характеристика аналита Мочевина
Мочевина является основным азотсодержащим продуктом катаболизма белков и аминокислот в организме человека. …

Билирубин общий (Bilirubin total)

Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки.
Totalbilirubin; TBIL. Краткая характеристика определяемого вещества Билирубин общий
Билирубин – пигмент коричневато-желтого цвета, основное количество которого образуется в результате метаболизма гемовой части гемоглобина при дест…

Глюкоза (в крови) (Glucose)

Материал для исследования Сыворотка или плазма крови. Если нет возможности центрифугировать пробу через 30 минут после взятия для отделения сыворотки/плазмы от клеток, пробу берут в специальную пробирку, содержащую ингибитор гликолиза (флюорид натрия). Синони…

повышение активности АСТ, АЛТ и ЛДГ;

АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза, AST, SGOT, Aspartate aminotransferase)

Синонимы: Глутамино-щавелевоуксусная трансаминаза; Глутамат-оксалоацетат-трансаминаза сыворотки крови (СГОТ); L-аспартат 2-оксоглутарат аминотрансфераза; ГЩТ. Aspartateaminotransferase; Serum Glutamicoxaloacetic Transaminase; SGOT; GOT. Краткая характеристика определяемого вещества АсАТ …

повышение активности кардиоспецифичных белков, креатинкиназы (КФК-МВ), миоглобина может указывать на острый инфаркт миокарда;

Миоглобин (Myoglobin)

Синонимы: Анализ крови на миоглобин; Сывороточный миоглобин; Мг. Serum Myoglobin; Myoglobin-serum; Mb; MB. Краткая характеристика определяемого вещества Миоглобин Молекула миоглобина образована единичной полипептидной цепью и железосодержащим гемом, по строению и функциям сходна…

исследование системы свертывания.

АЧТВ (АПТВ, активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время, кефалинкаолиновое время, Activated Partial Thromboplastin Time, APTT)

АЧТВ – скрининговый тест для оценки внутреннего пути активации свертывания крови (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V и II) и мониторинга пациентов, получающих гепариновую терапию. Синонимы: Анализ крови на АЧТВ; Активированное парциальное тромбопластиновое время; Кефалин-каолиново…

3. Пульсоксиметрия. 4. Газометрия артериальной и венозной крови. 5. Визуализирующие исследования:

рентгенография грудной клетки для оценки причин сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности и сепсиса;

компьютерная томография грудной клетки — при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты;

обзорная рентгенография брюшной полости — при подозрении на перфорацию желудочно-кишечного тракта или кишечную непроходимость;

ультразвуковое исследование или компьютерная томография органов брюшной полости, в том числе, для выявления очагов инфекции при сепсисе;

ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и верхних конечностей — при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии;

компьютерная томография головы при подозрении на инсульт или отек головного мозга либо посттравматические изменения.

6. Группа крови и резус-фактор. Группа крови (Blood group, АВ0)

Синонимы: Анализ крови на определение группы; Группа крови АВ0; Группа крови по системе АВО; Определение группы крови. ABO Grouping, Blood Typing, Blood Group, Blood Type. Краткое описание исследования Группа крови
Группа крови — это генетически наследуемый признак, не изменяющийся в теч…

Резус-принадлежность (Резусфактор, Rhfactor, Rh)

Синонимы: Анализ крови на резус-фактор; Резус-принадлежность; Резус-фактор крови; Резус. Rh; Rh type; Rh typing; Rh-factor; Rhesus factor. Краткое описание исследования Резус-принадлежность
В системе резус различают пять основных антигенов. Антиген Rh (D) − основной (наиболее иммуногенны…

7. Другие исследования: микробиологические (при септическом шоке), гормональные (ТТГ и свободный тироксин при подозрении на гипометаболическую кому или тиреотоксический криз, кортизол при подозрении на надпочечниковый криз, токсикологические (при подозрении на отравление), аллергологические. Кортизол (Гидрокортизон, Cortisol)

Синонимы: Анализ крови на кортизол. Hydrocortisone; Compound F. Краткая характеристика определяемого вещества Кортизол
Кортизол – стероидный гормон, основной представитель глюкокортикоидов, вырабатывается в пучковой зоне коры надпочечников под контролем адренокортикотропного гормона (АКТ…

IgE общий (Иммуноглобулин Е общий, IgE total)

Иммуноглобулин Е общий отражает суммарное количество иммуноглобулинов класса IgE в сыворотке крови. Синонимы: Анализ крови на иммуноглобулин Е. Immunoglobulin E; Quantitative IgE. Краткое описание исследования IgE общий Определение этого показателя особенно важно дл…

К каким врачам обращаться

При первых же признаках развития шока нужно немедленно вызвать бригаду скорой помощи.

Лечение шока

Больной с шоком любого типа должен быть доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии по предполагаемому профилю заболевания. В случае травмы, при наличии признаков внутреннего кровотечения, а также в ситуациях, когда причину шока на догоспитальном этапе установить не удалось, показана госпитализация в противошоковую операционную (или иную операционную, предназначенную для лечения пострадавших с шоком). Основные задачи терапии:

прервать болевую импульсацию;
нормализовать объем циркулирующей крови и реологические свойства крови;
провести коррекцию метаболизма;
устранить причины органных нарушений.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Кислородотерапия проводится через маску. В случае тяжелого шока или недостаточной вентиляции легких необходима интубация дыхательных путей с механической вентиляцией. 2. Установка внутрисосудистых катетеров для быстрой инфузии растворов и компонентов крови, при необходимости введение большого количества лекарственных средств (в т.ч, катехоламинов). 3. Этиологическое лечение. 4. Поддержка работы системы кровообращения и транспорта кислорода:

отмена гипотензивных лекарственных средств, если таковые применялись;
при большинстве видов шока основное значение имеет восполнение внутрисосудистого объема путем инфузии плазмозаменителей и плазмоэкспандеров, растворов кристаллоидов и коллоидов;
инфузия вазопрессорных препаратов для устранения гипотензии;
пациентам с низким сердечным выбросом при отсутствии нарушений сердечного ритма назначают постоянную в/в инфузию добутамина, при сопутствующей гипотензии одновременно применяют сосудосуживающий препараты;
оксигенотерапия при снижении насыщения гемоглобина кислородом.

5. Основным методом коррекции лактатного ацидоза является этиотропное и поддерживающее функции системы кровообращения лечение. 6. Мониторирование жизненно важных показателей. 7. Предупреждение кровотечения из желудочно-кишечного тракта и тромбоэмболических осложнений. 8. Коррекция гипергликемии. После реанимационных действий назначают специфическое лечение основного заболевания. Дополнительная поддерживающая терапия зависит от типа шока. Осложнения Опасность шока заключается в уменьшении кровоснабжения жизненно важных тканей. Прогноз зависит от причины шока и своевременности оказания терапии. При отсутствии лечения шок заканчивается смертельным исходом. Развитие гиповолемического шока сопровождается летальностью до 70% в зависимости от его тяжести. При своевременной помощи, оказанной в полном объеме, летальность не превышает 25%. Дистрибутивный шок характеризуется различным уровнем летальности, зависящем от этиологического фактора, и может достигать 70% в случае септического шока. Обструктивный шок, связанный с достаточно эффективно устранимыми причинами, сопровождается летальностью, не превышающей 15%. При тромбоэмболии легочной артерии летальность превышает 30%. Даже при лечении летальность от кардиогенного шока после инфаркта миокарда остается очень высокой и достигает 70%.

Профилактика шока

Шок – это состояние, процесс, который нельзя рассматривать отдельно от известных нозологических форм. Поэтому шок не может быть причиной смерти, причиной смерти становится фактор, вызвавший состояние шока. Профилактика шока заключается в своевременном лечении заболеваний, которые могут привести к его развитию.

Источники:

Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание, том 27.
Клинические рекомендации «Анафилактический шок». Разраб.: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Федерация анестезиологов и реаниматологов. – 2020.
Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю. с соавт. Шок. Учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей. — Москва, 2011.

Спинальный шок

Спинальный шок – это физиологическое состояние или явление, вызыванное травматическим повреждением или разрывом (пресечением) спинного мозга. Патологическое состояние характеризуется резким падением возбудимости, непрохождением нервных импульсов, полным угнетением деятельности всех управленческо-рефлекторных центров спинного мозга, находящихся ниже места разрыва или повреждения.

Естественная активность нервных клеток (нейронов) требует постоянного тонического возбуждения спинномозговых центров под воздействием импульсов, поступающих из головного мозга по нисходящим нервным путям.

Повреждение спинного мозга провоцирует подавление всех рефлексов, вплоть до их полного исчезновения.

После потери источников возбуждения нервные клетки активизируются, увеличивается их анатомическая степень возбудимости, в результате чего в восстановительный период иногда наблюдается гиперрефлексия параллельно с повышенным тонусом мышечных тканей.

При спинальном шоке, раздражители в нормальных условиях порождающие нервные сигналы и вызывающие рефлекторные реакции, перестают работать, то есть игнорируются мозгом и телом, в то время как расположенные выше травмы центры работают отлично или практически хорошо.

Последствиями патологического состояния могут быть: резкое снижение артериального давления и температуры, потеря осязательной и болевой чувствительности, нарушение сосудистых рефлексов, сбои в работе внутренних органов: отсутствие актов дефекации (испражнения кишечника) и мочеиспускания.

Спинальный шок у людей чаще всего является последствием дорожно-транспортного происшествия, падения с большой высоты, бытовых и производственных травм, криминальных случаев или военных действий.

При адекватном и своевременном лечении травма позвоночника и спинного мозга, сопровождаемая спинальным шоком, полностью обратима, также восстанавливаются через определенное время (несколько месяцев) и рефлекторные реакции, но при серьезных повреждениях спинного мозга или его разрыве вылечить пациента не всегда удается.

Механизмы поражения спинного мозги и связанные с ними рефлексы

В зависимости от того в каком сегменте позвоночника и какой интенсивности произошло повреждение спинного мозга, будут проявляться различные симптомы, также характерным будет время и возможность восстановления дальнейшей нормальной жизнедеятельности организма. При этом достаточно часто патологические повреждения мозга происходят не только в месте воздействия травмирующей силы, а и в других сегментах позвоночника.

Так, например, в зону особого риска входят:

места, пораженные остеохондрозом, стенозом, спондилолистезом, лечение которых вовремя не проводилось;
места образования межпозвонковых грыж и протрузий, особенно если они направлены в сторону позвоночного канала и соприкасаются со спинным мозгом;
неокрепшие подростковые позвоночники с нарушениями осанки (сколиоз, кифоз Шейермана Мау, лордоз).
Из-за обездвиживания низлежащих по отношению к травме участков, нарушения в них кровообращения и лимфовыведения может развиться посттравматический миелит (воспаление спинного мозга).

Шейный отдел

Особо тяжелыми последствиями обладают травматические повреждения шейного сегмента позвоночника на уровне СІ-СІV. Полное обездвиживание всего тела (тетраплегия) сопровождается остановкой деятельности внутренних органов, прекращение иннервации диафрагмы, межреберных и абдоминальных мышечных структур порождает затруднения или полное прекращение дыхания и работы сердца.

Даже если летальный исход не наступил мгновенно, то лечение перелома шейного отдела позвоночника все равно малоэффективно и человек остается инвалидом, прикованным к постели и подсоединенным к аппарату искусственного дыхания.

Поражение мозга на уровне СV-СVІІ позвонков имеет более позитивные прогнозы: со временем восстанавливается способность полностью или частично шевелить руками (в локтях и плечевом поясе), а иногда и пальцами. При этом первоначально восстанавливаются сгибательные рефлексы, а затем разгибательные.

Грудной отдел

Травмирование грудного сегмента позвоночника характеризуется обездвиживанием (параличом) ног (параплегия), поясницы и большей части спины.

Поражение уровня ТІ-ТІІІ вызывает дисфункцию мышечных структур грудины, боли в ней, резкое ухудшение дыхания, нарушения сердечной деятельности и коронарных артерий, парезы ладоней и пальцев рук, ухудшение лимфоотделения.
Сегменты ТІV-ТVІІ отвечают за деятельность органов пищеварительной системы (желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и пр.).
Позвонки ТVІІІ-ТХІІ влияют на работу спинальных мышц, мышц брюшной полости, и, следовательно, внутренних органов: почек, надпочечников, мочеточников, толстого и тонкого кишечника.
Дыхательные, сердечные функции и работоспособность рук при повреждении нижнегрудных отделов практически не затрагиваются, пациент имеет возможность самостоятельно себя обслуживать, хотя и передвигается в инвалидной коляске. Устранение спинального шока на уровне соединения грудного и поясничного отдела позвоночника дает человеку надежду на возможность снова ходить.

Пояснично-крестцовый отдел

Травма поясничного сегмента позвоночника и более утолщенного в этом отделе спинного мозга вызывает паралич нижних конечностей, полное выпадение чувствительности, нарушение работы внутренних органов малого таза (мочевой пузырь, половые органы, предстательная железа, аппендикс и пр.).

Последствия травмы на уровне SIV-SV после восстановления двигательных возможностей ног может перерасти в необходимость лечения люмбаго, радикулита, ишиаса, нарушения кровообращения в ногах, варикозного расширения вен, отека лодыжек и голеностопов, лечения седалищного нерва. Расстройство сексуальной жизни, тромбозы подвздошной артерии, геморрой, рефлексы ануса, неконтролируемые опорожнения прямой кишки и мочевого пузыря со временем практически всегда излечиваются.

Оказание первой помощи и диагностика

Успешность лечения и восстановление жизнеспособности пострадавшего во многом зависит от правильности и своевременности оказанной первой помощи. При спинальном шоке необходимо:

Уложить человека на жесткую ровную поверхность, закрепить ремнями, под шею положить небольшой валик из одежды, кольцо под голову или ограничивающие мешочки, чтобы обеспечить полную неподвижность шейного отдела. Категорически запрещается переносить больного на одеяле, чтобы еще больше не повредить травмированный позвоночник.
Обеспечить необходимую вентиляцию легочных путей (маска искусственного дыхания, если таковой нет – индивидуальное принудительное).
Вызвать машину скорой помощи или МЧС.
После транспортировки пострадавшего в нейрохирургическое отделение центра лечения спины проводится быстрая и тщательная диагностика (рентгенографические снимки, КТ и /или МРТ исследования). Немедленная операция проводиться в случае если:
произошел разрыв спинного мозга;
спинной мозг сдавливается нестабильными позвонками, при этом вместо удаленных костей могут сразу вживляться имплантаты;
на снимках отчетливо видна гематома, сдавливающая спинной мозг или сосуды по которым движется ликворная жидкость.

Лечение и восстановление после спинального шока

Наряду с физическими нарушениями спинальный шок несет большую психологическую нагрузку. Многие пациенты с потерей жизненных возможностей приходят в отчаяние, перестают бороться и готовятся к инвалидности. Последствия шока устраняются очень медленно, и эффективность лечения во многом зависит от терпения и желания человека выздороветь.

Нервные клетки спинного мозга не способны восстанавливаться, регенерация двигательных и чувствительных функций происходит за счет уцелевших нейронов и нервных волокон уже после устранения гематом, отеков, налаживания кровообращения и проходимости ликвора и лимфы по сосудам. К самовосстановлению иногда способны только нервные окончания и корешки конского хвоста, расположенного в крестцовом отделе и копчике.

Регенерация функций внутренних органов (брюшной полости и малого таза) возможна только за счет выработки автоматизма их жизнедеятельности, а также благодаря компенсационному механизму (прохождение рефлекторных сигналов из высших сегментов по пограничным симпатическим стволам). Восстановление двигательных возможностей, активизировавшееся в первые недели лечения, значительно замедляется примерно через полгода.

Даже при полном возвращении чувствительности и двигательной деятельности, заживлении и сращивании спинного мозга существует риск образования на месте травмы рубцов, спаек и кист.

Это может привести к деформации позвоночного столба или спинномозгового канала, компрессии самого мозга или развитию миелита.

Таким образом, после ремиссии может наступить период острого ухудшения неврологических функций с образованием новых симптомов или патологий.

К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Спинальный шок

Спинальным шоком
называют резкие изменения в функции
центров спинного мозга, наступающие в
результате полной или частичной перерезки
(или повреждения) спинного мозга не выше
СIII-IV.

Нарушения, наступающие при этом, тем
резче и продолжительнее, чем выше на
эволюционной ступени развития находится
животное. Шок лягушки кратковременен
— продолжается только несколько минут.

Собаки и кошки восстанавливаются через
2—3 дня, причем восстановления так
называемых произвольных движений
(условных двигательных рефлексов) не
происходит. При развитии спинального
шока различают две фазы: 1 и 2-я.

В 1-ю фазу можно
выделить следующие симптомы: атония,
анестезия, арефлексия, отсутствие
произвольных движений и вегетативные
расстройства ниже места повреждения.
Вегетативные
нарушения: При шоке наступает расширение
сосудов, падение кровяного давления,
нарушение теплообразования, увеличение
теплоотдачи, происходит задержка мочи
вследствие спазма сфинктера мочевого
пузыря, сфинктер прямой кишки расслабляется,
вследствие чего опорожнение прямой
кишки происходит по мере поступления
в нее кала.
1-я фаза шока
возникает в результате пассивной
гипрполяризации мотонейронов, в
отсутствие возбуждающих влияний,
поступающих из вышележащих отделов
нервной системы в спинной мозг.

2-я фаза:
Сохраняется анестезия, отсутствиепроизвольных
движений,развивается
гипертония и гиперрефлексия. Вегетативныерефлексы у
человека восстанавливаются через
несколько месяцев, но произвольное
опорожнение мочевого пузыря и произвольная
дефекация при перерыве связей с корой
полушарий не восстанавливаются.

2-фаза возникает
из-за исходной частичной деполяризации
мотонейронов передних рогов спинного
мозга и отсутствия тормозных влияний
от надсегментарного аппарата.

Тема 10: Физиология ствола мозга (продолговатого мозга, варолиевого моста и среднего мозга) и мозжечка

Вопросы:

1. Структуры ствола
мозга.

2.Нейронная
организация ствола мозга.

3.Функции
продолговатого мозга.

4.Анатомическое
расположение варолиевого моста. Его
нейронная организация.

5.Функции моста.

6.Структуры среднего
мозга.

7.Функции среднего
мозга.

8. Строение и функции
мозжечка.

Основные положения темы

Головной мозг
состоит из конечного мозга, промежуточного,
ствола мозга и мозжечка. В понятие ствол
мозга включают три отдела: продолговатый
мозг, мост и средний мозг, которые
являются надсегментарным
аппаратом управления.

Ствол мозга
анатомически и функционально связан
со спинным мозгом, мозжечком, большими
полушариями. Одновременное и содружественное функционирование таких систем, как
сердечнососудистая,
дыхательная, пищеварительная,
выделительная, определяется единым
интегративным влиянием структур ствола
мозга.

Продолговатый
мозг
состоит из белого и серого вещества,
которое, в отличие от спинного
мозга, организовано в изолированные
друг от друга ядра. Серое вещество
представлено четырьмя группами ядер:

Тонкое ядро Голля
Клиновидное ядро Бурдаха

Ядра оливы

Ядра ретикулярной формации

Неспецифические ядра (как часть сегментарного аппарата спинного мозга)
Специфические ядра (роль центров дыхания, регуляции сердца и тонуса сосудов, пищеварения)

Ядра черепно-мозговых нервов (IX — XII п.ч.м.н.)

Мост
Трапециевидными
телами делится на покрышку и основание.
Серое вещество, 4
группы ядер:

Собственные ядра моста в основании моста
Ядра Ч.М.Н. в покрышке моста (V -VIII п.ч.м.н)
Ядра ретикулярной формации в покрышке моста
Ядра трапециевидных тел

Функции
продолговатого мозга и моста:

Проводниковая функция заключается в проведении импульсов
возбуждения в нисходящем и восходящем направлениях, а также в проведении информации внутри продолговатого мозга. Проходят нисходящие пути (от головного мозга в спинной) и восходящие (из спинного в головной).

Некоторые из них переключаются на новый нейрон: в ядрах Голля и Бурдаха. Некоторые перекрещиваются в продолговатом мозге (латеральный кортикоспинальный, бульботаламический от ядер Голля и Бурдаха). Некоторые пути здесь заканчиваются – кортикобульбарный путь, переключаясь на мотонейроны ядер ЧМН.

Начинаются ретикулоспинальный и вестибулоспинальный пути, идущие к мотонейронам спинного мозга и изменяющие их активность.

При одностороннем повреждении заднего мозга развиваются альтернирующие параличи: двигательные поражения ЧМН на стороне поражения, двигательные нарушения и нарушения чувствительности туловища на противоположной стороне.

2. Рефлекторная
функция подразумевает под собой
выполнение
рефлекторных
реакций за счет работы тех дуг, которые
полностью или частично располагаются
в продолговатом мозге.

Бульбарные
нарушения относятся к наиболее тяжелым
и смертельно опасным,
так как в продолговатом мозге находятся
центры
жизненно важных функций:
дыхания, регуляции сердца, сосудодвигательный,
пищеварения.

Они возбуждаются как
импульсами, приходящими от рецепторов,
так и непосредственно химическими
раздражителями. Ядра продолговатого
мозга принимают участие в выполнении
рефлекторных актов:

жевания,
сосания (рецепторы тройничного нерва, эфферентные волокна в составе лицевого и подъязычного нервов),
глотания (афферентная часть в составе тройничного, языкоглоточного, блуждающего, эфферентная -),
рвоты (афферентная часть может быть в составе многих нервов, эфферентная в составе блуждающего, спинальных нервов,
чихания (афферентная часть в составе тройничного, эфферентная в составе языкоглоточного, блуждающего, тройничного и некоторых спинальных нервов),
кашля (афферентные в составе блуждающего, эфферентные те же, что у чихания),
моргания (роговичный рефлекс, афферентная часть в составе тройничного нерва, эфферентная – лицевого нерва).

3. Ствол мозга
является аппаратом управления для
спинного мозга (надсегментарная функция).
Эта функция проявляется в том, что
нисходящие импульсы от ядер продолговатого
мозга подходит к синапсам тех или иных
сегментов
спинного мозга и за счет синаптического
влияния облегчают или затормаживают
передачу нервного импульса.

Таким
образом, модифицируются все функции,
которые выполняются спинным мозгом. В
то же время структуры ствола мозга
являются объектом управления со
стороны
вышележащих отделов головного
мозга.

За счет нисходящих влияний
на
синаптическую передачу в продолговатом
мозге модулируются все
вышеперечисленные
функции продолговатого мозга.

Средний мозг
характеризуется таким же типом строения
и аналогичным набором
функций.
В
среднем мозге выделяют:

Верхние холмики (подкорковые центры зрения)
Нижние холмики (подкорковые центры слуха)

Ножки мозга. Черное вещество (относится к экстрапирамидной системе – синтезирует дофамин, который оказывает тормозное влияние на полосатое тело (хвостатое ядро и скорлупа — см. базальные ганглии) делит ножки мозга на покрышку и основание ножек мозга:

Красные ядра (относятся к экстрапирамидной системе)
ядра III , IV пары ч.м.н

Основание ножек мозга (проходят нисходящие пути от коры к двигательным ядрам ствола и спинного мозга)

Рефлексы среднего
мозга:

Ориентировочные (сторожевые) рефлексы. Рефлекс, отвечающий на вопрос: «что такое?». Тектоспинальные тракты начинаются от крыши среднего мозга и идут к мотонейронам передних рогов спинного мозга.

Эти пути обеспечивают безусловно-рефлекторные реакции на внезапные зрительные, слуховые и обонятельные раздражители: поворот глаз и головы в сторону раздражителя, перераспределение мышечного тонуса с повышением тонуса сгибателей.
Аккомодационный рефлекс
Зрачковый рефлекс
Конвергенционный рефлекс

Децеребрация
– операция, при которой производят
перерезку ствола ниже среднего мозга.
У животного развивается особое состояние
мышечного тонуса, называемое децеребационной
ригидностью.
Это состояние характеризуется резким
повышением тонуса мышц-разгибателей.
Конечности животного сильно вытянуты,
голова запрокинута назад, хвост поднят.

Нужно приложить значительное усилие,
чтобы согнуть конечности в суставах.

Причина этого в том, что влияние структур
медиальной разгибательной системы (РФ
моста, вестибулярные ядра) не
уравновешивается влияниями латеральной
сгибательной системы (РФ продолговатого
мозга, красные ядра и пирамидный
кортикоспинальный), так как красное
ядро остаётся выше перерезки, пересекается
руброспинальный путь.

Тонические
рефлексы ствола мозга. Равновесие
поддерживается рефлекторно без участия
сознания.

Эфферентные влияния
распространяются на мотонейроны,
иннервирующие мышцы конечностей и
туловища, по четырём нисходящим трактам:
вестибулоспинальному,
руброспинальному, латеральному и
медиальному ретикулоспинальному.

Важная часть ЦНС, участвующая в регуляции
этих процессов — мозжечок, в который
направляются импульсы от вестибулярных
рецепторов.

По мшистым волокнам информация
достигает клеток-зёрен клочка и узелка
(древний мозжечок), а затем передаётся
на клетки Пуркинье, аксоны которых идут
опять к вестибулярным ядрам. Такая цепь
осуществляет тонкую настройку
вестибулярных рефлексов. При дисфункции
мозжечка эти рефлексы растормаживаются,
что проявляется в синдроме мозжечковой
атаксии.

Голландский
физиолог Магнус в 1924 году тонические
рефлексы разделил на следующие группы:

Позные рефлексы возникают при изменении положения головы (сдвиг центра равновесия) и направлены на создание удобной позы. Осуществляются благодаря вестибулотоническим реакциям (от вестибулорецепторов отолитова аппарата преддверия) и шейнотоническим реакциям (при наклоне головы вниз, кпереди повышается тонус сгибателей передних конечностей и разгибателей задних, при наклоне головы назад, кзади – повышается тонус разгибателей передних и сгибателей задних конечностей, при наклоне головы вправо повышается тонус разгибателей справа и сгибателей слева). Центр тяжести смещается в сторону поворота головы – именно на этой стороне повышается тонус разгибателей обеих конечностей.
Выпрямительные рефлексы. Способность организма принимать естественную позу при её нарушении. Важными компонентами этих рефлексов являются вестибуло-, шейнотонические реакции, а также оптические установочные рефлексы и экстеротонические реакции с рецепторов кожи на стороне опоры. Первая двигательная реакция – восстановление нормального положения головы, далее возникает цепь рефлекторных реакций с перераспределением тонуса мышц конечностей и туловища — восстанавливается нормальная ориентация тела в пространстве.

Статокинетические.

Статокинетические
рефлексы осуществляются во время
движений. Один из них – это поворот,
который происходит в свободном падении.
Так, кошка всегда падает на лапы независимо
от того, в каком положении она начала
падать. Статокинетические рефлексы
вызываются как макулярными органами,
так и полукружными каналами. Выделяют
две группы статокинетических рефлексов:

При движении с линейным ускорением (ответственны вестибулорецепторы отолитова аппарата преддверия).

Пример:
Лифтные рефлексы – повышение тонуса
сгибателей конечностей при ускорении,
направленном вверх, и повышение тонуса
мышц-разгибателей при ускорении,
направленном вниз.

При движении с угловым ускорением (ответственны вестибулорецепторы ампулярных гребешков полукружных каналов).

Пример:
глазной нистагм и нистагм головы,
направленные на сохранение зрительной
ориентации. Нистагм состоит из
последовательных движений глаз,
вызываемых вестибулярной активностью,
когда глаза движутся в сторону,
противоположную вращению тела, благодаря
чему направление взора не меняется.

До
того как глаза достигнут предела своего
латерального положения, происходит их
быстрое движение в сторону вращения,
они устремляются вперёд и фиксируются
на новой точке. За этой быстрой фазой
следует новое медленное движение,
которое снова компенсирует вращение.

Вращение головы или туловища вокруг
вертикальной оси действует только на
горизонтальные
полукружные каналы.
При этом отклонение купол в обоих
горизонтальных каналах вызывает
горизонтальный нистагм. При клиническом
описании направление нистагма принято
считать по его быстрому компоненту.