Симптомы и признаки диабетической комы: последствия патологии

Узнать больше о заболеваниях на букву «К»: Каузалгия, Киста головного мозга, Кластерная головная боль, Клещевой энцефалит, Кожевниковская эпилепсия, Коллоидная киста III желудочка, Кома, Компрессионная миелопатия, Концентрический склероз Бало, Корешковый синдром, Кортикобазальная дегенерация, Краниовертебральные аномалии, Краниоспинальная опухоль, Краниофарингиома, Кризы при миастении, Кровоизлияние в желудочки головного мозга.

Характерно отсутствие сознания и рефлексов зрачков глаз на самые яркие раздражители. Компьютерная и магнитно-резонансная томография и лабораторные обследования крови имеют ключевую роль в диагностике комы. Все лечебные мероприятия сфокусированы на ликвидации факторов патологического процесса

Общая информация

Во время коматозного состояния пациент полностью теряет контакты с окружающим. Глубокое нарушение сознания определяется полным отсутствием психической деятельности.

Даже интенсивная стимуляция не может вывести больного из этого состояния.

Кома отличается тем, что пациент всегда в лежачем положении с закрытыми глазами, которые не раскрывает при звуковых раздражителях, болевых воздействиях.

От причины возникновения, от тяжести подавления нервной системы зависят клинические симптомы — отсутствие или наличие спонтанных движений, угасшие или сохраненные рефлексы, самостоятельное дыхание, зависимость от жизнеобеспечивающего оборудования.

Происхождение обусловлено обширными поражениями особых мозговых участков, отвечающих за бодрствование.

Причины

В основе возникновения комы всегда лежат повреждения нервных проводящих путей, вызванные тяжелыми патологиями центральной нервной системы. Коматозное состояние не может быть самостоятельным заболеванием.

Ретикулярная формация представляет собой сетчатую структуру, проходящую через весь мозг. Через нее проходят, фильтруются и систематизируются все сигналы окружающей действительности. Когда клетки этой уникальной системы повреждаются, утрачивается связь нервной системы с внешним миром.

Причины повреждения системы ретикулярной фармации разделяют на:

• Физические: кровоизлияния головного мозга, травмы, ушибы, пулевые ранения, инсульты.
• Химические, в свою очередь подразделяются на внешние и внутренние. Отравляющими соединениями, поступающими извне могут быть наркотические вещества, снотворные, нейротропные яды, отравляющие токсины при инфекционных заболеваниях. Внутренние химические соединения образуются в результате обмена веществ и заболеваний внутренних органов. К ним относятся аммиак (тяжелые патологии печени), ненормальное содержание глюкозы и ацетона (сахарный диабет), недостаточное количество кислорода в крови (гипоксия).
• Наиболее тяжелым является сочетание физических и химических воздействий на ретикулярную формацию. Как результат — усугубление показателей внутричерепного давления. Такой случай наступает при опухолях ЦНС, черепно-мозговых травмах.

Классификация

Коматозные состояния классифицируют по группам критериев:

• причина, вызвавшая его;
• степень угнетения сознания.

По взаимосвязи с причинами подразделяют на следующие виды:

• травматическая — как последствие черепных, мозговых травм;
• эпилептическая — как усугубление эпилепсии;
• апоплексическая — результат инсульта;
• менингеальная — последствие менингита;
• опухолевая — новообразования в черепе;
• эндокринная — во время сахарного диабета, падение свойств щитовидной железы;
• токсическая — последствие почечной, печеночной недостаточности.

Причинная классификация не отражает настоящее самочувствие пациента, поэтому не используется в неврологии. Профессионалы этой области медицины классифицируют случай по данным тяжести состояния человека — шкала Глазко.

В основе метода лежит общая оценка трех показателей: речь пациента, присутствие телодвижений, раскрывание век глаз. В зависимости от тяжести их нарушений, присваивается определенное количество баллов.

Сумма оценок определяет степень сознания больного:

• 15 баллов — ясное сознание;
• 14-13 баллов — умеренное оглушение;
• 12-10 — глубокое оглушение;
• 9-8 — сопор;
• 7 и меньше — коматозное состояние.

На основании этих данных легко просчитывается тяжесть положения человека, можно быстро выстроить тактику неотложных лечебных мероприятий и предположить исход заболевания.

В реанимационных кругах врачи делят кому на 4 степени:

• I — ступор сознания;
• II — сопор;
• III — атоническая;
• IV — запредельная.

Клинические симптомы

Основной клинический признак — абсолютное отсутствие сознания у пациента, лишение психической деятельности и контактов с внешним миром. Все остальные проявления заболевания связаны с причинами, которые вызвали повреждения мозга:

• Температурные показатели тела. Гипотермия возникает при отравлениях снотворными средствами, алкоголем (может снижаться до 32-34 C⁰). Повышение температуры до 42-43 C⁰ и сухость кожных покровов сопровождают кому, вызванную общим перегреванием.
• Частота дыхательных движений. Медленное поверхностное дыхание является признаком передозировки морфинсожержащими наркотиками, снотворными, на фоне снижения уровня тироидных гормонов. Глубокое дыхание — отличительный признак на фоне инфекционных интоксикаций при воспалении легких. Этот признак возникает при почечной недостаточности, опухолях головного мозга, неконтролируемом уровне сахара при диабете в виде ацидоза.
• Пульс и артериальное давление. Урежение сердечных сокращений (брадикардия) сигнализирует о коме на фоне патологий сердца. Частое сердцебиение — тахикардия, в сочетании со значительными цифрами артериального давления заявляют о повышении внутричерепного давления. Гипертония, как признак, появляется у больных, находящихся в коме после перенесенного инсульта. Низкие показатели артериального давления бывают при отравлениях снотворными, обильных внутрибрюшных кровотечениях, инфаркте миокарда, диабетической коме.
• Цвет кожи также является значимым диагностическим симптомом. При интоксикациях угарным газом кожные покровы постепенно приобретают темно-красный цвет. Удушение сопровождается резким снижением уровня кислорода в крови организма, как результат синеют ногтевые фаланги пальцев и носогубный треугольник. Кровотечение из ушей и носа, кровоподтеки, синяки вокруг глаз («симптом очков») соответствуют коме, проявившейся как итог черепно-мозговой травмы. Если коматозное состояние вызвано глобальной кровопотерей, кожа приобретает ярко-выраженную бледность.
• Сохранение контакта с окружающими. Благоприятным обнадеживающим признаком является возможность больным произносить какие-нибудь звуки. Это наблюдается при легкой коме или сопоре. Чем тяжелее становится состояние пациента, тем быстрее утрачивается способность к издаванию звуков. Для легкой формы характерны также рефлекторные движения конечностей в ответ на болевое воздействие, возможно появление гримас.

Диагностика

Постановка диагноза сразу же устанавливает причины возникновения коматозного случая. Заключение дифференцирует состояние от других похожих нарушений сознания. Применяются следующие способы диагностики:

• Сбор анамнеза. У родственников больного или свидетелей выясняют, принимал ли больной лекарства, обнаружены ли рядом пустые баночки или блистеры из-под препаратов. Следует расспросить о наличии хронических заболеваний сосудов, эндокринных желез, сердца. Уточнить, может пациент озвучивал жалобы. Важным фактором является возраст заболевшего, скорость развития симптомов. Молодые люди чаще впадают в это состояние после отравлений снотворными или наркотическими препаратами. У пожилых больных формирование коматозного состояния происходит на фоне инфарктов, инсультов, прочих сердечно-сосудистых заболеваний.
• Осмотр. Во время осмотра устанавливается возможная первопричина появления комы. Частота дыхательных движений, степень пульса, показатели артериального давления, температура тела, следы от инъекций, запах изо рта, кровоподтеки — показатели, от оценки которых зависит установление правильного диагноза.
• Положение больного также может характеризовать тяжесть поражений головного мозга. Во время кровоизлияний, при менингите голова пациента находится в запрокинутом состоянии, мышцы шеи имеют выраженный тонус — признаки раздражения мозговых оболочек. Судорожные приступы, схваткообразные судороги отдельных мышц говорят об эпилептическом статусе больного, состоянии эклампсии у беременных женщин. Невыраженный паралич конечностей указывает на инсульт, полное отсутствие рефлексов — о глубоких поражениях коры и спинного мозга.
• Дифференциальным признаком, отличающим от других нарушений сознания, стало изучение функции больного открывать глаза на раздражение в форме звука или боли. Если ответная реакция на звуковое и болевое раздражение в виде непроизвольного раскрывания глаз сохраняется, то это не кома. Если глаза остаются закрытыми, то случай рассматривается врачами как коматозный.
• Врачом тщательно оценивается способность зрачков реагировать на свет. Ее качество дает возможность определить поврежденный участок головного мозга, а также указывает на фактор, спровоцировавший кому. Отчетливость реакции зрачка на свет указывает на дальнейший прогноз заболевания.

Точечные, не реагирующие на яркий свет зрачки, говорят об отравлении алкоголем или наркотическими средствами. Если зрачки левого и правого глаз имеют разный диаметр, это признак нарастания внутричерепного давления.

Чрезмерно широкие зрачки — симптом патологий среднего мозга.

Если при воздействии яркого света полностью отсутствует реакция зрачков, их диаметр остается широким, это очень неблагоприятный симптом, который говорит о скорой гибели мозга.

Рентгенографию головы и позвоночника в нескольких проекциях проводят в том случае, если нет возможности выполнения МРТ или КТ.

Биохимический анализ крови может подтвердить сбой в метаболизме. Очень быстро проводятся анализы на уровень глюкозы, мочевины, ацетона, аммиака в крови. Определяется соотношение содержания электролитов, газов крови.

Кроме того, кровь исследуют на уровень инсулина, гормоны надпочечников и щитовидной железы, на наличие наркотических веществ, транквилизаторов и прочих токсических препаратов, выполняется бактериальный посев крови на выявление возможного инфекционного возбудителя.

Во время проведения электроэнцефалограммы (ЭЭГ) регистрируются электрические импульсы мозга, которые дают возможность определить вид комы и понять, чем она вызвана — кровоизлиянием, отравлением или опухолью.

Лечение

Лечение является сложным комплексным процессом, который должен предотвратить смерть, поддержать жизненно важные функции организма и одновременно осуществлять борьбу с первопричиной этого состояния.

Первые реанимационные мероприятия, направленные на сохранение жизни человека, проводятся сразу же по прибытии бригады скорой помощи и во время транспортировки больного, до проведения всех диагностических процедур.

Первая помощь заключается в фиксации положения больного, обеспечении проходимости дыхательных путей — выправлении языка, очищении носа и полости рта от рвотных масс, кислородная маска, трахеотомия с установлением дыхательной трубки.

Необходимо нормализовать кровообращение путем введения лекарств, нормализующих сердечную деятельность, артериальное давление. При необходимости выполняется непрямой массаж сердца.

На втором этапе, имея подробные результаты всех видов обследований, проводится устранение причины.

В случае гипергликемической комы проводятся мероприятия, направленные на нормализацию уровня сахара и инсулина в крови. При почечной недостаточности осуществляется гемодиализ.

Если обнаружена травма, гематома или опухоль мозга, выполняется по показаниям срочное или плановое хирургическое вмешательство.

Прогноз и возможная профилактика

Прогнозирование ситуации во время пребывания больного в коме опирается на степень повреждения мозга и причин заболевания. Чем тяжелее состояние больного, тем более возможен неблагоприятный исход. Шансы больного на выздоровление оцениваются по следующим меркам:

• прекома, кома I — прогноз благоприятный, возможно полное восстановление без остаточных эффектов;
• кома II и III — ненадежное положение, которое может привести как к выздоровлению, так и к смерти больного,
• кома IV — в большинстве случаев приводит к гибели пациента, прогноз крайне неблагоприятный.

Ранняя профилактика сосредоточено на своевременной диагностике основных расстройств сердечно-сосудистой системы, различных опухолевидных патологий и других состояний, которые могут привести к коме.

Симптомы гипогликемической комы

Гипогликемическая кома сама по себе – подвид комы диабетической. Всего выделяют четыре вида диабетической комы:

• кетоацидотическая – при повышении уровня глюкозы и кетоновых тел;
• гиперосмолярная – увеличение плотности крови (гиперосмолярность);
• лактацидемическая – из-за повышения уровня молочной кислоты в крови;
• гипогликемическая – падение уровня сахара;
• гипергликемическая – повышение уровня сахара.

Причина

Из названия ясно, что основная причина гипогликемической комы – длительное снижение глюкозы (сахара) в крови пациента. Чаще всего это состояние развивается у людей с сахарным диабетом.

Заболевание возникает из-за недостаточного выделения инсулина бета-клетками поджелудочной.

В этом состоянии прием некоторых лекарств или передозировка инсулиновыми препаратами может привести к гипогликемической коме.

Также это состояние может быть следствием печеночной недостаточности, нарушения назначенной диеты, употребления алкоголя, психоэмоционального перенапряжения, неврозов, стрессов и депрессии. Избыточную выработку инсулина может также вызвать опухоль поджелудочной железы.

Проявления

Можно выделить вегетативные и нейрогликопенические симптомы гипогликемии.

Вегетативные включают:

• повышенное возбуждение, беспокойство, страх, тревогу, агрессивность;
• бледность кожи;
• повышенную потливость;
• мышечный тремор или гипертонус;
• тошноту, в некоторых случаях рвоту;
• слабость;
• голод;
• расширенные зрачки.

Нейрогликопенические проявления:

• плохая концентрация внимания;
• головокружения, головные боли;
• нарушение координации и дизориентация;
• парестезия;
• амнезия;
• нарушение сознания и неадекватное поведение;
• двоение в глазах;
• предобморочные состояния, обмороки;
• кома.

Диагностика и анализы

Диагноз ставится на основании анамнеза и лабораторных исследований. Когда лабораторное исследование при коме показывает пониженный показатель сахара в крови (ниже 20 или 2-4 ммоль/л), определяется гипогликемия. Когда в крови пациента изначально фиксировались низкие показатели сахара, то патологическое состояние наступает при концентрации глюкозы на уровне 6-8 ммоль/л.

Диагностику осложняет то, что пациент находится в бессознательном состоянии, поэтому врач может ориентироваться только на внешние симптомы – цвет кожи, влажность ладоней, судороги. Провести лабораторный анализ можно только в медицинском учреждении.

Лечение

Когда пациент находится в сознании (легкая форма), ему может помочь небольшое количество продуктов с низким гликемическим индексом. Достаточно съесть около 100 грамм хлеба или каши.

Запить еду можно раствором сахара – в стакане воды нужно развести 1 столовую ложку сахара. Быстро увеличить концентрацию глюкозы в крови можно, съев конфету, мед, сладкое варенье или кусочек сахара.

После этого уровень сахара нужно контролировать каждые 30 минут.

Тяжелые формы гипогликемической комы требуют наблюдения в стационаре. Стационарная терапия включает внутривенное введение глюкозы. Больному шприцом вводят 40% раствор глюкозы объемом по 100 мл до тех пор, пока он не придет в себя, а уровень сахара не придет в норму. Если это не помогает, устанавливается капельница. При тяжелых состояниях для терапии также используются гормональная терапия.

Диабетическая кома: виды, причины развития, лечение и последствия

Повышенное внимание к вопросам профилактики развития диабетических ком обусловлено высоким уровнем осложнений этих угрожающих жизни состояний. Показатель летальности при диабетическом кетоацидозе (ДКА) в странах Европы составляет 2-7%, в РФ 7-19% [1].

Число случаев развития ДКА у людей, живущих с сахарным диабетом (СД) 1 типа, составляет 10-100 случаев на 1000 заболевших. Примерно треть из них попадает в больницы в состоянии диабетической комы [2]. При этом грамотная сахароснижающая терапия способна значительно уменьшить вероятность развития коматозных состояний, отсрочить развитие других серьезных осложнений СД [1].

Выделяют 4 вида ком, развивающихся при СД:

• Диабетическая кетоацидотическая. В медицинской литературе она также обозначается как гипергликемическая гиперкетонемическая.
• Диабетическая некетоацидотическая гиперосмолярная. Она же – гиперосмолярная неацидотическая.
• Лактатацидотическая (лактатацидозная).
• Гипогликемическая кома [2, 3, 7].

Кетоацидотическая

Гипергликемическая гиперкетонемическая кома – это острая декомпенсация СД, которая развивается вследствие резко выраженной инсулиновой недостаточности. При этом глюкозы в крови много, но в клетки в отсутствие инсулина она не поступает, поэтому как источник энергии вместо углеводов начинает использоваться жир.

Активное расщепление и включение в обмен веществ свободных жирных кислот приводит к образованию кетоновых тел. Их синтез повышается до 1000 ммоль в сутки, что значительно превышает возможности почек по выведению кетонов с мочой [7].

Изменения в анализах крови и мочи при диабетическом кетоацидозе у взрослых представлены в таблице [1].

Лабораторные показатели Значения

Глюкоза плазмы крови	>13 ммоль/л до 18-20 ммоль/л [3]
Кетоновые тела плазмы крови	>5 ммоль/л
Кетонурия	≥++
рН	˂7,3

Причины возникновения

Вероятность развития коматозного состояния вследствие прогрессирующего кетоацидоза повышается в следующих случаях:

• Погрешности в проведении инсулинотерапии.
• Повышение потребности в инсулине у беременных, при проведении хирургических операций, назначении определенных препаратов (глюкокортикостероидов, мочегонных средств и др.), физической активности, стрессовых ситуациях.
• Избыточное поступление легкоусвояемых углеводов и жиров с пищей при грубых нарушениях диеты [4, 7].

Симптомы

Состояние человека с кетоацидозом ухудшается постепенно, обычно в течение 1-2 дней и более. В клинической картине выделяют 3 последовательные стадии:

• Умеренный кетоацидоз. Отмечается слабость, отсутствие аппетита, жажда, сухость кожи и слизистых, учащенное мочеиспускание. Появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
• Гиперкетонемическая прекома. Мышечная слабость, жажда, сухость во рту нарастает. Присоединяются боли в животе, сердечные боли, отмечается снижение зрения. Больной заторможен.
• Кетоацидотическая кома. Человек теряет сознание. Появляется характерное редкое глубокое шумное дыхание с заметным запахом ацетона в выдыхаемом воздухе [7].

Гиперосмолярная неацидотическая

Некетоацидотическая гиперосмолярная кома также развивается вследствие острой декомпенсации СД. В ее основе лежит резкое снижение уровня инсулина и потеря жидкости организмом. При этом нет избыточного образования кетоновых тел и ацидоза [7].

Лабораторные показатели Значения

Глюкоза плазмы крови	>30 ммоль/л
Осмолярность крови	400-500 мосм/л [4]

В общем анализе крови отмечается повышение уровня гемоглобина и гематокрита за счет уменьшения объема плазмы. Ацетона в моче нет [3].

Причины возникновения

Чаще всего гиперосмолярная неацидотическая кома развивается у пожилых людей, живущих с СД 2 типа [3]. К числу провоцирующих факторов можно отнести любые заболевания и состояния, при которых организм активно теряет жидкость:

• нерациональное использование мочегонных препаратов;
• заболевания, сопровождающиеся повторяющейся диареей и рвотой;
• пребывание в условиях, вызывающих активную потливость (работа в горячем цехе, переезд в страну с жарким климатом и проч.).

Также этот вид диабетической комы может развиться при инфаркте миокарда, массивных кровотечениях, у больных, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе [7].

Симптомы

Самочувствие пациента ухудшается медленно, в течение 1-2 недель. На стадии прекомы отмечается сильная жажда, сухость во рту, сухость и снижение тургора кожи, частое обильное мочеиспускание.

В состоянии комы в результате потери жидкости черты лица больного заостряются, глазные яблоки западают и становятся мягкими на ощупь. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Характерны различные неврологические нарушения: патологические рефлексы, нистагм, параличи, эпилептиформные судороги. Результатом сгущения крови могут стать тромбозы артерий и вен [3, 7].

Гипогликемическая

Этот вид комы развивается в результате резкого снижения содержания глюкозы в крови, выраженного энергетического дефицита клеток головного мозга [7].

Лабораторные показатели Значения

Глюкоза плазмы крови	До 2,2-3 ммоль/л [4]

Причины возникновения

Гипогликемическая кома может развиться при:

• передозировке инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов;
• недостаточном поступлении углеводов с пищей после введения инсулина;
• повышении чувствительности к инсулину при нарушении функции почек, печени, надпочечников, употреблении алкоголя;
• активной физической нагрузке [6, 7].

Симптомы

Гипогликемическая кома развивается быстро, в течение нескольких минут. На этапе прекомы возможно появление резкой слабости, чувства голода, потливости, головокружения, сердцебиения [7]. Могут отмечаться изменения психики по типу «алкогольного опьянения» или психоза с галлюцинациями, бредом, дезориентацией во времени, пространстве, лицах [3].

Лактатоацидозная

Гипергликемическая гиперлактацидемическая кома как осложнение СД развивается в результате дефицита инсулина и накопления в крови большого количества молочной кислоты [7].

Лабораторные показатели Значения

Глюкоза плазмы крови	Любой уровень, но чаще гипергликемия
Лактат крови	2,2-4 ммоль/л [4]

Причины возникновения

К числу предрасполагающих факторов можно отнести:

• инфекционно-воспалительные заболевания;
• хроническую недостаточность кислорода при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
• почечную и печеночную недостаточность;
• хронический алкоголизм;
• лечение бигуанидами, особенно у пациентов с патологией печени и почек [7].

Симптомы

Кома развивается быстро. В некоторых случаях ей предшествует появление диспептических расстройств, болей в мышцах и за грудиной. В коматозном состоянии отмечается бледность, а иногда и синюшность кожных покровов, редкое глубокое шумное дыхание Куссмауля без запаха ацетона [7].

Первая помощь

Коррекция состояния больного проводится в условиях медицинского учреждения. Людей с умеренным кетоацидозом госпитализируют в терапевтическое/эндокринологическое отделение, в состоянии прекомы и комы – в отделение интенсивной терапии [4].

В домашних условиях можно:

• провести экспресс-анализ гликемии при наличии глюкометра;
• вызвать бригаду скорой помощи.

Человеку с кетоацидозом можно ввести внутримышечно 20 ед. инсулина короткого действия (ИДК) [4]. При умеренной гипогликемии больному необходимо принять легкоусвояемые углеводы (сахар, растворенный в чае, воде, кусок хлеба) [3].

В приемном отделении дополнительно проводится анализ мочи на кетоновые тела и начинается инфузионная терапия с введения 0,9% раствора NaCl со скоростью 1 л/ч [4].

Лечение

Основные компоненты терапии кетоацидоза в условиях стационара включают:

• устранение инсулиновой недостаточности;
• восстановление водного баланса, нормализацию артериального давления;
• восстановление электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови (рН);
• выявление и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений;
• устранение провоцирующих факторов для профилактики повторного развития комы.

Последствия

Диабетическая кома имеет ряд неблагоприятных последствий для здоровья человека, так как способствует быстрому прогрессированию СД, нарушает или усугубляет уже имеющиеся нарушения в работе внутренних органов. Так, например, у пожилых людей, перенесших гипогликемическую кому, развивается:

• отек головного мозга (в 26% случаев);
• острая сердечно-сосудистая недостаточность (22%);
• фибрилляция предсердий (13%) [6].

Страх перед гипогликемией может стать причиной неадекватного контроля уровня сахара в крови [5].

Литературные источники

1. Майоров А.Ю., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Мельникова О.Г., Кононенко И.В., Шестакова М.В., Дедов И.И. Эпидемиология острых осложнений (комы) по данным Федерального регистра больных сахарным диабетом Российской Федерации (2013-2016 гг.). Сахарный диабет. 2018 г., № 21 (6), стр.444-454.
2. Петряйкина Е.Е., Белоусов Д.Ю., Рыбкина И.И., Колтунов И.Е. Фармакоэкономические аспекты профилактики развития диабетического кетоацидоза в домашних условиях у больных сахарным диабетом 1 типа при включении в самоконтроль исследований кетонов крови. Качественная клиническая практика. №2, 2014 год, стр. 58-65.
3. Майорова Е.М., Гарипова А.Ф. Диагностика и лечение ком при сахарном диабете согласно последним рекомендациям ведения больных сахарным диабетом. Вестник современной клинической медицины. Том 9, вып. 4, 2015 год, стр. 64-68.
4. Дедова И. И., Шестакова М.В. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Российской ассоциации эндокринологов ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 7 выпуск, 2015 год, стр. 28-35.
5. Дудинская Е.Н., Ткачева О.Н. Гипогликемия: управление рисками при сахарном диабете. Эндокринология: новости, мнения, обучение. №1, 2013 год, стр. 89-95.
6. Кондратенко А.В. Особенности течения и исходы тяжелых гипогликемий при сахарном диабете. Bulletin of Medical Internet Conferences. Том 5, выпуск 5, 2015 год, стр. 514.
7. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Том 2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний. Москва, Медицинская литература, 2005 год, стр. 331-340.

MAT-RU-2005375-1.0-12/2020

Диабетическая кома: причины, развитие и последствия | КИМ

18.04.2017

Диабетическая кома – остро возникающее состояние при котором в крови человека больного сахарным диабетом выявляется недостаток инсулина.

При инсулиновой недостаточности углеводы (глюкоза) не могут перейти из плазмы крови в клетки тканей, что приводит к возрастанию концентрации глюкозы в плазме крови.

Состояние, при котором в крови значительно повышается глюкоза называется – гипергликемия и может привести к развитию диабетической комы.

Клиническая картина и симптомы

При развитии диабетической комы у больного появляется ряд характерных симпотом, которые формируют клиническую картину данного патологического состояния. Симптомы диабетической комы следующие:

• Сильное чувство жажды.
• Учащённое мочеиспускание, при этом объём мочи значительно повышается, а её концентрация падает.
• Сильная слабость.
• Кожный зуд и сухость слизистых в результате обезвоживания организма.
• Потеря сознания.
• Яблочный запах при дыхании.

Клиническими симптомами острой гипергликемии являются кетоацидоз и сильное обезвоживание. Все вышеперечисленные признаки диабетической комы проявляются последовательно, а их тяжесть быстро нарастает.

Диабетическая кома: причины

Патогенез диабетической комы заключается в недостаточной выработке основного гормона отвечающего за углеводный обмен в организме – инсулина.

Недостаток данного гормона приводит к развитию тяжёлого заболевания – диабета.

При резко сниженном количестве инсулина в крови, глюкоза крови перестаёт усваиваться клетками организма, что приводит к значительному повышению её концентрации в крови и проявлению симптоматики диабетической комы.

Лечение

Развитие диабетической комы можно предотвратить при осуществлении специализированной медицинской помощи. Необходимо осуществить мониторинг уровня гликемии в крови и подобрать правильную дозировку инсулина из расчета на гликемию и вес пострадавшего. Обязательно восполняется водный дефицит – проводится регидратационная терапия.

Все процедуры по купированию диабетической комы можно осуществить в Клиническом институте Мозга, в котором работают квалифицированные врачи, способные быстро побороть такое неотложное состояние, как диабетическая кома.

После стабилизации основных функций организма пострадавшего, его переводят на стационарное лечение и проводят точную коррекцию метаболических последствий диабетической комы.

Диабетическая кома: осложнения

Осложнения диабетической комы связаны с нарушением функционирования ряда органов и систем из-за дегидратации и накопления в организме недоокисленных продуктов метаболизма. Серьёзным осложнением является развитие кетоацидоза и гиперосмолярной комы.

Первая помощь

Необходимо уложить пострадавшего в горизонтальном положении и немедленно вызвать скорую медицинскую помощь. Если человек находится в бессознательном состоянии необходимо предотвратить западение языка. 

Диабетическая кома

Хороший контроль сахарного диабета может помочь вам предотвратить развитие диабетической комы. Держите эти советы перед глазами:

Ешьте регулярно и не пропускайте приемы пищи, чтобы не допустить снижения сахара в крови

Контролируйте уровень сахара в крови. Регулярный контроль позволит удерживать уровень сахара в крови в целевом диапазоне и позволит избежать опасного повышения или снижения уровня сахара.

После физических нагрузок чаще определяйте уровень сахара, потому что физические упражнения могут привести к снижению уровня сахара в крови, особенно если вы не регулярно занимаетесь физическими упражнениями.

Принимайте лекарственные препараты в соответствии с указаниями. Если у вас есть частые эпизоды повышения или снижения уровня сахара в крови, сообщите своему доктору. Он скорректирует дозу или частоту приема лекарственных препаратов.

Имейте план действий на случай, если будете плохо себя чувствовать. Болезнь может привести к неожиданному подъему уровня сахара в крови. Перед тем, как заболеть, поговорите со своим врачом о том, как наилучшим образом справиться с повышением уровня сахара в крови.

Проверьте наличие кетонов, когда ваш уровень сахара в крови высок. Проверьте вашу мочу на наличие кетонов с помощью специальных тест-полосок, когда уровень сахара в крови более 240 мг / дл (13,3 ммоль / л), особенно, если вы больны. Если в моче большое количество кетонов, обратитесь к врачу за консультацией. Позвоните своему врачу, если у вас есть кетоны в моче и рвота.

Держите всегда под рукой источник быстрых углеводов и набор для введения глюкагона. Если вы получаете инсулин для лечения диабета, убедитесь, что у вас есть комплект для введения глюкагона и всегда под рукой источник быстрых углеводов, например, таблетки глюкозы или апельсиновый сок на случай гипогликемии.

Используйте непрерывный мониторинг глюкозы, особенно если у вас есть проблемы с поддержанием стабильного уровня сахара в крови или вы не чувствуете симптомов гипогликемии.

Для непрерывного мониторинга глюкозы используют небольшое устройство, оснащенное миниатюрным датчиком, который вводят под кожу.  Датчик отслеживает изменения уровня сахара в крови и передает информацию к беспроводному устройству.

Это устройство могут предупредить вас о том, что уровень сахара в крови становится опасно низким или снижается слишком быстро.

Тем не менее, вам все равно необходимо контролировать уровень сахара в крови с помощью глюкометра, даже если вы используете устройство для мониторинга глюкозы.

 Эти устройства являются более дорогими, чем традиционные методы мониторинга глюкозы, но они могут помочь вам лучше контролировать содержание глюкозы в крови.

Употребляйте алкоголь с осторожностью. Поскольку алкоголь может иметь непредсказуемое воздействие на ваш уровень сахара в крови, обязательно ешьте, когда вы употребляете алкоголь.

Обучайте своих близких, друзей и коллег. Научите их распознавать ранние признаки и симптомы гипогликемии и выполнять инъекции глюкагона. В случае необходимости, кто-то должен быть в состоянии вызвать экстренную помощь, если вы потеряли сознание.

Носите медицинский идентификационный браслет или жетоны. Если вы находитесь в бессознательном состоянии, они может предоставить ценную информацию для окружающих, в том числе, и для медицинских работников.

Первая помощь при Диабетической Коме: будьте готовы!

К диагнозу сахарный диабет нельзя относиться халатно, так как это может привести к развитию различных осложнений, лечение которых не только займет много времени, но и потребует много денег.

Ведь для того чтобы вести «нормальный» образ жизни достаточно соблюдать рекомендации врача и следить за уровнем глюкозы в крови.

Если же этого не делать, то может наступить состояние комы при сахарном диабете и тогда, чтобы спасти человека, придется вызывать скорую помощь.

Существует несколько разновидностей сахарных ком, а именно:

• Гипергликемическая – норма сахара в крови значительно выше допустимых показателей. Чаще встречается у диабетиков 2 типа.
• Гипогликемическая – связана с резким перепадом или низким уровнем сахара в крови. Может возникать у больных СД любого типа.
• Кетоацидотическая – из-за недостаточного количества инсулина в печени начинают вырабатываться кетоновые тела (ацетон), при несвоевременном их выводе они накапливаются, что и становиться причиной развития комы. Чаще встречается у пациентов с диагнозом СД 1 типа.
• Гиперосмолярная – проявляется на фоне резкого повышения уровня сахара (до 38,9 ммоль/л) из-за нарушения обменных процессов в организме. Наиболее часто встречается у людей старше 50 лет.
• Гиперлактацидемическая – из-за нарушения в обменных процессах в крови и тканях накапливается молочная кислота в больших количествах, что и становится причиной развития комы. Наиболее часто встречается у пожилых людей.

Причиной развития этих состояний становиться не вовремя поставленный диагноз, неправильное лечение или его отсутствие.

Развиваются они не сразу, происходит этов несколько этапов. Если вовремя заметить тревожные симптомы, то процесс будет обратимым. К сожалению, невнимательность и халатное отношение к своему или чужому здоровью становятся причиной летального исхода, при данном диагнозе это случается часто. Поэтому и больной, и его родственники должны знать симптомы развития каждой из этих ком.

Симптомы

Кома не наступает мгновенно, обычно все происходит постепенно и есть время все изменить. В среднем проходит от 1 до 3-х дней, прежде чем больной потеряет сознание и уснет «глубоким сном». Накопление кетоновых тел и лактозы, тоже процесс не быстрый. Для большинства диабетических ком симптомы будут схожими, кроме гипогликемического состояния.

Первые признаки приближающейся комы это увеличение потребности в жидкости (человек постоянно хочет пить) и учащенное мочеиспускание. Обнаруживается общая слабость, ухудшение самочувствия, головные боли. Нервное возбуждение сменяется сонливостью, появляется тошнота, аппетит отсутствует. Это начальная стадия развития данного состояния.

Через 12-24 часа, без получения адекватного лечения, состояние начнет ухудшаться. Появится безразличие ко всему происходящему вокруг, будет наблюдаться временная потеря рассудка. Последней стадией станет отсутствие реакции на внешние раздражители и полная потеря сознания.

На этом фоне происходят изменения в организме,заметитькоторые может не только врач. К ним относятся: снижение артериального давления и слабый пульс, кожа на ощупь теплая, глаза «мягкие». При гипогликемической или кетоацидотической комах изо рта больного будет пахнуть ацетоном или забродившими яблоками.

При лактоацидозе проявится сердечно-сосудистая недостаточность, появляются боли за грудиной и в мышцах, могут появиться боли в животе и рвота. Гиперосмолярная кома развивается медленнее остальных (5-14 дней), на последней стадии развития дыхание становиться прерывистым, с отдышкой, но какие-либо запахи изо рта отсутствуют, кожа и слизистые становятся сухими, черты лица заостряются.

Гипогликемическая кома развивается стремительно, и действовать надо сразу же после установки диагноза. На начальной стадии появляется резкое чувство голода. У человека за считанные минуты развивается общая слабость, появляется чувство страха и необъяснимого беспокойства. Появляется дрожь во всем теле и повышенная потливость.

Если в этот период больному не поднять уровень глюкозы, достаточно небольшого кусочка сахара или конфеты, то следом наступит полная потеря сознания и в некоторых случаях могут появиться судороги. Внешние признаки: кожа влажная на ощупь, глаза остаются твердыми, тонус мышц повышен, но через некоторое время кожа высохнет и станет сухой, что может затруднить постановку диагноза.

Это основные признаки наступления коматозного состояния, но не всегда можно точно поставить диагноз самостоятельно, поэтому не стоит спешить кормить больного сахаром или делать укол инсулина, последствия могут быть необратимы.

Диагностика и первая помощь

При появлении первых симптомов одного из коматозных состояний следует немедленно вызвать скорую помощь. Для начала неплохо было бы измерить уровень сахара в крови.

Для состояний причинами которых стало повышенное содержание глюкозы этот показатель будет выше 33 ммоль/л.

При гипогликемии значение сахара будет ниже 1,5 ммоль/л, для гиперосмолярного состояния характерно повышение осмолярности плазмы крови – более 350 мосм/л.

При потере сознания следует уложить больного в удобную позу и проследить, чтобы голова не была закинута, ничто не затрудняло дыхание, язык не западал. Если возникла необходимость надо ввести воздуховод. После этого измеряют артериальное давление и проводят корректировку состояния. Если АД низкое надо его поднять, сердечная недостаточность или другое похожее состояние — надо нормализовать.

Для постановки диагноза потребуется не только анализ крови, но и мочи. Так при резком повышении сахара в крови он обнаруживается и в моче, тоже касается кетоновых тел и молочной кислоты. При заниженных показателях уровня глюкозы, анализ мочи будет бесполезен.

К лечению стоит подходить осторожно, но есть универсальный метод. Надо ввести больному внутривенно 10-20 кубиков 40% глюкозы. При повышенном уровне сахара это не вызовет особых изменений в состоянии больного, а при заниженной глюкозе спасет жизнь.

Лечение

При гипогликемии проводится интенсивная терапия. Во-первых, вводят внутривенно 20-80 кубиков 40% глюкозы. При возможности регулярного контроля количества глюкозы его поддерживают в пределах 8-10 ммоль/л, для этого вводиться 10% раствор глюкозы с инсулином.

Если врач считает нужным, то могут понадобиться адреналин, глюкагон, кокарбоксилаза, гидрокортизон и витамин С.

Для профилактики появления отека головного мозга назначается ИВЛ (искусственная вентиляция легких) в режиме гипервентиляция и капельницы с 20% осмотический диуретик маннитол.

Гипергликемические комы лечат при помощи инсулина. Для этого подойдут препараты короткого действия.

Эффективно вводить их внутривенно через капельницу используя дозаторы со скоростью 6-10 ЕД/ч, при этом должен осуществляться постоянный контроль уровня глюкозы в крови. Если доктор посчитает нужным, то первую дозу лекарства могут увеличить до 20 ЕД.

Регулировка доз проводиться таким образом, что снижение сахара осуществляется постепенно, по 3-4 ммоль/ч. Постепенно результат доводят до 8-10 ммоль/л.

Также необходимо восстановить водный баланс и нормализовать объем циркулирующей крови (ОЦК).

Все действия должны проводиться при постоянном контроле за артериальным и венозным давлением, уровнем глюкозы и натрия, состояния состава плазмы крови и ОЦК.

Скорость, количество и состав водимой жидкости будет зависеть от общего состояния больного, работы почек и сердечно-сосудистой системы. Вбольшинстве случаев используется следующая схема:

• 1-2 л жидкости вводят в течение 1-го часа;
• 0,5 л за 2-3 час;
• 0,25 л каждый последующий час.

В течение первых суток таким образом вводиться около 4-7 л жидкости.

При потереразличныхполезных микроэлементов, необходимых для жизни человека, назначаются инъекции требуемых препаратов. При недостатке калия – 1% калий хлорид, при дефиците магния – 25% магний сульфат, не хватает натрия – гипертонические или изотонические натрий хлориды. Обязательное условие -это постоянный контроль над состоянием почек, ССС и крови.

Чтобы наладить работу обменных процессов и ускорить процесс выведения кетоновых тел и молочной кислоты требуется ускорить очистку крови и наладить работу сердечно-сосудистой системы, восстановить нормальное дыхание. Последнее позволит насытить организм кислородом, а значит, ускорит циркуляцию в крови и в мышечных тканях. Как следствие, токсичные вещества быстрее выведутся из тела.

Сахарная (диабетическая) кома это очень серьезное осложнение. Здесь надо действовать быстро и решительно. Правильно поставленный диагноз это 50% положительного исхода. Прогнозы ставить тяжело, но если начать лечение при появлении первых признаков, то все закончиться благополучно.

Источник статьи

Публикации в СМИ

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями. Крайнее проявление диабетического кетоацидоза — кетоацидотическая кома. Статистические данные. 46 случаев на 10 000 пациентов, страдающих СД. Преобладающий возраст — до 30 лет.

Факторы риска • Поздняя диагностика СД • Неадекватная инсулинотерапия • Сопутствующие острые заболевания и травмы • Предшествующая дегидратация • Беременность, осложнённая ранним токсикозом.

Этиопатогенез

• Гипергликемия. Недостаток инсулина снижает утилизацию глюкозы на периферии и наряду с избытком глюкагона обусловливает усиленное образование глюкозы в печени за счёт стимуляции глюконеогенеза, гликогенолиза и ингибирования гликолиза. Распад белка в периферических тканях обеспечивает приток аминокислот к печени (субстрат для глюконеогенеза).

• В результате развиваются осмотический диурез, гиповолемия, дегидратация и избыточное выведение натрия, калия, фосфата и других веществ с мочой. Уменьшение ОЦК ведёт к освобождению катехоламинов, препятствующих действию инсулина и стимулирующих липолиз.

• Кетогенез. Липолиз, возникающий в результате недостатка инсулина и избытка катехоламинов, мобилизует свободные жирные кислоты из депо в жировой ткани.

Вместо реэтерификации поступающих свободных жирных кислот в триглицериды печень переключает их метаболизм на образование кетоновых тел •• Глюкагон увеличивает уровень карнитина в печени, обеспечивающего попадание жирных кислот в митохондрии, где они подвергаются b-окислению с образованием кетоновых тел •• Глюкагон уменьшает содержание в печени малонил-КоА, ингибитора окисления жирных кислот.

• Ацидоз.

Повышенное образование в печени кетоновых тел (ацетоацетата и b-гидроксибутирата) превышает способность организма к их метаболизированию или экскреции •• Ионы водорода кетоновых тел соединяются с бикарбонатом (буфер), что приводит к падению содержания бикарбоната сыворотки и снижению рН •• Компенсаторная гипервентиляция приводит к уменьшению paCO2 •• Вследствие повышенных уровней ацетоацетата и b-гидроксибутирата плазмы возрастает анионная разница •• Результат — метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей.

• Клиническая картина кетоацидотической комы определяется её стадией.
• • I стадия (кетоацидотическая прекома) •• Сознание не нарушено •• Полидипсия и полиурия •• Умеренная дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых оболочек) без нарушения гемодинамики •• Общая слабость и похудание •• Ухудшение аппетита, сонливость.
• • II стадия (начинающаяся кетоацидотическая кома) •• Сопор •• Дыхание типа Куссмауля с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе •• Выраженная дегидратация с нарушением гемодинамики (артериальная гипотензия и тахикардия) •• Абдоминальный синдром (псевдоперитонит) ••• Напряжение мышц передней брюшной стенки ••• Симптомы раздражения брюшины ••• Многократная рвота в виде «кофейной гущи» обусловлен диапедезными кровоизлияниями и паретическим состоянием сосудов слизистой оболочки желудка.
• • III стадия (полная кетоацидотическая кома) •• Сознание отсутствует •• Гипо- или арефлексия •• Резко выраженная дегидратация с коллапсом.
• Лабораторные исследования • Повышение концентрации глюкозы в крови до 17–40 ммоль/л • Увеличение содержания кетоновых тел в крови и моче (для определения содержания кетоновых тел обычно используют нитропруссид, реагирующий с ацетоацетатом) • Глюкозурия • Гипонатриемия • Гиперамилаземия • Гиперхолестеринемия • Увеличение содержания мочевины в крови • Бикарбонат сыворотки крови 300 мосм/кг) • Увеличение анионной разницы.

Заболевания, влияющие на результаты. При сопутствующем молочнокислом ацидозе образуется много b-гидроксибутирата, поэтому содержание ацетоацетата бывает не таким высоким. В этом случае реакция с нитропруссидом, определяющая только концентрацию ацетоацетата, может быть слабо положительной даже при выраженном ацидозе.

Специальные исследования • ЭКГ (особенно при подозрении на ИМ). Как правило, выявляют синусовую тахикардию • Рентгенография органов грудной клетки для исключения инфекции дыхательных путей.

Дифференциальная диагностика • Гиперосмолярная некетоацидотическая кома • Кома молочнокислая диабетическая • Гипогликемическая кома • Уремия.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Постельный режим • Цели интенсивной терапии — ускорение утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями, купирование кетонемии и ацидоза, коррекция нарушений водно-электролитного баланса.

Диета. Парентеральное питание.

1. Лекарственная терапия • Инсулин растворимый (человеческий генноинженерный) в/в в начальной дозе 0,1 ЕД/кг с последующей инфузией 0,1 ЕД/кг/ч (примерно 5–10 ЕД/ч) • Коррекция дегидратации •• 1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 30 мин в/в, затем •• 1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 1 ч, затем •• 0,9% р-р натрия хлорида со скоростью 500 мл/ч (приблизительно 7 мл/кг/ч) в течение 4 ч (или до купирования дегидратации), в дальнейшем продолжают инфузию со скоростью 250 мл/ч (3,5 мл/кг/ч), контролируя содержание глюкозы в крови •• При снижении концентрации глюкозы до 14,65 ммоль/л — 400–800 мл 5% р-ра глюкозы на 0,45% р-ре натрия хлорида в течение суток • Возмещение потерь минеральных веществ и электролитов •• При концентрации калия в сыворотке крови