Фибринолиз: понятие, как происходит и регулируется, норма и патология

Фибриноген — белок, который образовывается в печени и трансформируется в нерастворимый фибрин— основу сгустка при свертывании крови.

Когда кровеносный сосуд или ткань повреждаются, в организме человека запускается процесс гемостаза, или свертывания крови, вследствие чего образуется сгусток крови (тромб), позволяющий замедлить, а затем и полностью прекратить кровотечение.

В результате этого процесса начинают появляться нити белка, называемые фибрином.

Они соединяются, создавая фибриновую сетку, способствующую вместе с тромбоцитами возникновению тромба, который остается на месте травмы сосуда до его полного восстановления.

При нормальном уровне тромбоцитов каждый из элементов свертываемости крови должен действовать правильно, чтобы гарантировать появление постоянного кровяного сгустка. Минимальное количество или неправильное комбинирование этих факторов способно привести к открытию кровотечения или к тромбозу.

Кроме функции остановки кровотечения, белковое соединение принимает участие в:

• скорости оживления травмированных участков кожных покровов, слизистых оболочек, мягких тканей;
• развитии растворения сгустка крови в процессе регенерации нарушенных участков для восстановления кровоснабжения и предотвращения закупоривания сосудов;
• увеличении сосудов;
• укреплении стенок сосудов для сдерживания воспалительных очагов и предупреждения последующего развития патогенных микроорганизмов.

Показатели нормы фибриногена в крови у женщин, мужчин, детей

Благодаря различным клиническим исследованиям были выявлены нормы массовых долей фибриногена у взрослых и детей:

• взрослый организм (мужчины и женщины): 2–4 г/л;
• беременные женщины (максимальные показатели для III триместра): 6–7 г/л;
• новорожденные, грудные дети: 1,25-3 г/л.

Для выявления уровня фибриногена проводится исследование, в ходе которого производится забор венозной крови для дальнейшей расшифровки анализа.

Беременность и фибриноген

Первые три месяца развития плода фибриноген в норме должен быть равен примерно 2,98 г/л.

Этот параметр несколько ниже нормального параметра, но всегда принимается во внимание состояние токсикоза беременной женщины.

Во втором триместре фибриноген начинает увеличиваться, и, как правило, достигает отметки 3,1 г/л. Третий триместр характеризуется основательным повышением белка – от 4,95 до 6г/л.

Наличие высоких показателей фибриногена и активное действие свертывающей системы могут привести к:

• невозможности зачать ребенка;
• досрочным отслойкам обычно расположенного эмбрионального органа —  плаценты;
• тромбообразованию сосудов пуповины;
• ухудшению работы почек, сосудов и головного мозга будущей мамы;
• не зависящим от желания женщины, выкидышам на ранних сроках беременности;
• ранней родовой деятельности;
• воспалению венозных сосудов у матери.

Для своевременного определения заболеваний и осуществления соответствующего лечения, врачи назначают беременным женщинам сдачу коагулограммы несколько раз в течение всего срока беременности.

Первый анализ, который проводится на ранних сроках, дает представление о первоначальном уровне фибриногена.

Исследование, проведенное перед родами, определяет риски возникновения тромбоза и готовность женского организма к родовой деятельности.

Когда необходимо сдавать анализ на фибриноген?

Анализ на определение уровня фибриногена в крови назначается, если у вас:

• склонность к повышенной кровоточивости;
• почечная недостаточность и болезни печени;
• неполноценная свертываемость крови;
• тромбы, возникающие в любом органе;
• беременность;
• наличии в организме любых воспалительных реакций;
• идет подготовительный этап к хирургическому вмешательству с целью выяснения уровня потенциальной опасности возникновения внезапного кровотечения;
• заболевания сердца и сосудов.

Подготовка перед сдачей анализа

Для исследования проводится забор венозной крови утром, натощак, желательно за 12 часов до сбора биологического материала ничего не употреблять в пищу. Также анализ можно сдавать на протяжении всего дня при условии 2-4-часового голодания перед процедурой.

За 2 часа до нее стоит отказаться от интенсивных физических нагрузок и курения.

На показатели фибриногена в крови могут оказать влияние некоторые лекарственные препараты и медикаменты, например, гепарин, анаболики, андрогены, антиоксиданты и пероральные средства контрацепции.

Откажитесь от сдачи анализа на гармон фибриноген во время лечения инфекционных заболеваний и при сильном кровотечении, а также в течение 1 месяца после переливания крови.

Фибриноген повышен: что это значит?

Повышенные показатели фибриногена в крови могут означать активацию системы свертываемости крови, возникновение вероятности излишнего тромбообразования или протекание острого воспалительного процесса в организме.

Таким образом, высокий белок фибриногена наблюдается при тяжелых, отклоняющихся от нормы, состояниях, которые затрагивают жизненно важные органы и весь организм в целом. Среди таких заболеваний выделяют:

• воспалительно-имунное поражение соединительной ткани;
• гибель сердечной мышцы в результате острой нехватки кровоснабжения;
• заболевания почек;
• инфекционные болезни;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет);
• воспаление легких;
• лёгкие формы воспалительного процесса в печени;
• начальная стадия тромбогеморрагического синдрома;
• туберкулёз;
• онкологические заболевания.

Также увеличение уровня фибриногена происходит при беременности, что обусловлено естественной физиологией женского организма. Повышенные показатели прослеживаются при оральной контрацепции и приеме стероидных женских половых гормонов.

Что делать при повышенном фибриногене?

Первое, что нужно сделать при высоких показателях белка фибриногена 0 немедленно обратиться к врачу для дальнейшего обследования организма. Обязанность специалиста в таком случае – назначение качественной терапии для ликвидации основного заболевания, что приведет к постепенному самостоятельному снижению уровня белка до допустимой нормы.

Если существует острая необходимость, то уровень фибриногена может прийти в норму, благодаря приему лекарственных средств, предотвращающих процессы свертывания сгустков крови и образование тромбов. К ним относятся антиагреганты, антикоагулянты, тромболитики, фибринолитики.

Помогает снизить количества белка в крови наполнение рациона питания свежими овощами, морепродуктами, красными ягодами, темным шоколадом или какао. При выполнении всех предписаний специалиста повышенный фибриноген не представляет опасности для жизни и здоровья пациента.

Если фибриноген ниже нормы

Если у вас содержание фибриногена в крови ниже установленной нормы, то ее свертываемость происходит медленно, что вызовет длительные кровотечения. Это может быть приобретенное состояние по итогу сопутствующих заболеваний или же врожденное.

Основные причины уменьшения количества фибриногена в крови:

• тромбогеморрагический синдром – острое разрушение гемостаза, приводящее к возникновению в мельчайших сосудах огромного числа микротромбов;
• тяжелая гепатология;
• интоксикация организма при беременности;
• гиповитаминоз группы С и В12;
• генетические нарушения;
• отравление ядовитыми веществами;
• употребление лекарственных препаратов, угнетающих свертываемость крови и препятствующих тромбообразованию;
• увеличение числа лейкоцитов крови;
• употребление анаболических препаратов, стероидных половых гормонов, вальпроевой кислоты;
• прием Омега-3.

Низкий уровень фибриногена также встречается:

• у людей, отказавшихся от пищи животного происхождения;
• при употреблении антиоксидантов,
• при незначительном содержании алкоголя в крови.

Если объем фибриногена составляет менее 0,5–1 г/л, то появляется вероятность возникновения кровотечения сосудов внутренних органов.

Действия при пониженном фибриногене

Как и при повышенном фибриногене, первоочередной задачей является обращение к квалифицированному специалисту, который оперативно обнаружит причины сниженного белка и назначит качественное лечение. Помимо этого, дополнительно может проводиться лечение, направленное на увеличение количества фибриногена, суть которого заключается в приеме следующих препаратов:

• 6-аминогексановой кислоты;
• транескама;
• этамзилата;
• дикасола.

Также необходимо изменить рацион питания, добавить в него больше продуктов с высоким содержанием белка.

Дополнительные факты о фибриногене

• Индекс фибриногена, как правило, расшифровывается в совокупности с другими анализами, например, ПВ и АЧТВ.
• При отсутствии поверхностной причины для уменьшения индекса фибриногена и при наличии некоторых общеклинических или данных анамнеза, применяется иммунологический анализ бесцветного белка для определения основания нарушений.
• Чтобы избежать некорректных результатов, исследование крови на выявление уровня фибриногена не должно проводиться на старых экземплярах, собранных в течение 4 часов после введения терапевтических доз нефракционированного гепарина.
• Высокие концентрации нефракционированного гепарина могут привести к неправильным показателям истинного уровня фибриногена.

Фибринолитический синдром — диагностика, лечение

Фибринолитический синдром — геморрагический синдром, вызываемый чрезмерной фибринолитической деятельностью, который может появляться в множестве клинических вариантов. В прошлом его включали в категорию плазматических геморрагических диатезов, но в 1959 г. Sherry индивидуализировал его как самостоятельную нозологическую сущность.

Клиника фибринолитического синдрома. С клинической точки зрения, геморрагический синдром может принимать различные аспекты: эпистаксис, крупные экхимозы с контуром географической карты, гастроинтестинальные кровотечения, геморрагии на местах инъекций или пункций, геморрагии после хирургических вмешательств.

Вначале эти явления имеют умеренный характер; с течением времени они станивятся все более тяжелыми, так как к ним присоединяются различные недостатки гемостаза, вызываемые самим развитием фибринолитического процесса; в конце концов геморрагический синдром становится таким тяжелым, что ставит в опасность жизнь больного.

Патофизиология фибринолитического синдрома. Нормальное действие механизма фибринолиза обеспечивается динамическим равновесием между активаторами и ингибиторами. Всякий раз когда преобладают активаторы, нарушение равновесия проявляется клинически как фибринолитический синдром; чем больше несоответствие, тем суровее клинический аспект.

Фибринолиз может выступать как самостоятельное расстройство (первичное) или как последствие простой или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (вторичное). Первичный фибринолиз может происходить по поводу роста активаторов плазминогена (спонтанный) или введения вциркуляцию активаторов для лизирования известных тромбов (терапевтически).

Во всех случаях результатом является высвобождение плазмина, который, благодаря своему литическому действию на фибрин, фибриноген, Ф. V, Ф. VIII вызывает геморрагический синдром, описанный в разделе симптоматологии.

Первичный фибринолиз бывает крайне редко (5%); вторичный фибринолиз встречается гораздо чаще.

Лабораторное исследование для диагностики фибринолитического синдрома. Результаты лабораторных тестов представляют большое разнообразие в зависимости от момента когда они производятся и от типа фибринолиза больного (первичного или вторичного). Ниже мы остановимся на тестах первичного фибринолиза, так как вторичный фибринолиз будет представлен в связи с синдромом ДВС.

Т.Н., РТТ и T.Q. могут быть слегка удлиненными (F.D.P. интерферирует с функцией тромбоцитов и с активностью тромбина, а плазма лизирует Ф. V и VIII). Сгустки проб маленькие (мало фибриногена).

TLCE значительно сокращен; чем он короче, тем тяжелее синдром. Тест Аструпа (с пластинками фибрина) позволяет выделять каузальный агент фибринолиза: лизокиназа, активатор, плазмин. TEG представляет характерную трассу, вида теннисной ракеты.

Тест выявления FDP позитивный (со степенями от + до + + + +).

Дозировка фибриногена дает тем более низкие цифры, чем сильнее фибринолиз. Остальные тесты на гемостаз и коагуляцию дают нормальные результаты.

Положительный клинический диагноз фибринолитического синдрома основывается на следующем: позднее появление кровотечения, картообразный контур экхимозов, кровотечения на месте инъекций и пункций, маленький и хрупкий сгусток, который высвобождает большое количество эритроцитов (когда синдром тяжелый — кровь теряет способность коагулироваться!).

Лабораторные исследования показывают почти нормальные тесты на коагуляцию наряду с позитивными тестами на фибринолиз, что позволяет ставить несомненный диагноз. Дифференциальная диагностика производится по отношению к остальным геморрагическим диатезам. Обстоятельства, при которых возникают кровотечения и лабораторные результаты выясняют неоспоримо диагноз.

Течение и осложнения фибринолитического синдрома. Фибринолитический синдром может иметь очень разнообразную эволюцию. В рамках такой эволюции хронический и острый фибринолитические синдромы находятся на двух крайностей.

Хронический синдром имеет доброкачественную эволюцию и без осложнений. Он может обостряться по поводу хирургического вмешательства, произведенного без антифибринолитической защиты.

Острый или молниеносный синдром имеет драматичную эволюцию. Смерть может наступать до постановки диагноза и назначения лечения. В диагностицированных и леченных по современным методам случаях получаются благоприятные результаты еще в первые 12 часов.

Лечение фибринолитического синдрома относится к острому синдрому и преследует цель прекращения геморрагического синдрома.

В качестве эффективных средств можно использовать: а) Антифибринолитические, которые пресекают механизм фибринолиза; этого можно добиться двумя способами: 1) Антиплазминовое действие: блокирование плазмина, которое осуществляют антиплазмины или протеазовые ингибиторы, двух типов: ингибитор Kunitz, изготовляемый из поджелудочной железы и выпускаемый в продажу под названием Iniprol и ингибитор Frey, изготовляемый из околоушной слюнной железы и выпускаемый в продажу под названием Trasylol (первый в десять раз более активный чем второй).

• 2) Антиактивирующее действие: блокирование активации плазминогена в плазмин, которое осуществляют синтетические вещества двух типов: с линейной молекулой (ЕАСА) и циклической молекулой (АМСНА) (последнее в 7 раз более активное чем первое).
• б) Субституционные: инъецируемый фибриноген и лиофилизированная антигемофилическая плазма, оба содержащие факторы коагуляции, которые в процессе гиперфибринолиза были лизированы в плазме больного и которые мы замещаем при помощи перфузии.

Схема лечения фибринолитического синдрома: мы начинаем с применения Trasylol 1 000 000 Ед в виде медленной перфузии в течение 24 часов. Через час после начала перфузии Trasylol-ом, инъецируется медленно в.в. ЕАСА в дозе 0,3 г/кг веса тела/день, разделенной на 4 приема (по 1 через 6 часов).

Спустя 2 часа от первой инъекции ЕАСА, инъецируется в.в. фибриноген 2 г и продолжается перфузия одного флакона лиофилизированной антигемофилической плазмы.

Обычно за 24 часа эффект лечения оказывается благоприятным, так что его следует прервать; если состояние больного требует этого, мы повторяем на следующий день то же лечение.

(Внимание! при вторичном фибринолизе все вышеуказанное лечение должно предшествоваться введением гепарина: 40 000 Ед/день, по 10 000 Ед в.в., через 6 часов в течение 2—3 дней).

Антифибринолитическое лечение при ДВС применяется только если во время гепаринового лечения возникает известная степень фибринолиза, требующего такое лечение.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Вернуться в раздел «гематология»

Оглавление темы «Коагулопатии»:

Фибринолиз и его нарушения

Фибринолитическая системаосуществляет фибринолиз – растворение фибриновой пробки и восстановление сосудистой стенки. Эта система состоит из плазминогена (профермент, неактивная форма) и плазмина (протеолитический фермент, активная форма). Субстратами для плазмина являются фибриноген и фибрин, факторы Виллебранда, V, VIII, IX, XII, XIII.

Выделяют гипер-и гипофибринолитические состояния. Они могут быть приобретенные (встречаются чаще) и наследственные. Чаще встречаются приобретенные нарушения.

• Гиперфибринолитические состоянияпроявляются геморрагическим синдромом и могут развиваться вследствие:
• а) избыточной активации фибринолиза, обусловленной:
• — повышенным выделением/введением в кровь активаторов плазминогена (тканевого активатора плазминогена, урокиназы, стрептокиназы);
• — нарушением ингибирования активаторов фибринолиза (при заболеваниях печени);
• — избыточным локальным выделением активатора фибринолиза (при меноррагии, простатэктомии);
• — вторичной активацией вследствие тромболитической терапии.
• б) нарушения ингибирования фибринолиза при:
• — ДВС-синдроме;
• — болезнях печени;

1. — снижении уровня ингибитора плазминогена, 2-антиплазмина;
2. — образовании комплекса плазмина с антиплазмином и (или) плазмина с ингибитором активатора плазминогена (ИАП).
3. Гипофибринолитические состоянияпроявляются тромботическим синдромом и могут развиваться при:
4. — нарушении активации фибринолиза вследствие пониженного выделения тканевого активатора плазминогена (при антифосфолипидном синдроме, геморрагическом васкулите, гиперлипидемии с высоким уровнем липопротеина А, при наследственных нарушениях его синтеза);
5. — избыточном продуцировании ингибиторов активатора плазминогена (наследственно обусловлено);

— терапии антифибринолитическими средствами (e-0:0?@>=>20O :8A;>B0).

—

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Причины, классификация, механизмы развития, стадии

ДВС – синдромсложный процесс, в основе которого лежит диссеминированное, повсеместное свертывание крови МЦР, ведущие к блокаде микроциркуляции, развитию тромботических процессов и геморрагий, гипоксии тканей, тканевому ацидозу и глубокому нарушению функции органов. Тромбогеморрагические состояния характеризуются мозаичной (во времени и по месту преимущественной локализации в организме) сменой фазы гиперкоагуляции (тромбоза) фазой гипокоагуляции (фибринолиза и геморрагического синдрома).

• ЭТИОЛОГИЯ ДВС-СИНДРОМА
• • Повреждение тканей и высвобождение ими факторов, стимулирующих гемостаз(активируют внешний механизм свёртывания).
• — Акушерские синдромы: преждевременная отслойка, предлежание и разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, плодоразрушающие операции.

1. — Усиленный гемолиз, например, при трансфузии несовместимых компонентов крови, гемолитических анемиях.
2. — Онкологические заболевания.
3. — Массивные повреждения тканей: ожоги, отморожения, синдром длительного раздавливания, огнестрельные ранения.
4. — Острые и подострые воспалительно-деструктивные процессы: панкреонекроз, перитониты, деструктивные пневмонии.
5. • Повреждение эндотелия сосудов (это запускает внутренний механизм свёртывания) — расслаивающая аневризма аорты, прогрессирующий атеросклероз сосудов, системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит), острый гломерулонефрит, различные лихорадки и аллергические реакции.

• Инфекции (бактериальные токсины повреждают эндотелий; продукты жизнедеятельности микроорганизмов, а также медиаторы воспаления активируют тканевые факторы).Все виды шока – анафилактический, септический, травматический, гиповолемический, кардиогенный, ожоговый, синдром длительного раздавливания и др.

• Классификация ДВС-синдрома по интенсивности подхода:
• Нормальная – активность тромбина и реакция высвобождения тромбоцитов не превышают верхних границ нормы.
• Повышенная – тромбиновая и тромбоцитарная активность существенно превышает норму.
• Повышенная с коагулопатией потребления – наряду с большой тромбиновой и тромбоцитарной активностью изменены основные параметры, характеризующие систему гомеостаза.

ПАТОГЕНЕЗ:Массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина активирует свёртывание белков крови и тромбоцитарный гемостаз, что приводит к множественному тромбообразованию (гиперкоагуляционная стадия синдрома ДВС), а затем — к истощению факторов свёртывания (гипокоагуляционная стадия синдрома ДВС).

—

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания — международный студенческий научный вестник (сетевое издание)

1

Поносова В.О. 1

Пронина И.В. 1
1 ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. Акад. Е.А.Вагнера Минздрава России
Статья посвящена современным подходам к патофизиологии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, иначе коагулопатия потребления, является серьезным осложнением и ассоциируется с существенным повышением смертности у взрослых и детей.

Причиной для развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) может стать системный воспалительного ответ и/или попадание прокоагулянтного материала в кровоток. Хронический ДВС-синдром может протекать бессимптомно, в то время как острый проявляется кровоточивостью, тромбозами, полиорганной недостаточностью.

диссеминированное внутрисосудистое свертывание

1. Баркаган З. С. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: Руководство по гематологии / Под ред. А. И. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2013. Т. 3. С. 90-127.
2. Дмитриев В. В. Практическая коагулология. Минск: Бел. наука, 2014. С. 128-201.
3. Папаян Л. П., Барышев Б. А.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — трагический срыв системы гемостаза // Трансфузиология. 2015. № 2. С. 52-71.
4. Gando S., Levi M., Toh C. H. Disseminated intravascular coagulation //Nature Reviews Disease Primers. – 2016. – Т. 2.
5. Levi M. et al.

Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation //British journal of haematology. – 2009. – Т. 145. – №. 1. – С. 24-33.

Введение:  ДВС-синдром — неспецифический универсальный процесс, осложняющий течение различных заболеваний и являющийся причиной высокой летальности.

 Данный синдром осложняет и предопределяет прогноз многочисленных заболеваний, особенно ряд форм акушерской патологии, инфекционно-септических заболеваний, травм, ожогов, оперативных вмешательств и всех критических состояний, которые сопровождаются синдромом полиорганной недостаточности. До сих пор не существует однозначного мнения о механизмах формирования диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это обусловило наш интерес к данному синдрому.

• Причины ДВС-синдрома.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания характеризуется распространенным образованием маленьких тромбов (фибриновых, эритроцитарных, гиалиновых) в микроциркуляторном русле всего организма в сочетании с несвертываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям.
• Как правило, причина диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови неизвестна, но чаще всего ДВС-синдром развивается на фоне заболеваний, протекающих с повреждением тканей, эндотелия сосудов и клеток крови, которые сопровождаются гемодинамическими нарушениями и гиперкоагуляцией.
• Причины острой (геморрагической) диссеминированной внутрисосудистой свертываемости представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины острой (геморрагической) диссеминированной внутрисосудистой свертываемости.

Тип	Причина
Инфекционный	Бактериальный (грамотрицательный сепсис, грамположительные инфекции, риккетсиоз). ·         Вирусный (ВИЧ, цитомегаловирус [ЦМВ], вирус ветряной оспы и вирус гепатита). ·         Грибок (гистоплазмоз). ·         Паразитарный (малярия).
Злокачественный	·         Гематологический (острый миелоцитарный лейкоз). ·         Метастатическая (муцино-секретирующая аденокарцинома).
Акушерский	·         Эмболия околоплодных вод. ·         Отслойка плаценты. ·         Острое перипартальное кровоизлияние. ·         Преэклампсия/эклампсия/гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и тромбоцитопения (HELLP-синдром). ·         Задержка мертворождения. ·         Септический аборт и внутриутробная инфекция.
Травматический	Ожоги. ДТП. Интоксикация.
Другое	Гемолитические реакции. Переливание. Протезы.

Причины хронической диссеминированной внутрисосудистой свертываемости представлены в таблице 2.

Таблица 2. Причины хронической внутрисосудистой свертываемости.

Тип	Причина
Злокачественные	Солидные опухоли. Лейкемия.
Акушерский	Синдром мертвого плода.
Гематологический	Миелопролиферативные синдромы.
Сосудистый	Ревматоидный артрит. Болезнь Рейно.
Сердечно-сосудистый	Инфаркт миокарда.
Воспалительный	Неспецифический язвенный колит (НЯК). Болезнь Крона.
Локализованный ДВС-синдром	Аневризма аорты. Острое отторжение трансплантата.

1. Патофизиология ДВС-синдрома.
2. В патогенезе ДВС-синдрома необходимо отметить несколько наиболее важных механизмов, развивающихся параллельно и приводящих к дезорганизации системы.
3. 1.Генерация тромбина путем активации тканевого фактора (III);
4. 2.Дисфункции физиологических антикоагулянтных механизмов, таких как антитромбиновая система и система С-реактивного пептида, которые участвуют в обычных условиях в контроле образования тромбина;

3.Депрессия системы фибринолиза, которая обусловлена высоким уровнем циркулирующего в крови ингибитора активатора плазминогена 1-го, который подавляет процесс фибринолиза. [3]

Рассмотрим каждый механизм более детально:

Генерация тромбина и тканевой фактор. Генерация тромбина определяется через 3-5 ч после возникновения бактериемии или эндотоксемии.

Эндотоксин, фактор некроза опухоли (TNF) а, интерлейкин (IL) 1, IL 6 и другие провоспалительные медиаторы индуцируют экспрессию тканевого фактора (ТФ) эндотелиальными клетками и моноцитами. Тканевой фактор активирует внешний путь коагуляции.

При этом основная роль в запуске генерации тромбина отводится комплексу тканевой фактор/фактор VIIa, который активирует факторы X и IX. [5]

Избыточное высвобождение тканевого фактора является первичным механизмом развития ДВС-синдрома при травме, особенно при повреждении головного мозга, который содержит значительное количество ТФ и другие тканевые тромбопластины [4].

Повреждение систем, ингибирующих коагуляцию.

Снижение функциональной активности естественных регуляторов коагуляции способствует дальнейшему образованию тромбина с формированием фибрина.

Плазменный уровень наиболее важного ингибитора тромбина — антитромбина III — значительно снижен у пациентов с ДВС-синдромом, что объясняется тремя механизмами: его пониженным синтезом, повышенным потреблением в связи с неадекватной генерацией тромбина, повышенной деградацией антитромбина III эластазой активированных нейтрофилов. Низкий уровень антитромбина III ассоциируется с высокой летальностью пациентов. [1]

Исследования установили, что снижение плазменного уровня антитромбина III предшествует клинической манифестации сепсиса и развитию полиорганной недостаточности. [4]

Кроме того, при ДВС-синдроме отмечается снижение активности таких важнейших ингибиторов коагуляции, как системы ЦРБ (C-реактивного белка) и ингибитора тканевого фактора. Все выше указанные изменения сопровождаются увеличением прокоагулянтного потенциала крови. [2]

Депрессия системы фибринолиза.

Исследования на экспериментальных моделях показывают, что бактериемия и эндотоксемия вызывают повышение фибринолитической активности благодаря высвобождению активаторов плазминогена эндотелиальными клетками.

Но профибринолитический ответ тотчас сопровождается супрессией фибринолитической активности, связанной с повышением плазменного уровня ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. [5]

• Итогом комплексной дисрегуляции системы гемостаза как результата системной активации гемокоагуляции является внутрисосудистое выпадение фибрина, что в конечном результате приводит к тромбозам в просвете мелких и средних сосудов и сопровождается снижением перфузии, развитием тканевой ишемии с последующей полиорганной недостаточностью.
• Стадии ДВС-синдрома.
• В патогенезе ДВС-синдрома выделяют 5 стадий:

1. Гиперкоагуляция. Для нее характерны диссеминированное внутрисосудистое свертывание с формированием множества тромбов в микроциркуляторном русле органов и тканей. На данном этапе потребление факторов свертывания не достигает значений, характерных для гипокоагуляции.

Продолжительность стадии составляет до 10 минут. Клиническое проявление – шок.

1. Нарастающая коагулопатия потребления без активации фибринолиза. В данной стадии наблюдаются значительная тромбоцитопения и снижение фибриногена, так как они израсходованы на образование тромбов. Развивается гипокоагуляция, проявляющаяся геморрагическим диатезом различной степени выраженности. Факторы свертывания крови из кровотока удаляются с помощью фагоцитов.

Клинически эта стадия не выражена.

1. Коагулопатия потребления с активацией фибринолиза характеризуется лизисом ранее образовавшихся тромбов. Данная стадия направлена на восстановление проходимости микроциркуляторного русла.

Клинически стадия не проявляется.

1. Генерализованный фибринолиз. Происходит повреждение циркулирующих в крови факторов свертывания. Развивается гиперплазминемия, в крови обнаруживаются продукты деградации фибрина, которые не способны к полимеризации, и являются резистентными к тромбину. Вследствие этих факторов развивается полная несвертываемость крови.

Клинически проявляется выраженными кровотечениями и кровоизлияниями.

1. Восстановительная стадия клинически проявляется дистрофическими, некротическими и геморрагическими изменениями органов и тканей. Происходит восстановление функции поврежденных органов, однако в тяжелых случаях развивается острая полиорганная недостаточность. [2],[5]

1. Особенности патогенеза.
2. Особенности патогенеза и тяжесть синдрома зависит от нарушения микроциркуляции в органах и степени их дисфункции.
3. Полиорганная недостаточность развивается вследствие тромбогеморрагических повреждений органов, имеющих хорошо развитую микроциркуляторную сеть, в первую очередь легких, почек, головного и спинного мозга, желудочно-кишечного тракта, кожи, надпочечников, печени.

Легкие. ДВС-синдром является одной из причин развития острого респираторного дистресс-синдрома – ARDS (acute respiratory distress syndrome) в следствие сосудистого микротромбирования и высвобождения из тромбоцитов вазоактивных веществ. Первые симптомы – диспноэ и падение артериальной оксигенации.

При своевременном устранении патологического пускового механизма прогноз весьма благоприятен, так как эндотелий сосудов легких обладает высокой фибринолитической активностью, данная функция эндотелия позволяет лизировать образовавшиеся микротромбы в легочных капиллярах в течение нескольких часов.

Почки. Отложение фибрина в гломерулярных сосудах почек может привести к почечной недостаточности. В корковом слое почек появляются билатеральные некрозы, что проявляется микрогематурией и макрогематурией. Почечная недостаточность может сначала проявляться полиурией, а затем сменяться на олигурию.

Головной и спинной мозг. Степень выраженности энцефалопатии определяется тяжестью состояния. Возможно менингеальное кровотечение, которое проявляется явлениями менингизма, также имеет место очаговая неврологическая симптоматика вследствие кровоизлияний в головной и спинной мозг.

• Желудок и кишечник. Поражение желудка и кишечника может иметь три различных  типа проявлений:
• 1) образование кровоточащих эрозий и язв (шоковые или гипоксические язвы, которые нередко возникают при остром инфаркте миокарда и других видах шока);
• 2) диффузная кровоточивость слизистой оболочки – пропитывание ее кровью и пропотевание крови в полость кишечника;
• 3) нарушение барьерной функции слизистой оболочки и появление волны бактериемии с трансформацией асептических форм ДВС в септико-токсические формы.

Кожа и слизистые оболочки. Микротромбирование сосудов кожи приводит к локальным геморрагическим некрозам, которые могут быть расположены на лице, конечностях.

Для ДВС характерны носовые, десневые кровотечения, кровотечения из мест инъекций. Тип кровоточивости петехиальный либо гематомный.  Такая кровоточивость обусловлена формированием неплотных, легко лизирующихся сгустков.

Летальность при острых формах ДВС-синдрома достигает 50%.

Библиографическая ссылка

Поносова В.О., Пронина И.В. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ // Международный студенческий научный вестник. – 2020. – № 3. ;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=20168 (дата обращения: 14.05.2022).

5. Физиология фибринолиза

Система
фибринолиза –
ферментативная система, расщепляющая
нити фибрина, которые образовались в
процессе свертывания крови, на растворимые
комплексы. Система фибринолиза полностью
противоположна системе свертывания
крови.

Фибринолиз ограничивает
распространение свертывания крови по
сосудам, регулирует проницаемость
сосудов, восстанавливает их проходимость
и обеспечивает жидкое состояние крови
в сосудистом русле.

В состав системы
фибринолиза входят следующие компоненты:

1) фибринолизин
(плазмин). Находится
в неактивном виде в крови в виде
профибринолизина (плазминоген). Он
расщепляет фибрин, фибриноген, некоторые
плазменные факторы свертывания крови;

2) активаторы
плазминогена (профибринолизина). Они
относятся к глобулиновой фракции белков.
Различают две группы активаторов:
прямого действия и непрямого действия.
Активаторы прямого действия непосредственно
переводят плазминоген в активную форму
– плазмин.

Активаторы прямого действия
– трипсин, урокиназа, кислая и щелочная
фосфатаза. Активаторы непрямого действия
находятся в плазме крови в неактивном
состоянии в виде проактиватора. Для его
активации необходимы лизокиназа тканей,
плазмы. Свойствами лизокиназы обладают
некоторые бактерии.

В тканях находятся
тканевые активаторы, особенно много их
содержится в матке, легких, щитовидной
железе, простате;

3) ингибиторы
фибринолиза (антиплазмины) – альбумины.
Антиплазмины тормозят действие фермента
фибринолизина и превращение профибринолизина
в фибринолизин.

Процесс
фибринолиза проходит в три фазы.

Во
время I фазы лизокиназы, поступая в
кровь, приводят проактиватор плазминогена
в активное состояние. Эта реакция
осуществляется в результате отщепления
от проактиватора ряда аминокислот.

II
фаза – превращение плазминогена в
плазмин за счет отщепления липидного
ингибитора под действием активатора.

В
ходе III фазы под влиянием плазмина
происходит расщепление фибрина до
полипептидов и аминокислот. Эти ферменты
получили название продуктов деградации
фибриногена / фибрина, они обладают
выраженным антикоагулянтным действием.

Они ингибируют тромбин и тормозят
процесс образования протромбиназы,
подавляют процесс полимеризации фибрина,
адгезию и агрегацию тромбоцитов,
усиливают действие брадикинина,
гистамина, ангеотензина на сосудистую
стенку, что способствует выбросу из
эндотелия сосудов активаторов фибринолиза.

Различают два
вида фибринолиза –
ферментативный и неферментативный.

Ферментативный
фибринолиз осуществляется
при участии протеолитического фермента
плазмина. Происходит расщепление фибрина
до продуктов деградации.

• Неферментативный
  фибринолиз осуществляется
  комплексными соединениями гепарина с
  тромбогенными белками, биогенными
  аминами, гормонами, совершаются
  конформационные изменения в молекуле
  фибрина-S.
• Процесс
  фибринолиза идет по двум механизмам –
  внешнему и внутреннему.
• По
  внешнему пути активация фибринолиза
  идет за счет лизокиназ тканей, тканевых
  активаторов плазминогена.
• Во
  внутреннем пути активации принимают
  участие проактиваторы и активаторы
  фибринолиза, способные превращать
  проактиваторы в активаторы плазминогена
  или же действовать непосредственно на
  профермент и переводить его в плазмин.

Значительную
роль в процессе растворения фибринового
сгустка играют лейкоциты в силу своей
фагоцитарной активности. Лейкоциты
захватывают фибрин, лизируют его и
выделяют в окружающую среду продукты
его деградации.

Процесс
фибринолиза рассматривается в тесной
связи с процессом свертывания крови.
Их взаимосвязи осуществляются на уровне
общих путей активаций в реакции
ферментного каскада, а также за счет
нервно-гуморальных механизмов регуляции.

Патология системы гемостаза и ее влияние на репродуктивную функцию

ГЕМОСТАЗ (СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ) – ЭТО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, КОТОРЫЙ ОБЕСПЕЧИВАЕТ ЖИДКОЕ СОСТОЯНИЕ КРОВИ ВНУТРИ СОСУДИСТОГО РУСЛА И ОДНОВРЕМЕННО ПРЕДОТВРАЩАЕТ КРОВОПОТЕРЮ ПРИ НАРУШЕНИИ ЦЕЛОСТНОСТИ СОСУДОВ.

ЭТОТ НЕПРЕРЫВНЫЙ ПРОЦЕСС БАЛАНСА МЕЖДУ ТРОМБОЗОМ И КРОВОТЕЧЕНИЕМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗА СЧЕТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И ДИНАМИЧЕСКОГО РАВНОВЕСИЯ РАЗЛИЧНЫХ КЛЕТОЧНЫХ И ПЛАЗМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ, А НАРУШЕНИЕ ЭТОГО РАВНОВЕСИЯ ПРИВОДИТ ЛИБО К ПОВЫШЕННОЙ КРОВОТОЧИВОСТИ, ЛИБО К ТРОМБОЗАМ.

Многие исследования и открытия в области гемостазиологии помогли пересмотреть причины, патогенез, концепцию лечения и профилактики важнейших осложнений беременности (синдром привычной потери плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гестозы, антенатальная гибель плода, тромботические осложнения у беременных и в послеродовом периоде) [5].

Физиологические и патологические изменения в системе свертывания

Беременность – особенное состояние организма, при котором происходят существенные изменения гемостаза: на фоне гормональных перестроек меняется тонус сосудистых стенок, растет потенциал свертывающей системы крови, увеличивается объем циркулирующей крови.

Нарушение этого хрупкого равновесия в системе гемостаза на фоне беременности может привести к высокому риску развития тромботических осложнений, кровотечений и акушерских потерь [4].

Частота этих осложнений существенно возрастает при носительстве генетических дефектов системы гемостаза, объединенных термином «наследственная тромбофилия» (мутация в гене протромбина, Лейденовская мутация, дефицит АТ III, дефицит протеина С и S, дезагрегационная тромбоцитопатия и т. д.

), и при приобретенных формах нарушениях гемостаза (гипергомоцистеинемия, АФС, СКВ, метабо- лический синдром, варикозная болезнь вен и т. д.) [4].

Сравнительно недавно стала изучаться роль тромбофилии и в патогенезе развития нарушений имплантации плодного яйца, нарушений формирования маточно-плацентарного кровотока и, соответственно, в формировании гестозов («токсикозов») у беременных.

Таким образом, наличие тромбофилии представляет серьезный риск не только для исхода беременности, но и является угрозой жизни и здоровью беременной женщины и плоду [2]. Клинические проявления тромбофилий во время беременности очень многообразны. Но своевременное выявление, диагностика (комплекс включает в себя такие исследования, как генетический анализ, гомоцистеин, антифосфолипидные антитела, оценка функционального состояния тромбоцитов, коагулограмма) и правильная трактовка анамнеза и показателей позволяют диагностировать наличие тромбофилии и, соответственно, вовремя начать лечение для предотвращения осложнений (как акушерских, так и тромботических) [2].

Клинический пример 1:

«Пациентка А. 28 лет. Диагноз: наследственная предрасположенность к тромбофилии (гете- розиготы F2, F13, ITGB3, FGB), состоявшийся тромбоз в анамнезе (ТЭЛА после кесарева сечения (КС) 2012 г.). Обратилась на малом сроке беременности. Ведение беременности на низкомолекулярных гепаринах (НМГ), антиагрегантах, симптоматической терапии. Мониторинг показателей гемостаза, допплера. Коррекция терапии по показателям. Плановое КС. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ в течение 6 нед.).»

Классификации тромбофилий

Существует несколько классификаций тромбофилий. Тромбофилии подразделяют на врожденные и приобретенные:

• Врожденные (генетические) тромбофилии связаны с нарушением структуры генов определенных белков, которые принадлежат к системе свертывания крови.
• Приобретенные, или ситуационные, тромбофилии являются следствием возрастных изменений, оперативных вмешательств, травм, приема гормональных препаратов.

Также различают тромбофилии гематогенные и негематогенные: 1.

ГЕМАТОГЕННЫЕ:

• обусловленные нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена (тромбоцитоз, синдром «липких» тромбоцитов)
• обусловленные аномалиями или дефицитом физиологических антикоагулянтов (дефицит антитромбина III, протеинов C и S)
• обусловленные гиперпродукцией или аномалией факторов свертывающей системы крови (Лейденовская мутация, полиморфизм гена протромбина, гиперфибриногенемия)
• связанные с нарушением системы фибринолиза (повышение в плазме уровня PAI-1, дефицит плазминогена)
• метаболические (гипергомоцистеинемия)

2. НЕГЕМАТОГЕННЫЕ

• гемореологические формы (замедление тока крови в местах сужения, турбулентное течение крови)
• аутоиммунные и инфекционно-иммунные формы (антифосфолипидный синдром)
• ятрогенные, в том числе медикаментозные формы (возникшие на фоне приема оральных контрацептивов, ЗГТ, цитостатиков, дексаметазона, операции на органах малого таза)

Методы диагностики тромбофилии

Диагностические мероприятия включают в себя:

• Семейный анамнез (при наследственных тромбофилиях), анамнез сопутствующих заболеваний (при приобретенных), акушерский анамнез (синдром привычной потери плода – СППП, антенатальная гибель плода, тромботические осложнения во время беременности или в послеродовом периоде).
• Данные лабораторных исследований (развернутая коагулограмма с определением уровня факторов свертывающей системы и физиологических антикоагулянтов, определение агрегационной способности тромбоцитов, диагностика полиморфизмов генов тромбогенности и фолатного цикла методом ПЦР).
• Инструментальные методы (ультразвуковое исследование сосудов, в том числе оценка состояния маточного кровотока при планировании беременности и маточно-плацентарного кровотока при беременности, дуплексное сканирование сосудов, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эхокардиография и т. д.).

Немаловажным является своевременное выявление и диагностика других факторов риска осложненного течения беременности, которые могут усугублять проявления тромбофилии и ухудшать прогноз. К ним относятся инфекции, иммунные и эндокринные факторы, хромосомные аномалии, заболевания печени [3].

«Пациентка Д. 42 года.

Д-з: наследственная предрасположенность к тромбофилии (гетерозиготы F5, PAI-1, ITGA2, MTHFR677), СППП, возрастной фактор, латентный железодефицит. В анамнезе: роды – 2, замершие беременности на раннем сроке – 3. Обрати- лась после ЗБ. Проведены восстановительная терапия и дообследование, прегравидарная подготовка.

При наступлении беременности продолжена терапия: НМГ, фолиевая кислота, антиоксиданты, препараты железа. Срочные роды. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ в течение 6 нед.).»

Своевременное выявление рисков тромботических осложнений, рисков патологии и угрозы вынашивания беременности позволяет правильно сформировать эффективные методы профилактики и лечения. При таком подходе терапия действует на основную причину заболевания, а не только купирует симптоматику [1].

Основные принципы терапии

Если генетическая предрасположенность к тромбофилии, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистемия и другие сочетанные формы тромбофилических рисков выявлены при обследовании, то успешное лечение и профилактика повторных осложнений возможны при условии раннего (предгравидарного) начала подготовки (так как патогенетические негативные эффекты тромбофилий начинают осуществляться с момента имплантации, инвазии трофобласта и плацентации), воздействия на патогенез (антикоагулянтная, антиагрегантная терапия), а также дифференцированного индивидуального подхода к каждой пациентке в зависимости от формы тромбофилии и сопутствующей патологии [1].

Клинический пример 3:

«Пациентка В. 33 г. Д-з: наследственная предрас-положенность к тромбофилии (патологиче-ская гомозигота PAI-1, гетерозиготы интегрин а2, в3, FGB), первичное бесплодие, сочетанный фактор (ЭКО – 1 отрицательный результат, два криопереноса – отрицательный результат).

УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК): гипоплазия эндометрия, нарушение показателей гемодинамики маточного кровотока. Обратилась для планирования криопереноса. Подготовка к криопереносу (НМГ, антиагреганты, антиоксиданты). Показатели на фоне лечения с положительной динамикой. Произведен криоперенос.

Получена беременность (бихориальная, биамниотическая двойня). Ведение беременности на НМГ, контроль показателей гемостаза. Коррекция назначений по показателям (На 5–6 нед. – ретрохориальная гематома (РХГ), на 20–21 нед. – нарушение гемодинамики маточно-плацентарного кровотока 1А степени). Плановое КС 35–36 нед.

Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ).»

Базовыми препаратами в процессе подготовки, ведения беременности и послеродового периода, конечно, являются противотромботические препараты – низкомолекулярные гепарины, антиагреганты, а также фолиевая кислота в индивидуально подобранной дозировке и, по показаниям, вспомогательная терапия (препараты железа, антиоксиданты, препараты прогестерона, глюкокортикоиды) [3]. 

Список литературы:

1. Доброхотова Ю. Э., Щеголев А. А., Комраков В. Е. и др.; Под ред. Ю. Э. Доброхотовой, А. А. Щеголева. Тромботические состояния в акушерской практике. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 2. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. – М.: РУССО, 2001. – 704 с. 3. Мхеидзе Н. Э.

Клиническое значение выявления генетической и приоб- ретенной тромбофилии у беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в анамнезе. – М., 2006. 4. Репина М. А., Сумская Г. Ф., Лапина Е. Н. Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность. – СПб, 2008. 5. Физиология и патология гемостаза. Под ред. д. м. н. проф. Н.

И. Стуклова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.