Синдром госпитализма у младенцев, детей и взрослых: симптомы и лечение

Госпитализм у детей

 Госпитализм у детей. Комплекс нарушений психического и физического развития, возникающий в результате отделения от матери, дефицита эмоциональных социальных контактов. Проявляется потерей веса, вялостью, апатичностью, мышечным гипотонусом, слабым плачем, отсутствием гуления, зрительного контакта с взрослым, реакции на голос. Определяется отставание речевого развития, позднее освоение двигательных навыков, неадекватные эмоциональные реакции, навязчивые действия. Заболевание диагностируется после осмотра детским психологом, психиатром, неврологом. Лечение предполагает психолого-педагогическую коррекцию, социальную реабилитацию, применение симптоматических препаратов.

Госпитализм у детей

 Детский госпитализм возникает при длительном пребывании малыша в стационарном лечебном учреждении – «госпитале». Второе название болезни – синдром отрыва от дома. Госпитализм наиболее распространен среди детей, находящихся в сиротских домах, недельных яслях, стационарах различного профиля.

Патология может развиться у ребенка, проживающего с матерью, но не получающего достаточного внимания, такие условия обычно возникают в социально неблагополучных семьях.

Госпитализму подвержены новорожденные, младенцы, дети, имеющие соматические заболевания, пре- и постнатальные поражения нервной системы.

 Основная причина возникновения расстройства – дефицит сенсорных, эмоциональных, интеллектуальных взаимодействий со значимым взрослым, к которому сформирована привязанность, либо отсутствие такого взрослого. Синдром формируется при отлучении ребенка от матери либо заменяющего ее близкого человека (папы, бабушки, медицинского работника).

Существует два типа ситуаций высокого риска развития детского госпитализма:  • Нахождение вне семьи. Дети, длительно находящиеся в стационарах, приютах, детских домах страдают от недостатка общения с близкими людьми.

Дефицит эмоциональных, тактильных, речевых взаимодействий объясняется сменным характером работы медицинского персонала, его загруженностью основными обязанностями (гигиенические, лечебные процедуры), переводами ребенка по учреждениям.  • Отстраненность матери.

Причиной детского госпитализма может стать нехватка близкого материнского контакта (родительская депривация). Отсутствие заинтересованности, любви выявляется у женщин, страдающих алкоголизмом, наркоманией, психическими расстройствами.

Иногда эмоциональная отстраненность является результатом изначального нежелания иметь ребенка либо личностной особенностью, основанной на замкнутости, увлеченности работой, карьерой.  Риску госпитализма подвержены младенцы, дети раннего возраста и малыши с ослабленным здоровьем. Причиной повышения вероятности возникновения расстройства является снижение или недостаточное развитие способностей к адаптации.

 В основе патогенеза госпитализма лежит психическая депривация – состояние, при котором ребенку не предоставляются либо недостаточно предоставляются условия для удовлетворения основных потребностей. Депривация затрагивает сенсорную, эмоциональную, интеллектуальную сферы.

Центральное место занимает неудовлетворенная потребность в эмоциональной близости, на основе нее возникает задержка психоэмоционального развития – поздно формируется комплекс оживления, заинтересованность окружающими предметами, людьми.

Недостаток сенсорных воздействий и стимулов, упражняющих интеллектуальные функции, усиливает задержку развития.

 Синдром затрагивает физическое, эмоциональное, интеллектуальное развитие. В первые месяцы жизни основным признаком госпитализма является отсутствие комплекса оживления – малыш не отвечает улыбкой на улыбку и речь, нет фиксации взгляда на лице, окружающих предметах, нет двигательного оживления, вокализаций (вскрикиваний, «гуканий») при приближении взрослого. У здоровых младенцев комплексная реакция оживления максимально разворачивается к трем-четырем месяцам, при госпитализме – формируется позже, отдельные звенья отсутствуют. Наблюдается частый продолжительный слабовыраженный плач. Объективно определяется недостаточная прибавка веса. Запаздывает навык удерживания головы, самостоятельного переворота туловища.  В период 4-12 месяцев госпитализм у детей проявляется отставанием моторных навыков, первыми признаками задержки речевого развития: в 5-8 месяцев возникает протяжное гуление, в 9 месяцев – обедненное лепетание. Большинство детей 4-5 месяцев могут самостоятельно удерживать голову, десятимесячные начинают ползать. Отмечается недостаточная координация, движения резкие, неустойчивые, неуверенные. Отставание проявляется неумением взять игрушку, переложить ее из руки в руку. Нередко отмечаются компульсивные движения: раскачивание тела, мотание головой, стереотипные удары предметами о стену, стол. Заинтересованность коммуникацией недостаточная, частой ответной реакцией становится плач, агрессия. Объективно наблюдается вялость, апатичность, мышечный гипотонус, нарушения сна и аппетита.

 Ассоциированные симптомы: Агрессивность. Апатия. Общая слабость. Замкнутость. Отсутствие речи.

 Госпитализм у детей сопровождается задержкой роста, дефицитом массы тела, сниженным иммунитетом. Недостаточный гигиенический уход, несоблюдение температурного режима провоцирует респираторные заболевания, инфекции мочевыводящей системы, нарушение процессов пищеварения.

При отсутствии медицинской, психологической и педагогической помощи синдром может привести к психическим расстройствам – младенческому маразму, аутизму, стойким интеллектуальным нарушениям, которые становятся причиной инвалидности.

Редко заболевание заканчивается летальным исходом, факторами риска являются общая соматическая ослабленность, присоединение инфекции.

 Ввиду специфики заболевания, возраста пациентов диагностика основывается на клинических методах – осмотре, наблюдении. Осуществляется опрос родителей, близких родственников, персонала, часто контактирующего с ребенком. Диагностика выполняется рядом специалистов:  • Детский невролог.

Определяет уровень развития ребенка, мышечный тонус, реагирование на звук, свет, тактильное раздражение. Оценивает наличие и выраженность рефлексов, сформированность сложных целенаправленных движений, исключает/подтверждает сопутствующие неврологические патологии.  • Детский психиатр.

Оценивает психомоторное развитие больного, особенности эмоциональной сферы. Через предметные манипуляции, уровень навыков коммуникации и самообслуживания выявляет отставание психической сферы.  • Клинический психолог. Проводит диагностическую беседу – определяет способность ребенка контактировать, адекватно реагировать.

Использует экспериментальные методы оценки сформированности речи, когнитивных функций (памяти, внимания, мышления), методики выявления страхов, агрессивности, аутоагрессивности.

 Дифференциальная диагностика основана на факте наличия психической депривации.

При невозможности его установления (неблагополучные семьи), усложняется различение синдрома с иными эмоционально-интеллектуальными расстройствами.

Определение диагноза занимает длительное время, требует оценки темпов развития, динамического наблюдения. Госпитализм нередко сопутствует умственной отсталости, аутизму, эпилепсии.

 Основу лечения составляет систематическая психолого-педагогическая коррекция, социальная реабилитация. Усилия психолога направлены на развитие познавательной сферы: выполняются игры-упражнения, тренирующие внимание, память, мышление.

Еще одна цель работы – формирование положительного эмоционального состояния, устранение напряженности, тревоги, страхов.

Педагогическая поддержка представлена реабилитационными мероприятиями, обеспечивающими социальные коммуникации: по возможности, восстанавливаются отношения ребенка и мамы (близкого родственника), малыш включается в детские коллективы.  В современных лечебных учреждениях активно внедряется совместное стационарное пребывание мамы и ребенка.

Отделения закрытого типа (инфекционные, психиатрические) оснащаются специальными комнатами свиданий. Тяжелые случаи госпитализма требуют дополнения основного лечения медикаментозным. Назначаются препараты для коррекции эмоциональной нестабильности, стимуляции развития познавательных функций. Параллельно проводится лечение соматических заболеваний.

 Своевременное начало лечения, отсутствие тяжелых соматических болезней – факторы благоприятного прогноза детского госпитализма. Совместные усилия врачей, психологов, родителей позволяют полностью устранить синдром. Поздняя постановка диагноза, отсутствие лечения увеличивает вероятность инвалидизации, летального исхода.

 Профилактика госпитализма у детей, проживающих в семье, включает восстановление близких отношений с мамой или заменяющим ее родственником.

В младенческом, раннем возрасте не рекомендуется помещать ребенка без мамы в лечебное учреждение.

Детям в приютах, детских социально-реабилитационных учреждениях важно организовать четкий распорядок дня, включающий интересные занятия, общение со сверстниками, педагогами.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Госпитализм — причины, диагностика и лечение

Госпитализм — это нарушение в развитии ребенка в результате отсутствия контакта с матерью. Дефицит близости и эмоциональной связи с мамой в первые годы жизни приводит к апатии малыша, потери веса, слабом физическом и умственном развитии. В конечном итоге проблема может перерасти в полноценное отставание от одногодок и необходимости вмешательства специалистов. Чтобы не допустить осложнений, нужно своевременно приступить к реабилитации с использованием медикаментов и других методов. 

Из-за чего возникает эта проблема

Госпитализм возникает из-за отсутствия социального, физического и эмоционального контакта с близким человеком. Чаще всего, с матерью или отцом. Это часто случается с сиротами или теми детьми, которых отправили в детский дом по тем или иным причинам. 

Дети, которые растут вне собственного дома (в приютах) не имеют взрослого человека для привязанности.

Медицинский и обслуживающий персонал часто меняется, а из-за большого количества детей в таких учреждениях никто не способен обеспечить мальчикам или девочкам должного внимания. Генетически дети устроены так, что должны развиваться именно с матерью или отцом.

Без их присутствия организм дает сбой. Нервная система начинает работать неправильно, так как исчезают факторы комфорта (когда ребенок с матерью или отцом, он чувствует себя защищенным). 

Проблемы возникают и у тех матерей, которые страдают алкоголизмом или наркоманией. Они очень мало времени проводят с детьми, не уделяют им должного внимания. Зачастую такие дети рано или поздно оказываются в приютах или в приемных семьях. 

Как проявляется госпитализм у детей

При наличии госпитализма ребенок отстает в физическом и умственном развитии. Неправильно у малышей формируется и эмоциональная реакция. Например, на улыбку взрослого ребенок перестает улыбаться.

Он не концентрирует взгляд, когда с ним разговаривают. Улыбка и агуканье в целом пропадают из его жизни. Такие дети гораздо позже начинают держать голову, ползать и ходить.

А полноценная речь у них может появиться к 4-5 годам. 

Эмоционально с таким ребенком трудно работать. Медицинский персонал отмечает, что дети с госпитализмом не идут на контакт. Они не хотят развиваться, веселиться и учиться. 

Длительный госпитализм опасен из-за наличия осложнений. Например, может формироваться задержка в наборе массы. А из-за ослабленного иммунитета увеличивается риск появления инфекционных заболеваний. Сложные формы госпитализма становятся причиной инвалидности и умственной отсталости, что невозможно в итоге вылечить. 

Как диагностировать проблему

Для диагностирования этой проблемы подключаются такие специалисты, как детский невролог, психиатр, педиатр и детский психолог. Существуют разные методики проверки состояния ребенка, начиная от клинической картины и заканчивая специальными тестами на реакцию и так далее.

Можно ли вылечить госпитализм

На начальной стадии госпитализм поддается лечению. Лучше всего для этого закрыть потребность малыша в близкой связи со взрослым. Но это практически невозможно в приютах и в неблагополучных семьях. Поэтому специалисты назначают иные методы лечения.

Например, специальные игры-упражнения для тренировки памяти, моторики рук и пальцев. Помимо этого, игры со взрослыми так или иначе вызывают положительные эмоции у ребенка.

В тяжелых случаях назначаются специальные детские медикаменты, которые стабилизируют работу нервной системы и улучшают эмоциональное состояние, независимо от возраста. 

Лечение госпитализма у детей

Симптомы госпитализма

Дети первых лет жизни в случае начале этой патологии становятся вялыми. Отмечается:

• отсутствие попыток гуления;
• нежелание пробовать создавать и поддерживать зрительный контакт;
• диагностируются навязчивые действия;
• возможно отставание в психоэмоциональном развитии;
• присутствуют неадекватные эмоциональные реакции.

Чаще всего такая симптоматика наблюдается у малышей, находящихся на воспитании в детских домах, недельных яслях, в медицинских стационарах. Патология выявляется и у малышей, которые постоянно проживают с матерью, но должного её внимания не получают.

В большинстве случаев подобная обстановка складывается в социально неблагополучных семьях.

Отмечаются и случаи госпитализма детей во внешне благополучных семьях, в которых родители избыточно заняты карьерой, светской жизнью, мать просто не хотела рожать ребенка.

Причины возникновения расстройства

Госпитализм провоцирует отсутствие должного количества сенсорного, эмоционального и интеллектуального контакта с взрослым человеком у маленького ребенка. Риску подвергаются новорожденные крохи и дети с ослабленным здоровьем.

Малыши, страдающие этой патологий, начинают отставать в психоэмоциональном и физическом развитии. Осложнениями становится задержка роста, недобор массы тела, нарушение работы ЖКТ. Отсутствие медицинской помощи приводит к формированию сложных психиатрических расстройств. В том числе детского аутизма, шизофрении, младенческого маразма, способных стать причиной инвалидности.

Диагностика проводится на основании рассмотрения фактора психической депривации. В проведении осмотра принимают участие детские психолог и психотерапевт, дефектолог, терапевт.

Проводится изучение семейного анамнеза.

Дополнительным риском становится присутствие в семье психологических заболеваний, курения, употребления наркотиков и алкоголя родителями в период наступления беременности и матерью в месяцы вынашивания плода.

Основой разработки курса терапии становится психолого-педагогическая коррекция. Во время терапии с малышами проводятся занятия в игровой форме, призванные активизировать память и мышление.

Во время занятий формируется позитивное эмоциональное состояние, снимаются тревоги и страхи.

Обязательной частью терапии малышей, проживающих в семьях, становится оценка социального статуса семьи, направление данных в органы опеки и попечительства.

В случае формирования диагноза во время долгого пребывания в медицинском учреждении по показаниям лечения основных заболеваниях, представителям медицинской клиники, в которой находится маленький пациент, направляются рекомендации обеспечить возможность пребывания в палате ребенка совместно с матерью или другим членом семьи.

Лекарственные препараты при лечении госпитализма медики предпочитают не применять или использовать в минимальном объеме. В случае своевременного диагностирования патологии, прогноз успешного лечения позитивный.

Успех зависит от продолжительности госпитализма у ребенка. Когда малыш не получал физической и эмоциональной поддержки от взрослого несколько месяцев или даже лет, последствия патологии часто становятся необратимыми.

Госпитализм у детей

Госпитализм

Слово «госпитализм» изначально происходит от слова «госпиталь», означающее «медицинское учреждение, стационар, больница, благотворительное заведение, богадельня».

Латинское слово, лежащее в основе слова «госпиталь» – hospitalis, означает “гостеприимный, дружелюбный, приветливый».

Госпитализм  – это сочетание психических и соматических расстройств, возникших в связи с длительным пребыванием человека в госпитале, лишенного связи с близкими людьми и с домом

Госпитализм – это неблагоприятные, важнее психические, условия госпитальной атмосферы.

Госпитализму больше подвержены дети и пожилые люди.

В ответ на отлучение  ребенка от матери, особенно  в самом раннем, младенческом возрасте, появляется недостаток общения и воспитания. У ребенка наблюдается глубокая умственная отсталость, задержка физического развития (дефицит роста  и массы), отклоняющееся психическое развитие.

Разлука с матерью – это основная причина развития госпитализма. Явления госпитализма могут наблюдаться не только при длительном пребывании в больницах, но и дома.  Стертые симптомы госпитализма проявятся там, где воспитание и уход за ребенком происходит при частичном отсутствии матери или при не достаточном внимании и нелюбви матери к своему ребенку.

В последние десятилетия сложилась такая социальная ситуация, при которой в обществе приветствуется карьера женщины с уклоном в создание материального благополучия. В такой семье мать присутствует в жизни ребенка формально, кратковременно.

Между матерью и ребенком  не налажен душевный контакт, нет близости; а есть отстранённость, незнание потребностей, интересов, способностей ребенка.

Эта социальная депривация в семье – тоже проявления госпитализма.

“Сценарий” формирования  госпитализма

Под влиянием сложившихся жизненных обстоятельств бывает, что сначала ребенка оставляют в роддоме или в стационаре, пишут отказ от ребенка или мамы уходят и не возвращаются. После роддома ребенка переводят в детский стационар.

Если обнаруживают у ребенка проявления инфекционного заболевания (ОРВИ, пневмония, желтуха), то перевод осуществляют в инфекционную больницу. Если у ребенка присутствуют признаки хирургической патологии (пороки развития), то в стационар хирургического профиля.

При наличии симптомов перинатального поражения центральной нервной системы (возбудимости, угнетения, двигательных нарушений, гипертензионно – гидроцефального синдрома, эпилептических приступов или других пароксизмальных состояний), маленького пациента переводят в отделение патологии новорожденных в стационар неврологического профиля.

В условиях стационара дети часто пребывают до 3-4 –месячного возраста. Далее врачи стационара оформляют перевод в Дом малютки. С 1,5 лет переводят ребенка в детский дом.

Находясь в стационаре, ребенок поступает под курацию лечащего врача. Осматривая ежедневно ребенка, врач осуществляет лечебную работу (назначение медикаментов), контролируя уход за ребенком.

Уход осуществляет постовая медицинская сестра, проводя кормление из бутылочки, смену пеленок и подгузников, гигиенические процедуры. На посту на одну медсестру приходится около 20 детей.

Если сравнить время, внимание и участие мамы с постовой медсестрой, то станет понятно, сколько недополучит заботы младенец в стационаре без опеки мамы.

• Госпитализм является следствием нахождения ребенка без мамы в детских воспитательных и лечебных учреждениях с длительным пребыванием.
• Факторами, приводящими к феномену госпитализма, являются: недостаток человеческого внимания и заботы, эмоционального контакта, бедность психологического окружения.
• У детей постепенно формируется эмоциональная недостаточность и пассивность.

Следует отметить, что  синдром госпитализма наблюдается не у всех, длительно находящихся в стационаре. Степень выраженности и клинические проявления симптомов госпитализма зависят от предрасположенности к заболеваниям, преморбидного фона.

1. При синдроме госпитализма у детей замедленно развиваются моторные навыки:
2. позже начинают держать голову – с 2- 5 месяцев,
3. позже ползать – с 8-12 месяцев,
4. позже начинают садиться самостоятельно – с 9-15 месяцев,
5. позже начинают ходить самостоятельно – с 14-24 месяцев.
6. Дети менее моторно ловкие; их движения менее координированные, менее плавные, неустойчивые,  неуверенные.
7. При синдроме госпитализма у детей замедляется  психо – речевое развитие:
8. гуление  – с 2-4 месяцев,
9. гуление протяжное – с 3-8 месяцев, и менее активное,
10. лепет – с 9 – 18 месяцев, и обеднен,
11. первые слова –  с 14 – 36 месяцев и позже, с просьбой или требованием.
12. Для детей с проявлениями феномена госпитализма характерно – отсутствие слежения взглядом за предметом, отсутствие поворота головы на звук голоса, отсутствие комплекса оживления и ответного гуления на приветливый голос; слабый длительный частый «беспричинный» плач.
13. У детей с проявлениями феномена госпитализма часты навязчивые действия: раскачивания тела вперед-назад, самоукачивание при засыпании, покачивания в стороны, движения головой по типу «нет-нет»; яктации; сосания пальцев, кончиков волос, кончика одеяла; часто мы видим, как ребенок намеренно достаточно сильно и продолжительно бьется головой об пол или стены.

Такие дети гораздо позже овладевают навыками опрятности – после 3-5 лет. Энурез и дневное недержание мочи, энкопрез (или каломазанье) наблюдается у 50-90% детей (у младших детей чаще).

При неудовлетворительном гигиеническом уходе за ребенком, не оптимальном температурном режиме, снижении иммунитета  присоединяются частые соматические заболевания: респираторные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, нарушения усваивания пищи, нарушения стула. Это приводит к задержке роста и дефициту массы тела – отставание в росте от сверстников на 5-15 см; масса тела ниже на 10 – 40%, чем у сверстников.

Признаки синдрома госпитализма: 

задержка темпов моторного развития, задержка темпов речевого развития; обеднение положительных эмоций, негативизм; навязчивые движения; отставание от сверстников в росте и весе; неустойчивость к инфекциям, снижение иммунитета; нарушение адаптации к новым условиям.

У детеймладшего возраста с синдромом госпитализма отмечается худощавость, мышечная гипотония, общая вялость, сонливость (но сон поверхностный, прерывистый), апатия.

Для младших детей характерен отказ от контактов: не прослеживают глазами за предметом, не вокализируют в ответ на голос, не тянутся к людям; слабо плачут, закрываются, отворачиваются, не смотрят в глаза, мало играют игрушками.

Кроме интеллектуального дефицита, идет нарушение формирования личности: эмоциональная депривация приводит к искажению «Я – концепции».

Психическое и физическое неблагополучие может приводить к тяжелым психическим расстройствам, например, аутизму, умственной отсталости тяжелой степени; а иногда к летальному исходу (чаще в результате присоединения инфекции). Эти дети инвалиды с детства.

Госпитализм в психиатрии

В  условиях пребывания в психиатрическом стационаре развивается фармакогенный регресс личности – тяжелый вариант госпитализма.

Фармакогенный регресс личности формируется быстро и его проявления значительно выражены за счёт применения нейролептической терапии. Такие пациенты мало инициативные, рассеянные, вялые, скованные, медлительные. Они негативны, необщительны; быстро истощаются.

У них отсутствует желание учиться и работать, быть выписанными из стационара, они боятся внебольничной жизни.

Вследствие быстрого привыкания к психотропным препаратам, развивается фармакорезистентность (читайте статью: Что такое резистентный. Резистентная форма эпилепсии); что вынуждает добавлять новые и увеличивать дозы препаратов.

При снижении высоких доз и отмене полипрагмазии психотропных препаратов у пациента идёт постепенное частичное восстановление интереса к окружающему.

Процесс реабилитации явления госпитализма длительный, возможен в условиях создания благоприятного эмоционального климата с близкими и профессиональной специализированной помощи.

Приведу клинический пример проявления госпитализма.

(Описание клинического примера в статье публикуется с разрешения приёмной мамы)

На прием эпилептолога обратилась мама с ребенком 6 лет.
Жалобы:

Наблюдаются у психиатра с диагнозом: детский аутизм. Ребенок инвалид детства. На ЭЭГ выявлена эпиактивность. Один из знающих специалистов, работающих с аутистами, направил к эпилептологу с целью уточнения диагноза.

Особенности реабилитации

Госпитализация показана при всех острых состояниях. При простой форме, психопатоподобных и неврозоподобных дебютах помещение в психиатрическую больницу (желательно на под­ростковое отделение) обусловливается диагностическими целями и подбором средств для биологической терапии. В таких случаях стационарное лечение не должно быть продолжительным (не более 1—2 мес).

Иногда при психопатоподобных и параной­яльных дебютах подростки могут представлять опасность для окружающих. Тогда госпитализация оказывается вынужденной мерой до стойкого улучшения состояния.

Во многих случаях неврозоподобных и психопатоподобных дебютов, а также при простой форме можно ограничиваться полустационарами и даже лечением под наблюдением психоневрологического диспансера.

С наступлением ремиссии надо стараться возможно раньше переводить подростка в полустационар или под наблюдение диспансера, так как развитие явлений госпитализма у подростков происходит быстрее, чем у взрослых.

Суицидные мысли сами по себе у подростков с прогредиентной шизофренией не всегда являются причиной срочной госпи­тализации.

Показанием для нее служат суицидные попытки, амбивалентные действия в рамках суицидного поведения, «игра со смертью», а также те суицидные мысли, которые аффек­тивно окрашены или сочетаются со стертой депрессивной симпто­матикой.

Эпизодически возникающие суицидные мысли, преиму­щественно связанные с резонерством о жизни и смерти, обычно не ведут за собой активных действий.

При острейшем гипертоксическом и остром аментивном синдроме больные нуждаются в уходе и покое.

При остром полиморфном синдроме с самого начала необ­ходима индивидуальная рациональная успокаивающая психо­терапия.

Подросток, находящийся в остром психотическом со­стоянии, не должен быть предоставлен самому себе, лекарствам и влиянию соседей, которое нередко воспринимается через призму болезненных переживаний. Беседы с врачом должны быть час­тыми, но непродолжительными.

Помощь в этом отношении могут оказать также психолог и обученный персонал. Подросток должен чувствовать теплое участие со стороны всех лиц, окру­жающих его в стационаре.

В простых словах ему нужно объяс­нить болезненный характер его переживаний, необходимость лечения, вселять уверенность в выздоровлении и возвращении домой.

Как только аффективное напряжение с помощью лекарств снимается, можно приступить к отвлекающей психотерапии — к беседам на интересные для подростка темы, вовлечение его в игры, трудотерапию, развлекающие занятия. Вслед за этим постепенно должна возобновляться учеба, сперва в виде облег­ченных занятий, выполняемых в самой больнице, затем в школе при больнице. Одновременно надо начать семейную психотера­пию, чтобы подготовить членов семьи к возвращению подростка и скорригировать неправильные отношения в семье.

Параноидный и кататоно-гебефренический синдромы обычно требуют довольно продолжительной госпитализации и системы поэтапной реабилитации [Кабанов М. М., 1978].

После снятия бредового напряжения или устранения кгататонического возбуж­дения необходимо стараться втянуть подростка в какое-либо занятие, ручной труд, спортивные игры, гимнастику. Длительное пребывание в больнице без этих мер активации легко может привести к развитию явлений госпитализма.

Интересные занятия, например связанные с хобби, бывают привлекательными для под­ростка даже при выраженном болезненном состоянии. В даль­нейшем настойчиво и упорно надо пытаться вовлечь в трудо­терапию и учебные занятия.

Психотерапия сначала должна быть направлена на отвлече­ние больного от патологических переживаний. При постепенной их дезактуализации на фоне биологической терапии необходимо приступать ко второму этапу — с помощью психотерапии кор­ригировать болезненные переживания и способствовать их критической переработке.

При злокачественной шизофрении нередко не удается вовлечь подростка ни в труд, ни в занятия, ни в развлечения. Тогда следует добиваться того, чтобы подросток хотя бы пассивно присутствовал при играх и занятиях других сверстников. Иногда после долгого безучастного сидения такие подростки начинают сами в них включаться.

При наступлении ремиссии возможно более быстро надо перейти от стационарного к полустационарному (домашние отпуска, дневной стационар, ночной профилакторий) и диспансер­ному наблюдению. Необходимо всячески стремиться к тому, чтобы подросток получил неполное среднее, а желательно — и среднее образование.

При необходимости должно практико­ваться обучение по облегченной программе — индивидуальное обучение на дому, обучение в вечерней школе без совмещения с работой, дополнительные выходные дни в обычной школе. Занятия должны быть равномерными, без искусственного напря­жения и ненужных стрессов.

От экзаменов в школе подростков надо освобождать даже в состоянии ремиссии (кроме многолет­них стойких ремиссий).

Обучение в ПТУ не рекомендуется. Профессиональную под­готовку лучше осуществлять по пути индивидуального учени­чества. Поступление в высшие и средние специальные учебные за­ведения может быть рекомендовано только при полных и стойких ремиссиях — не менее чем через год с того момента, как подобная ремиссия установилась.

Попытки поступления лучше делать после того, как подросток предварительно успешно включил­ся в более облегченную систему обучения: прошел подготовитель­ное отделение, повторил программу последнего класса в школе и т. п.

Напряженные занятия, конкурсные экзамены без предварительной тренировки и вскоре после установления ремиссии, нередко ухудшают состояние и могут способствовать рецидиву.

При неполных ремиссиях после завершения школьного образо­вания по облегченной программе или при достижении 16-летнего возраста рекомендуется трудоустройство — приобретение несложных, не требующих напряженного труда профессий.

Часто этого удаётся достичь в лечебных мастерских при психоневрологических диспансерах, но иногда и на обычной работе.

Важно,чтобы в период ремиссий, даже неполных, подросток не оставался без дела, не был предоставлен праздности «Отдых» после больницы должен быть самым непродолжительным (кроме привычного летнего периода). Безделье усиливает и апатоабуческие, и психопатоподобные проявления в ремиссиях .

Синдром «госпитализма»

Госпитализм (от франц. hospital — больница) — синдром патологии детского психического и личностного развития, возникающий в результате отделения его от матери, а также ранней его институализации.

Исследования

Сошлемся лишь на данные Рене Спитца (1945), впервые подробно описавшего синдром «госпитализма» у детей, воспитывавшихся в приютах для младенцев.

По наблюдению ученого, дети, лишенные постоянных эмоциональных контактов с кем-то из взрослых и личностного участия в их развитии, имели ряд отличительных черт.

В частности, эти малыши долго не могли научиться самостоятельно сидеть и стоять, ничем не интересовались, не умели радоваться и огорчаться, были апатичны, их активность сводилась к тому, что они совершали однообразные движения рукой, ногой или корпусом, сосали палец вплоть до образования кровавых ран.

Глава 5. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ■ 155

Признаками
госпитализма
является
также потеря в весе, вялость, апатичность,
повышенная сонливость, мышечный
гипотонус, уход от контактов с окружающими
(отсутствие зрительного слежения,
поворотов «на голос», «гуления» в ответ
на ласку взрослого), слабый плач и т. д.

«Современный
госпитализм», или институализация,
характеризуется отсутствием ярких,
разнообразных эмоций, любознательности,
инициативы, недостаточным умением
играть с предметами, длительной задержкой
в развитии речи (Авдеева Н. Н. с соавт.,
1996).

Синдром госпитализма
развивается, как правило, у детей,
содержащихся в домах ребенка, детских
домах, в изоляции от материнской заботы
и ласки. И несмотря на накопившийся опыт
обращения с подобными детьми, специалистам
в этих вопросах полностью не удается
преодолеть явление госпитализма.

РЕЗЮМЕ

Таким образом,
основная линия развития поведения
ребенка в раннем возрасте представляет
собой последовательное движение от
менее дифференцированных движений,
характерных для первой половины первого
года жизни, когда реализуется стремление
к формированию эмоционального контакта
со взрослым, через интенсивное освоение
своего собственного тела к достаточно
высоко дифференцированной предметной
деятельности, становлению речи и
интенсификации общения со взрослым на
втором году жизни.

Глава 6

• СОЦИАЛИЗАЦИЯ
• В РАННИЕ ПЕРИОДЫ
• ОНТОГЕНЕЗА
• ЧЕЛОВЕКА

шоциализация
— это
особый процесс включения ребенка в
общество, процесс и результат усвоения,
активного воспроизводства индивидом
социального опыта. Он может происходить
как стихийно, так и целенаправленно
(воспитание).

Понятие социализации
было введено в 40-е годы в работах Дж.
Долларда и П. Миллера. В разных научных
школах понятие социализации получило
различную интерпретацию. В необихевиоризме
оно трактуется как социальное научение,
в школе символического интеракционизма
— как результат социального взаимодействия,
в гуманистической психологии — как
результат самоактуализации Я-концепции
и т. д.

Для успешной
адаптации ребенку необходимо не только
освоить навыки социальной коммуникации,
язык социального общения в его вербальных
и невербальных формах, но и определить
различия между миром вещей и людей,
выяснить закономерности взаимодействия
как с предметным миром, так и с миром
социальным.

Для этого требуется
определенный когнитивный базис. С другой
стороны, в процессе общения с окружающими
людьми ребенок расширяет свой запас
сведений о мире, формируется его мышление,
возникает речь. Таким образом, когнитивное
и социальное развитие ребенка тесно
связаны, неразрывны.

С данных позиций
рассмотрим процессы ранней социализации
ребенка как процесс его когнитивно-социального
развития.

Синдром Маршалла у детей и взрослых: симптомы и лечение

Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного лимфаденита (PFAPA синдром, синдром Маршалла, Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, Adenitis) — сложное генетическое заболевание и один из наиболее распространенных синдромов периодической лихорадки.

Обычно проявляется в детстве, характеризуется периодическими лихорадками с регулярными интервалами от двух до восьми недель (в среднем 4 недели) и стереотипными клиническими признаками фарингита, афтозного стоматита и шейного лимфаденита. Между эпизодами какие-либо симптомы отсутствуют.

Со временем приступы становятся менее тяжелыми, менее частыми и менее продолжительными. У большинства пациентов приступы прекращаются к 10 годам.

Клиническая картина

Периодическая лихорадка — отличительный признак синдрома Маршалла. Начинается внезапно, часто сопровождается ознобом. Температура колеблется от 38,5 до 41 ºC в течение 2-7 дней, а затем резко падает до нормы. До лихорадки у ребенка могут проявляться раздражительность, перепады настроения, он может жаловаться на недомогание, боль в горле, во рту появляются афтозные язвы.

Афтозный стоматит — язвы обычно располагаются на внутренней стороне губ или слизистой оболочки щек, возникают примерно у 40-80% пациентов.

Фарингит (иногда с экссудатом — жидким содержимым в миндалинах, реже с язвами на миндалинах) встречается у 65–100% пациентов.

Шейная лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов) сопровождает лихорадку у 60–100% пациентов. Шейные лимфоузлы могут быть болезненными при пальпации.

Другие симптомы: боль в животе (40-65%), боль в суставах (11-42%), рвота (18-41%) и головная боль (18-65%). Реже наблюдаются диарея, кашель, насморк и сыпь.

Во взрослом возрасте эпизоды редко имеют одинаковый интервал между приступами, а при самом приступе редко диагностируется фарингит, при этом чаще возникают боль в груди, головная боль, артралгии (боль в суставах), миалгии (боль в мышцах), глазные симптомы и сыпь.

Диагностика

Диагностических лабораторных тестов для установления PFAPA синдрома не существует. Диагноз в первую очередь ставится на основании истории болезни и результатов осмотра.

В посеве из горла (бактериологическое исследование) может выявляться бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), но на лечение пенициллинами данные пациенты не отвечают. Это позволяет сделать вывод, что они являются носителями БГСА, то есть имеющиеся симптомы не являются проявлением БГСА-тонзиллофарингита.

В острый период в анализах крови выявляется умеренный лейкоцитоз (13,6 ± 4,5 x 109 /л), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ), нейтропения. Все показатели нормализуются в межприступный период.

PFAPA синдром — это диагноз исключения. В первую очередь исключаются другие причины рецидивирующей лихорадки: инфекция, воспалительные заболевания кишечника, лихорадка при лимфоме Ходжкина, циклическая нейтропения и другие.

Для диагностики имеют значения следующие критерии:

• Более трех задокументированных стереотипных эпизодов лихорадки, возникающих через регулярные промежутки времени. Для отдельных пациентов интервалы между приступами почти идентичны в пределах от двух до восьми недель. Каждый эпизод обычно длится от 2 до 7 дней. Важно, что симптомы каждого эпизода практически идентичны.
• Во время обострения у пациентов часто наблюдается фарингит, шейная лимфаденопатия или афтозный стоматит.
• Нормальные параметры роста и развития у детей.
• Разрешение симптомов в течение нескольких часов после лечения преднизолоном в виде однократной дозы или двух доз с интервалом от 12 до 48 часов.

Учитывая благоприятное естественное течение, лечение необязательно.

Клинический опыт показывает, что жаропонижающие средства, такие как ацетаминофен (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен), неэффективны в борьбе с другими симптомами PFAPA, кроме лихорадки.

Для лечения в острый период назначаются глюкокортикоиды (преднизолон) в дозировке 1-2 мг/кг (максимальная дозировка 60 мг). Основным недостатком такой терапии является возможное сокращение интервала между приступами. Это происходит у 19–50% пациентов. После прекращения терапии глюкокортикоидами частота эпизодов возвращается к исходному уровню.

У некоторых пациентов в качестве профилактики в межприступный период могут применяться циметидин или колхицин.

Тонзиллэктомия также является вариантом лечения для пациентов, которые не реагируют или не переносят медикаментозное лечение (глюкокортикоиды с профилактической терапией или без нее), или у которых тяжесть эпизодов сильно снижает качество жизни.

Риски хирургического вмешательства и доброкачественный долгосрочный характер PFAPA всегда следует принимать во внимание при решении о тонзиллэктомии.

У большинства пациентов с PFAPA после тонзиллэктомии сохраняется афтозный стоматит, при этом другие симптомы, включая лихорадку, полностью регрессируют.

Как происходит лечение синдрома Маршалла в клинике Рассвет?

Диагностикой и лечением PFAPA синдрома должен заниматься специалист, хорошо знакомый с данным заболеванием. В клинике Рассвет любой педиатр может провести полноценную дифференциальную диагностику для исключения других причин лихорадки.

Только после этого врач назначит диагностическую пробу с глюкокортикоидами, подберет оптимальный вариант лечения и профилактики. После установления диагноза пациенту нет необходимости проводить лабораторные исследования при каждом обострении.

В клинике Рассвет оториноларингологи не назначают антибактериальную терапию при БГСА-носительстве, если у пациента есть подозрение на PFAPA синдром. Тонзиллэктомия не предлагается пациентам с легким течением, так как в возрасте до 10 лет миндалины вносят важный вклад в работу иммунной системы. Удаление миндалин рекомендуется только в случаях неэффективности других методов лечения.

Чекалдина Елена Владимировна оториноларинголог, к.м.н.