Гемолитическая анемия: понятие, виды, течение и проявления, диагностика, принципы лечения

Анемия (малокровие) — обширная группа заболеваний, которые характеризуются снижением уровня гемоглобина в крови, чаще при уменьшении количества эритроцитов (форменных элементов крови, красных кровяных телец). Причин такого диагноза достаточно много.

Иногда речь идет просто о недостаточном питании, в других случаях это признак разных грозных заболеваний и патологий костного мозга. Под гемолитическими анемиями понимают болезни, при которых синтез эритроцитов достаточен, но под влиянием разных факторов они просто очень быстро разрушаются.

Клетка живет не положенные 100-120 дней, а всего 1-2 недели. MedAboutMe расскажет, почему это может происходить и как лечить такую патологию.

Гемолитическая анемия: понятие, виды, течение и проявления, диагностика, принципы лечения

Гематологи выделяют два типа гемолитических анемий — врожденные и приобретенные. Поскольку первые связаны с системными нарушениями, лечатся они сложнее и часто имеют неблагоприятный прогноз. К врожденным относят следующие:

  • Мембранопатии. Эритроцит формируется неправильной формы, именно это сказывается на его жизнеспособности. В частности, дефектные клетки интенсивно разрушает селезенка.
  • Ферментопатии. Целостность красных кровяных телец поддерживается рядом ферментов, если их недостаточно, жизненный цикл эритроцитов существенно уменьшается.
  • Гемоглобинопатии. Гемоглобин — белок, который занимает большую часть клетки. Его деформации приводят к изменению формы эритроцита.

Тяжесть течения приобретенных анемий зависит от того, возможно ли убрать провоцирующий их фактор. В некоторых случаях нехватка гемоглобина — лишь временное следствие инфекционного процесса. Но бывает и так, что изменения уже необратимы и требуют серьезного радикального лечения. Приобретенная гемолитическая анемия бывает таких видов:

  • Иммунные заболевания. Природа таких патологий носит аутоиммунный характер, то есть эритроциты атакуются и разрушаются клетками иммунной системы.
  • Приобретенные мембранопатии. Могут развиваться на фоне изменений в костном мозге, который начинает продуцировать деформированные клетки крови.
  • Механическое разрушение эритроцитов. К этой группе относят редко встречающиеся патологии, при которых клетки разрушаются от сдавления или других факторов. Например, часть клеток может быть повреждена при операции по пересадке клапанов сердца.
  • Анемии, вызванные инфекциями. Возбудители малярии и токсоплазмоза используют красные кровяные тельца для размножения. Это на определенном этапе приводит к разрыву мембран эритроцитов. Болезнь может вызвать и вирусный гепатит В.

Кроме этого, анемия может развиться под действием токсинов, при наличии злокачественных опухолей, после переливания донорской крови и под действием других факторов.

Гемоглобин отвечает за транспорт кислорода к клеткам, и когда его становится меньше, организм начинает страдать от гипоксии разной степени. Признаки анемии любого вида обязательно включают в себя:

  • Слабость.
  • Быстрая утомляемость.
  • Головокружения.
  • Одышка даже при незначительной физической нагрузке.
  • Потемнение и «мушки» перед глазами.
  • Покалывания в конечностях, особенно выражено в пальцах.

При гемолитической анемии, кроме кислородного голодания, организм получает еще и дополнительный отравляющий фактор. Дело в том, что при разрушении красных кровяных телец в крови повышается непрямой билирубин — продукт распада гемоглобина.

При слишком высоком уровне билирубина страдает нервная система, повышается нагрузка на печень. Признаком анемии в этом случае станет не столько белая кожа и бледность, характерная для других типов болезни, как желтушность.

Такой цвет коже, слизистым и склерам дает именно билирубин.

Кроме этого, уничтожение эритроцитов происходит в селезенке, и если болезнь связана с мембранопатиями, этот орган вынужден перерабатывать больше кровяных телец. Соответственно, среди других симптомов будут такие:

  • Увеличение селезенки.
  • Боль и дискомфорт в левом боку.
  • Моча темного цвета.

Признаки анемии при врожденных патологиях могут обнаруживаться не сразу. Иногда выраженные симптомы появляются только к подростковому возрасту. Для болезни характерны обострения с сильной лихорадкой, слабостью и головокружениями без видимых причин.

Гемолитическая анемия: понятие, виды, течение и проявления, диагностика, принципы лечения

Врачи рекомендуют систематически сдавать общий анализ крови, даже в том случае если отсутствуют симптомы заболевания. По его результатам достаточно просто выявить целый ряд нарушений, в том числе и анемию. А уже после этого с помощью дополнительных обследований определять ее тип и причины.

Конечно, для диагностики именно гемолитической формы малокровия важным будет биохимический анализ крови, в котором указывается уровень прямого и непрямого билирубина.

Пониженное содержание эритроцитов наряду с повышенным билирубином — характерные признаки анемии этого типа.

Также важно определить, где именно разрушаются клетки — в селезенке или в кровяном русле под действием антител, инфекций или других компонентов.

Среди других обследований, которые могут потребоваться для уточнения диагноза, будут следующие:

  • УЗИ органов брюшной полости.
  • УЗИ селезенки и печени.
  • Анализ кала и мочи.
  • Биопсия костного мозга.
  • Иммунологические анализы, в том числе проба Кумбса.

Поскольку гемолитическая анемия во многих случаях является лишь признаком другой болезни, следствием патологического влияния на организм, диагностика может быть очень разнообразной. При этом важно пройти все необходимые обследования, поскольку только так можно будет подобрать подходящее лечение.

Выбор терапии напрямую зависит от первопричины развития гемолитической анемии. Так, например, если клетки разрушаются под действием инфекции, назначаются противовирусные препараты или антибиотики. Отравление требует дезинтоксикационной терапии и симптоматического лечения.

При аутоиммунной природе заболевания назначаются следующие лекарства:

  • Преднизолон (глюкокортикоидный гормон, иммуносупрессор).
  • Гепарин (антикоагулянт короткого действия, хорошо помогает при обострениях болезни).
  • Надропарин (антикоагулянт длительного действия).
  • Пентоксифиллин (увеличивает поступление кислорода к тканям).
  • Азатиоприн, циклоспорин А и другие иммунодепрессанты.

При обострениях анемии пациент нуждается в госпитализации. Одной из важных мер лечения станет переливание крови.

При заболеваниях, связанных с гиперфункцией селезенки, если медикаментозная терапия не помогает, пациенту будет рекомендована спленэктомия (удаление органа). В этом случае после операции наступает полное выздоровление, без рецидивов.

Гемолитические анемии

Гемолитическая анемия: понятие, виды, течение и проявления, диагностика, принципы лечения

Гемолитические анемии – группа редких патологических состояний, которая характеризуется нарушением жизненного цикла эритроцитов, а точнее – преобладанием процессов их распада над формированием и развитием. В результате наблюдается большое количество продуктов их распада на фоне ускоренного эритропоэза – образования. В норме продолжительность жизни эритроцитов составляет от ста до ста двадцати суток, при анемии он сокращается до пятнадцати-двадцати дней. Деструктивные процессы происходят не только в сосудах, но и селезёнке, костном мозге и печени.

Пройти диагностику и лечение гемолитической анемии в Москве предлагает отделение гематологии ЦЭЛТ. Наша клиника – один из пионеров на рынке профессиональных платных медицинских услуг Российской Федерации. Уже третье десятилетие мы избавляем наших пациентов от серьёзных заболеваний, повышая качество их жизни.

Наши гематологи располагают мощной лечебно-диагностической базой, которая позволяет им точно и быстро стравить диагноз и проводить лечение по международным стандартам. Узнать цену приёма и процедур можно в разделе «Услуги и цены».

Во избежание недоразумений просим Вас уточнять цифры у операторов нашей информационной линии: +7 (495) 788 33 88.

Гемолитическая анемия: причины

Согласно этиологическим факторам, выделяют две подгруппы гемолитической анемии.

Подгруппа Причины развития
Врождённые/наследственные
  • Генетические дефекты мембран красных кровяных телец;
  • Аномалии их ферментных систем;
  • Нарушения структуры гемоглобина.
Приобретённые Влияние внутренних или внешних факторов, а именно:

  • Аутоиммунные заболевания, для которых характерно производство антител против собственных тканей организма (новообразования злокачественной природы лимфатической и кроветворной тканей, системная красная волчанка, вирусное воспаление лёгких, инфекционный мононуклеоз);
  • Повреждения эритроцитов вследствие механических воздействий при тяжёлых физических нагрузках – продолжительный бег или ходьба, болотная лихорадка, повышенное АД, установка протезов клапанов сердца или кровеносных сосудов, ожоги больших площадей тела. Вышеперечисленное может спровоцировать травмы и разрыв мембран изначально здоровых эритроцитов;
  • Воздействие токсинов – мышьяка, тяжёлых металлов, алкоголя, уксусной кислоты или фармакологических препаратов в виде анальгетиков, сульфаниламидов.

Гемолитическая анемия: классификация

Группа гемолитических синдромов достаточно обширна и включает в себя разные формы, ознакомиться с которыми можно в нашей таблице:

Подгруппа гемолитических анемий Их формы
Врождённые/наследственные
  • Мембранопатии – анемии, вызванные аномалиями их мембран (микросфероцитоз, акантоцитоз, овалоцитоз);
  • Ферментопении – развиваются вследствие недостатка ферментов гликолиза, участвующих в образовании аденозинтрифосфата, прочие;
  • Гемоглобинопатии – связанные с аномалиями структуры гемоглобина или неправильного соотношения его нормальных форм.
Приобретённые
  • Иммуногемолитические – развиваются из-за воздействия антител;
  • Мембранопатии – спровоцированы аномалиями структуры мембран из-за различных воздействий;
  • Механические – разрывы мембран здоровых эритроцитов из-за тяжёлых физических нагрузок, хирургических вмешательств, ожогов;
  • Токсические – воздействие токсинами, биологическими ядами, приём лекарств.

Гемолитическая анемия: симптомы

Клинические проявления гемолитической анемии зависят от того, к какой группе и форме она относится.

Подгруппа Формы, их клинические проявления
Врождённые Мембранопатии могут проявиться в любом возрасте, но чаще всего начинаются у подростков. Для них характерны регулярные гемолитические кризы со следующей симптоматикой:

  • Повышение общей температуры тела;
  • Ощущение слабости и головокружение;
  • Болевая симптоматика в области живота, рвота;
  • Желтуха кожных покровов;
  • Тёмно-коричневый цвет кала;
  • Увеличение селезёнки и печени.
Ферментопении связаны с дефицитом определённых ферментов, поэтому чаще всего проявляются после приёма фармакологических препаратов («Салициловая кислота», «Сульфаниламид») или интеркуррентные заболевания. Они проявляют себя:

  • Бледной желтизной кожных покровов;
  • Гепатолиенальным синдромом (ощущение тяжести в правом и левом подреберье).
  • В тяжёлых случаях развивается ощущение слабости, появляется одышка и сильное сердцебиение, урина окрашивается в тёмный, нередко чёрный цвет.
Гемоглобинопатии – это талассемия и серповидно-клеточная анемия. Первая проявляет себя в первый-второй год жизни ребёнка. Дети, поражённые ею, имеют характерные черты лица монголоидной расы и четырёхугольную форму черепа. У них гипертрофирована верхняя челюсть, имеются аномалии прикуса и аномальное увеличенная селезёнка. Анемия проявляется следующими признаками:

  • бледность кожи;
  • патологические переломы костей;
  • синовиальное поражение суставов;
  • язвы ног;
  • восприимчивость к инфекциям.

Серповидно-клеточная анемия проявляет себя на четвёртом-пятом месяце жизни ребёнка и нередко провоцируют задержку в развитии. Такие дети часто болеют, у них опухают суставы, болит спина и грудь, наблюдается желтушность кожных покровов. Во время криза развивается лихорадка, в урине появляется примесь крови.

Приобретённые Иммуногемолитические анемии – наиболее распространённые. Они характеризуются острым и внезапным развитием гемолитического криза, который проявляется следующем симптоматикой:

  • лихорадка;
  • ощущение сильной слабости;
  • одышка при несущественных нагрузках;
  • болевые ощущения в пояснице;
  • желтушность кожных покровов;
  • увеличение печени и селезёнки.
  • Осложнения – гангренозные поражения пальцев верхних и нижних конечностей.
Мембранопатии:

  • Развитие лихорадки;
  • Сонливость;
  • Болевые ощущения в области живота и поясницы;
  • Увеличение печени и селезёнки;
  • Аномально тёмный цвет урины.
Механические: отличаются стёртыми клиническими проявлениями, которые возникают постепенно:

  • Ощущение слабости;
  • Тёмный цвет урины;
  • Искривление позвоночника в области поясницы.
Токсические:

  • Ощущение слабости, которое усиливается;
  • Болевая симптоматика в области правого подреберья и поясницы;
  • Повышение температуры тела;
  • Желтуха;
  • Печёночная и почечная недостаточность.

Гемолитическая анемия: диагностика

Перед тем, как назначать лечение, гематологи ЦЭЛТ проводят всестороннее обследование для того, чтобы определить форму анемии и установить причины её развития. Для этого пациенту назначают:

  • Лабораторные анализы крови, урины и кала;
  • Цитологическое исследование пунктата костного мозга;
  • УЗ-сканирование селезёнки и печени.

Гемолитическая анемия: лечение

Гемолитический синдром – проявление того или иного заболевания, поэтому в первую очередь, усилия нужно направить на его устранение. Гематологи ЦЭЛТ разрабатывают тактику лечения согласно результатам диагностики и индивидуальным показателям пациента.

При иммуногемолитической форме ему назначают приём глюкокортикоидов или иммунодепрессантов. Если диагностированы формы, которые не поддаются лечению фармакологическими препаратами, проводят хирургическое удаление селезёнки.

Лечение гемоглобинопатий требует трансфузий эритроцитов и заменителей плазмы, наряду с приёмом антикоагулянтов. При токсической форме нужна интенсивная терапия:

  • Комплекс мер, направленных на снижение активности и концентрации токсинов в организме;
  • Форсированный диурез для естественной детоксикации;
  • Инъекции антидотов;
  • Очищение крови аппаратом «искусственная почка».

В периоды гемолитических кризов пациентам вводят в кровоток индивидуально подобранные лекарственные растворы и плазму крови, назначают приём витаминных комплексов, а также гормонов и антибиотиков (при необходимости).

В отличие от врождённых, многие из приобретённых форм полностью излечиваются. В случае с первыми, при правильном подходе, можно добиться продолжительной ремиссии. Если у пациента развились серьёзные осложнения – прогноз неблагоприятный.

В отделении гематологии ЦЭЛТ ведут приём кандидаты, доктора и профессоры медицинских наук с опытом практической и научной работы от двадцати пяти лет. Вы можете записаться к ним на приём онлайн, через наш сайт или обратившись к нашим операторам.

Больные, страдающие от камней в почках, могут пройти в нашей клинике процедуру лазерной литотрипсии.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию гематолога.

  • Первичная консультация — 3500
  • Повторная консультация — 2300

Записаться на прием

Записавшись на прием гематолога, вы сможете получить всестороннюю консультацию. В компетенции врача находится лечение различных заболеваний крови, большинство из которых можно выявить на ранних стадиях и назначить своевременное лечение, позволяющее справиться с болезнью быстро и легко.

Лабораторные исследования

  • Клинический анализ крови — 950 руб.
  • Коагулограмма развернутая — 2 000 руб.
  • Обмен железа (железо несвязанное, трансферин) — 700 руб.
  • Витамин В 12 — 650 руб.
  • Фолиевая кислота — 650 руб.
  • Цитологическое исследование пунктатов (1 локализация) — 1 900 руб.
  • Цитологическое исследование пунктатов щитовидной железы и других органов и тканей (1 локализация) — 1 900 руб.
  • Гистологическое исследование биопсийного материала лимфоузлов — 4900 руб.
  • Гистологическое исследование биопсийного материала ткани костного мозга — 14500 руб.

Ультразвуковые исследования

  • УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) — 3 800 руб.
  • УЗИ лимфатических узлов, комплексное (несколько регионов) — 3 000 руб.
  • Ультразвуковое исследование и компрессионная эластография поверхностных лимфатических узлов — 4000 руб.

Рентгенологические исследования

  • Рентгенография органов грудной клетки (обзорная) — 2500 руб.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

  • КТ гепато-панкреато-дуоденальной области и селезенки — руб.
  • МР томография органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) с внутривенным введением контрастного вещества — 14 000 руб.

Гематолог может дать вам рекомендации по профилактике заболеваний и улучшению общего состояния крови. Используемые в этом случае медикаменты активизируют природные процессы в организме, давая ему самому накопить силы для противостояния возможным болезням.

Гемолитические анемии: симптомы, диагностика и лечение

Мы завершаем серию статей для врачей, посвященных анемиям. В первой части мы разбирались в проблемах диагностики и лечения самого распространенного типа анемий — железодефицитной. Во второй части рассмотрели особенности анемии, вызванной дефицитом В12, а также анемии хронических заболеваний. Завершающая публикация посвящена гемолитическим анемиям.

Гемолитические анемии (ГА) — это большая группа заболеваний. Впервые о них написали в 1871 году C.F.Vanlair и J.B. Masius. Термин был предложен W. Hanter в 1901 году. [1,2]

Для них характерны:

  • ускоренный распад (гемолиз) эритроцитов:
  • укорочение их жизни (до 2-3 нед. вместо 3-4 мес.);
  • увеличение количества продуктов распада «красных клеток»;
  • реактивное усилением эритропоэза.  

Все эти признаки крайне важны и играют ключевую роль в клинических проявлениях, в диагностике и лечении.

Классификация

Как мы уже писали в первой части цикла статей, согласно одной из классификаций анемий, их можно разделить по следующим параметрам:

  1. По MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците):
  • Гипохромная 32 пг.
  1. По MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците):
  • Гипохромная 360 г/дл. [1]

В большинстве случаев гемолитические анемии относятся к нормохромному типу. 

Выделяют две большие группы гемолитических анемий: 

  1. Наследственные (возникают по причине врожденных аномалий в самом эритроците).
  2. Приобретенные.

Таблица 1. Классификация гемолитических анемий по этиологии

Наследственные  [3]
нарушение структуры мембраны эритроцита или мембранопатии делятся на два подтипа:

  • связан со структурой белков мембраны эритроцитов: овалоцитоз, микросфероцитоз, пиропойкилоцитоз, стоматоцитоз, болезнь «Rh-нуль»;
  • имеются нарушения в структуре липидов мембраны эритроцитов: акантоцитоз.
дефицит ферментов эритроцитов
  • глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы;
  • пируваткиназы;
  • ферментов пентозофосфатного цикла;
  • глутатиона;
  • энзимов, участвующих в метаболизме АТФ, образовании порфиринов. 
нарушение образования или структуры гемоглобина
  • талассемия;
  • ГА, вызванные нарушением первичной структуры в гемоглобине — серповидноклеточная анемия.
Приобретенные (возникают под влиянием различных внутренних и внешних причин). Подразделяются на 4 подкласса: [4]
Иммуногемолитические
  • аутоиммунные (антитела вырабатываются к собственным неизмененным эритроцитам)
  • изоиммунные (гемолиз возникает у новорожденных несовместимых с матерью по системе АВ0 или резус-фактору, а также при переливании несовместимой крови)
  • гетероиммунные (антитела к собственным эритроцитам появляются на фоне приема некоторых препаратов).
Мембранопатии
  • болезнь Маркиафавы–Микели или пароксизмальная ночная гемоглобинурия (возникает в результате мутации клетки предшественницы миелопоэза, гемолиз провоцируют различные физиологические факторы в том числе сон);
  • шпороклеточная анемия (причина до конца неизвестна, возникает у больных при циррозе печени).
ГА, вызванные механическим повреждением эритроцитов  
  • микроангиопатическая ГА или болезнь Мошкович: развивается при системном поражении мелких сосудов иммунными комплексами, в которых впоследствии происходит гемолиз;
  • маршевая ГА: гемолиз в сосудах нижних конечностей, которые жестко соприкасаются с твердой поверхностью при беге, марше и т.д.);
  • ГА, развивающаяся при протезировании сосудов или клапанов сердца 
Токсические ГА Гемолиз могут спровоцировать:

  • инфекционные токсины сальмонелл, менингококков, клостридий, пневмококков, гемолитических стрептококков и др.;
  • химические вещества: уксусная кислота, тяжелые металлы, толуол, пестициды, яды грибов, змей, пауков, анилин и др.;
  • лекарственные препараты: хинидин, некоторые антибактериальные средства, сульфаниламиды, пирамидон и др.;

Кроме того, в зависимости от механизма развития и локализации гемолиз разделяется на внутриклеточный и внутрисосудистый. Он может протекать постоянно или эпизодически (кризами). [2]

Таблица 2. Отличия внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза [8]

Внутриклеточный гемолиз Внутрисосудистый
Где происходит разрушение эритроцитов? В макрофагах ретикулоэндотелиальной системы (в большей мере в сосудистых синусах селезенки) Прямо в сосудистом русле, а содержимое эритроцитов поступает непосредственно в кровь. 
До какого состояния расщепляется гемоглобин? Гемоглобин распадается до белка глобина и гема. Он в свободном состоянии находится в кровеносном русле.
Как выводятся продукты распада? Глобин распадается на аминокислоты и используется на нужды организма. Гем распадается на протопорфирин и железо. Протопорфирин превращается в непрямой билирубин, который связывается в печени и затем выводится из организма с калом в виде стеркобилиногена, а также с мочой в виде уробилиногена. Железо реутилизируется и используется на нужды организма. При умеренной выраженности гемолиза свободный гемоглобин связывается гаптоглобином, образовавшийся комплекс гемоглобин+гаптоглобин в дальнейшем выводится макрофагами ретикуло-эндотелиальной системы. 
При выраженном гемолизе гемоглобин выводится почками и в клиническом анализе мочи определяется гемоглобинурия.

Патогенез ГА

В зависимости от того или иного причинного фактора патогенез ГА будет отличаться и развиваться по своему пути. Но в конечном итоге, в основе каждой нозологии будет лежать гемолиз. В рамках данной статьи приведем общий принцип лизиса эритроцитов. Он протекает поэтапно:

  1. Нарушение проницаемости мембран эритроцитов;
  2. Увеличение проницаемости для ионов натрия, органических веществ и воды;
  3. Потеря клеткой некоторых ферментов, калия, фосфатов;
  4. Набухание клеток с образованием сфероцитов;
  5. Гемолиз. Слишком набухшие клетки распадаются прямо внутри сосудов (характерно для острых состояний), а менее объемные эритроциты разрушаются в селезенке (типично для хронических заболеваний). [5]

Симптомы

Врожденные и приобретенные нарушения эритроцитов приводят к уменьшению их стойкости к внешним воздействиям и снижению продолжительности жизни красных кровяных телец (в норме – 100– 120 суток). Гемолитическая анемия развивается при длительности жизни эритроцитов менее 20 суток, когда костный мозг не способен адекватно восполнять преждевременное разрушение эритроцитов. [2]

Клиническая картина ГА зависит от скорости и объема гемолиза, а степень анемии определяется соотношением времени распада эритроцита к скорости эритропоэза.

Для ГА, вызванных внутриклеточным гемолизом характерна следующая триада симптомов: желтуха, анемия, спленомегалия. [6]

1. Желтуха

Развивается как результат массивного гемолиза эритроцитов. Из 1 г гемоглобина образуется около 30 мг свободного билирубина.

В норме печень связывает его и выводит с калом и мочой, при этом функциональный резерв позволяет связать и вывести пигмента в 3-4 раза больше нормы.

Только при превышении этого «запаса» уровень билирубина в крови начинает повышаться и окрашивать слизистые и кожные покровы в лимонный цвет.

При этом характерны:

  • иктеричность склер;
  • окрашивание кожи в лимонно-желтый оттенок;
  • повышение уровня свободного билирубина в крови;
  • появление интенсивной окраски кала (всегда) и мочи (не всегда, может быть и в норме);
  • желчь становится густой и вязкой;
  • при хроническом течении болезни развивается желчекаменная болезнь.[2, 6]

2. Анемия

Тип анемии — нормохромный, редко гиперхромный. Проявляется у большинства пациентов следующими симптомами: общая слабость, одышка, повышенная утомляемость. При хроническом течении анемии возможны циркуляторные расстройства в виде трофических язв на конечностях, как результат закупорки мелких сосудов разрушенными эритроцитами,

Наследственные ГА могут дополнительно проявляться дефектами развития: «башенный» череп, «готическое» небо, микрофтальмия, укорочение мизинцев и др.  [2, 6]

3. Спленомегалия

Увеличение селезенки происходит постепенно, за счет гиперплазии клеток, фагоцитирующих распавшиеся эритроциты. При этом субъективного беспокойства данный симптом не причиняет. Часто изменение размера органа выявляют при УЗИ или пальпации. Для многих наследственных гемолитических анемий характерно волнообразное течение — периоды ремиссии чередуются с гемолитическими кризами. [2, 6]

Проявления гемолитического криза

Начало криза внезапное, состояние пациентов обычно средней тяжести или тяжелое. Сопровождается:

  • бледностью;
  • выраженной слабостью;
  • повышением температуры тела;
  • болью в животе;
  • желтушностью кожи и слизистых;
  • тахикардией;
  • тошнотой;
  • рвотой;
  • геморрагической сыпью на коже;
  • снижением артериального давления;
  • систолическим шумом в области верхушки сердца.

Как осложнения могут развиваться ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, гемолитический шок. Без своевременного оказания медицинской помощи пациент может погибнуть. [2, 6]

Диагностика

Первое исследование — клинический анализ крови. В нем выявляют нормохромную анемию разной степени выраженности. Также могут определяться:

  • шаровидные без центрального просветления; [6]
  • сфероциты (гемотрансфузионные анемии и иммунные ГА);[6]
  • микросфероциты (округлые эритроциты с диаметром менее 4 мкм характерны для болезни Минковского-Шоффара); [2]
  • овалоциты (эритроциты приобретают вытянутую форму, что характерно для наследственного эллиптоцитоза, а также для талассемии, микроцитарной и серповидноклеточной анемии); [9]
  • стоматоциты (эритроциты имеют две своеобразно соединяющиеся в области просветления линии, благодаря чему клетка становится похожей на приоткрытый рот. Характерно для наследственного стопатоцитоза); [9]
  • пиропойкилоциты (эритроциты, которые денатурируют при более низкой температуре (44 градуса по Цельсию), чем нормальные (49 градусов по Цельсию), что характерно для наследственного пиропойкилоцитоза); [9]
  • кодоциты (красные тельца в виде мишени выявляются при талассемии); [6]
  • тельца Гейнца (включения внутри эритроцита при гемоглобинопатии HbF);[6]
  • дрепаноциты (эритроциты в форме серпа при серповидно-клеточной анемии); [6]
  • шизоциты (имеют форму шлема или шпоры, выявляются при внутрисосудистом гемолизе). [6]
  1. Ретикулоциты — молодые эритроциты, как признак активации эритропоэза.
  2. Разрушенные эритроциты в мазке крови.
  3. Повышение СОЭ. [6]

При наследственной форме ГА проводят определение продолжительности жизни эритроцита с помощью ионов хрома. Суть метода заключается в следующем. Часть крови отбирают в стерильных условиях и маркируют хроматом натрия.

Далее кровь обратно вводят в сосудистое русло и затем начиная со второго дня, с интервалом 2-3 дня проводят забор крови и исследуют концентрацию меченых эритроцитов. Затем сверяют данные по референтным значениям.

[10] В зависимости от этого выделяют:

  • умеренный гемолиз — длительность существования эритроцита в сосудистом русле от 20 до 40 дней;
  • выраженный гемолиз — от 5 до 20 дней.

В биохимическом анализе крови определяется:

  • повышение уровня билирубина за счет свободной фракции;
  • усиление активности ЛДГ;
  • снижение или исчезновение гаптоглобина (вырабатываемого печенью белка плазмы крови, цель которого — связывание гемоглобина и участие в воспалительных реакциях).

В клиническом анализе мочи билирубин не выявляют, может выделяться или нет уробилиноген, присутствуют гемоглобин и гемосидерин.

При иммунных гемолитических анемиях проводят электрофоретические исследования для выявления аномального гемоглобина и антиэритроцитарные антитела. Одним из видов данных исследований является прямая проба Кумбса. С ее помощью выявляют антиглобулиновые антитела. У от 60 до 90% пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией проба Кумбса положительна [2,6]. 

В кале выявляется высокое содержание стеркобилиногена. 

В некоторых случаях проводят миелограмму, для оценки активности эритроцитарного ростка кроветворения. Для ГА характерна гиперплазия красного костного мозга.

На ЭКГ обычно отмечают снижение амплитуды Т зубца, что говорит о миокардиодистрофии. При УЗИ органов брюшной полости при наследственных ГА могут выявлять увеличение селезенки и камни в желчном пузыре или желчевыводящих протоках. [2, 6]

Лечение наследственных ГА

К клиническому выздоровлению пациентов приводит спленэктомия. Выделяют абсолютные и относительные показания к операции. 

Абсолютные:

  • выраженная анемия, протекающая с тяжелыми гемолитическими кризами;
  • ГА, осложненная камнями в желчном пузыре;
  • ГА, осложненная язвенными образованиями на нижних конечностях;
  • упорная желтуха, вызванная ГА.

Относительные:

  • вариант кризового течения, когда кризы сменяются периодами бессимптомной анемии;
  • большие размеры селезенки и появление признаков гиперспленизма;
  • все вышеперечисленные абсолютные показания, но при меньшей степени выраженности.

Кроме спленэктомии, могут использоваться другие виды терапии, которые зависят от типа анемии:

  1. Серповидноклеточная — назначают переливание отмытых эритроцитов, а также пероральный прием таблеток фолиевой кислоты в дозе 1 мг 1 раз на день;
  2. Талассемия — используют переливания отмытых эритроцитов, а для профилактики гемосидероза — десферал (связывает свободное железо и препятствует развитие гемосидероза) в комбинации с аскорбиновой кислотой;
  3. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы назначают препараты флавинат по 2 мг 2-3 раза в сутки, а также рибофлавин по 0,015 2-3 р/сут. [2, 6, 7]

Лечение приобретенных ГА

При терапии аутоиммунных ГА используют глюкокортикоиды, иммуноглобулины и цитостатики. Дозировки и длительность вариабельны и зависят от типа ГА и тяжести состояния больного. 

Также может проводится:

  • переливание эритроцитарной массы;
  • удаление селезенки;
  • плазмаферез.

Неиммунные ГА лечат путем:

  • переливания эритроцитов;
  • устранения нехватки железа;
  • назначением антиоксидантов и анаболических препаратов;
  • профилактики и лечения тромбозов. [2, 6, 7]

Литература

  1. Громова О.А., Рахтеенко А.В., Громова М.А. Железодефицитная анемия.//Гематология. – 2016. – С.213-233.
  2. Богданов, А. Н., & Мазуров, В. И. (2011). Гемолитические анемии. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. ИИ Мечникова, 3(3).
  3. Чеснокова, Н. П., Невважай, Т. А., Моррисон, В. В., & Бизенкова, М. Н. (2015). Лекция 6. Приобретенные гемолитические анемии. Этиология и патогенез, гематологическая характеристика. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, (6-1), 167-171.
  4. Чеснокова, Н. П., Моррисон, В. В., & Невважай, Т. А. (2015). Лекция 5. Гемолитические анемии, классификация. Механизмы развития и гематологическая характеристика врожденных и наследственных гемолитических анемий. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, (6-1), 162-167.
  5. Доронина, П. Ю., & Шевченко, Е. Ф. (2020). Анемии: виды, клинические проявления, лечение. Аллея науки, 1(7), 133-141.
  6. Гемолитические анемии. Внутренняя медицина в таблицах. Электронное пособие Кафедры внутренней медицины № 3 и эндокринологии — дата доступа 02.08.2021
  7. Юлдашева, Н. Э., Корабоев, У. М., & Карабаева, Ф. У. Анемии.Их диагностика и дифференцированное лечение.
  8. Чистякова, А. В. (2013). СИНДРОМ ГЕМОЛИЗА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА. Бюллетень Северного государственного медицинского университета, 81.
  9. Соколова-Попова, Т. А. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.

55. Гемолитические анемии: классификация, основные диагностические критерии, принципы терапии

  • Гемолитические
    анемии (ГА)

    группа анемий, обусловленных снижением
    средней продолжительности жизни
    эритроцитов в результате их усиленного
    гемолиза (внутриклеточного, тканевого
    – чаще всего в селезенке или внеклеточного,
    внутрисосудистого).
  • В
    норме продолжительность жизни эритроцитов
    100-120 дней, при гемолитической анемии
    она укорачивается до 12-14 суток.
  • Признаки
    ГА:
    1) выраженный ретикулоцитоз в периферической
    крови (признак хорошей регенераторной
    способности костного мозга); 2) реактивная
    гиперплазия красного ростка костного
    мозга; 3) неконьюгированная гипербилирубинемия;
    4) гипергемоглобинемия (при внесосудистом
    гемолизе).
  • Классификация
    ГА:
  • 1.
    По этиологии:
  • а)
    наследственные ГА:
  • 1)
    мембранопатии

    наследственный
    микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

    снижение количества спектрина клеточной
    мембраны эритроцитов повышает ее
    проницаемость для воды и ионов натрия;
    клетки набухают, из дискоцитов превращаются
    в микросфероциты, которые гибнут в
    селезенке, а их гемоглобин поглощается
    макрофагами (внутриклеточный гемолиз);
    клинически: анемия, желтушность,
    спленомегалия, гиперхромный кал, могут
    быть пигментные камни в желчном пузыре,
    нарушение костеобразования (из-за очагов
    кроветворения); ОАК: нормохромная анемия,
    микросфероциты, ретикулоциты; сниженная
    осмотическая резистентность эритроцитов
    в гипотонических растворах (в норме
    0,36-0,42); миелограмма: соотношение
    лейкоциты/эритроциты 1:1-1:2 при норме
    3:1-4:1; лечение: спленэктомия
  • 2)
    ферментопатии

    дефицит
    активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

    эритроцитов; клинически анемия,
    желтушность и другие признаки гемолиза
    при воздействии агентов, провоцирующих
    гемолиз (СА, конские бобы, черника,
    голубика); ОАК – тельца Гейнца (деградация
    Hb).
  • 3)
    гемоглобинопатии

    – нарушения структуры гемоглобина:
  • а.
    количественная – талассемия

    — из-за наличия мутантного гена происходит
    торможение синтеза цепей глобина;
    клинически нарушения скелета (квадратный
    череп), болезнь Кули (желтуха,
    гепатоспленомегалия, гипохромная
    микроцитарная анемия, снижение
    осмотической резистентности эритроцитов
    – при гомозиготный вариант) или умеренная
    гипохромная анемия (при гетерозиготном
    варианте); в ОАК – много овальных и
    грушевидных эритроцитов
  • б.
    качественная – гемоглобинопатия
    S
    (серповидно-клеточная анемия)

    — в HbS в положении 6 четвертого пептида
    β-цепи гидрофильная глютаминовая кислота
    заменена на валин, поэтому гемоглобин
    начинает кристаллизоваться; клинически
    – анемия, высокий башенный череп,
    желтушность; часты осложнения – инфаркты
    органов, гемолитические кризи,
    тромботические осложнения в любом
    возрасте; ОАК – деформированные
    (вытянутые, серповидные) эритроциты
  • б)
    приобретенные ГА:
  • 1)
    при гиперспленизме
  • 2)
    иммунные ГА: аутоиммунные, лекарственные
    и др.
  • 3)
    обусловленные механическим повреждением
    эритроцитов: маршевая гемоглобинурия,
    ГА при протезировании клапанов сердца
    и сосудов
  • 4)
    токсические: при укусе змей и пауков,
    интоксикации рядом металлов (медь),
    органическими растворителями
  • 5)
    пароксизмальная ночная гемоглобинурия
  • 2.
    По серологическому принципу
    – различные типы аутоиммунных
    гемолитических анемий (АИГА) – возникают
    при срыве иммунологической толерантности
    к неизмененным АГ собственных эритроцитов
    или к АГ, имеющим сходные с эритроцитами
    детерминанты
  • 1)
    АИГА с неполными тепловыми агглютининами

    – наиболее частый вариант; фиксация
    IgG
    и IgA
    на поверхности эритроцитов с последующей
    гибелью эритроцитов в селезенке (ее
    макрофаги имеют рецепторы к Fc-фрагменту
    иммуноглобулина и осуществляют иммунный
    фагоцитоз)
  • Клиника:
    острое, внезапное начало с появлением
    слабости, одышки, артралгии, болей в
    пояснице, повышения температуры тела
    (из-за распада эритроцитов); больные
    бледные, характерна спленомегалия,
    пальпаторно селезенка безболезненна;
    при частых гемолитических кризах –
    вторичный токсический гемолитический
    гепатит; кал темного цвета (повышен
    стеркобилин), моча светло-желтая (уробилин
    отсутствует)
  • Диагностика:
    нормохромная анемия со значительным
    снижением гемоглобина (при гемолитическом
    кризе – до 30-40 г/л), постепенным нарастанием
    ретикулоцитоза; лейкоцитоз до 10-15*109/л,
    сдвиг влево до миелоцитов (лейкемоидная
    реакция миелоидного типа на гемолиз);
    СОЭ – до 30 мм/ч; тромбоциты в норме или
    снижены; миелограмма – нормобластический
    тип кроветворения, иногда с чертами
    мегалобластического; положительная
    реакция Кумбса — прямая (выявление
    фиксированных на эритроцитах антител;
    при малом количестве Ig
    может дать отрицательный результат) и
    непрямая (выявление АТ к эритроцитам в
    сыворотке крови)

Лечение:
преднизолон 1 мг/кг/сут 
уровень гемоглобина через 3 дня не
стабилизировался 
преднизолон 2 мг/кг/сут с последующим
постепенным снижением дозы (при рецидиве
– возрат к лечебной дозе) 
гемолиз не купировался за 6 мес 
спленэктомия 
недостаточный эффект 
азатиоприн 50-100 мг/сут до 6 мес., плазмаферез
(но не гемосорбция – усиливает гемолиз);
по показаниям — гемотрансфузии (используют
только отмытые эритроциты).

2)
АИГА с тепловыми гемолизинами

– внутрисосудистое разрушение эритроцитов
под действием АТ-гемолизинов в присутствии
комплемента.

Клиника:
чаще подострое начало; бледность,
желтушность кожных покровов, анемический
синдром, нормальные резмеры селезенки;
на высоте гемолиза может начаться
ДВС-синдром, микротромбоз мезентериальных
сосудов, развиться полиорганная
недостаточность.

Диагностика:
гипергемоглобинемия и гемоглобинурия
(моча черного цвета); БАК: повышение ЛДГ
(из-за разрушения клеток); отрицательная
реакция Кумбса; положительная качественная
реакция на аутогемолиз (в чистую пробирку
наливают 2-3 мл крови без стабилизатора,
ставят ее в термостат на 24 часа при
температуре 37 С,
при этом происходит гемолиз, т.к.
аутоантитела в сыворотке при t
= 37С фиксируются на поверхности эритроцитов,
затем присоединяется комплемент и
мембрана эритроцитов разрушается)

Лечение:
преднизолон 1-2 мг/кг 
нет эффекта 
цитостатики; при гиперкоагуляции:
гепарин, реополиглюкин, при кровоточивости
– альбумин, сыворотка, плазмаферез (но
не СЗП – приводит к гемолизу из-за
содержания в ней комплемента); при
гемоглобине ниже 70 г/л – переливание
отмытой эритроцитарной массы.

3)
АИГА с полными холодовыми агглютининами
фиксация
холодовых аутоантител на АГ собственных
эритроцитах с их последующей
внутрикапиллярной агглютинацией при
температуре 4-15 С
и возникновением синдрома повышенной
вязкости (гипервискозности).

Клиника:
в холодную погоду наблюдается посинение
и отек кожи лица, синюшная кожа рук, ног,
ушей, синдром Рейно (вплоть до гангрены),
летом симптомы проходят; желтуха
отсутствует (гипербилирубинемия не
характерна, т.к. происходит не гемолиз,
а агглютинация); селезенка не увеличена.

  1. Диагностика:
    умеренное снижение гемоглобина, невысокий
    ретикулоцитоз, лейкоцитоз до 10-12*109/л,
    СОЭ увеличена до 70 мм/час и более;
    осмотическая резистентность эритроцитов
    не изменена; реакция Кумбса отрицательная.
  2. Лечение:
    коррекция синдрома гипервискозности:
    плазмаферез 4-5 процедур (возвращаемые
    эритроциты подогревают до 37С)
    + реополиглюкин как дезагрегант
    (подогретый 37 С);
    при гемотрансфузии – переливание
    отмытой, подогретой эритроцитарной
    массы
  3. 4)
    АИГА с двухфазными гемолизинами
    Доната-Ландштейнера

    – фиксация IgG
    на эритроцитах с участием комплемента
    при низких температурах с последующим
    их внутрисосудистым гемолизом после
    согревания
  4. Клиника:
    вскоре после переохлаждения появляется
    головная боль, боли в ногах и поясничной
    области, чувство «ломоты в теле», озноб,
    повышается температура тела, рвота,
    черная моча (гемолитический криз);после
    криза характерны желтушность кожи,
    увеличение печени и селезенки, иногда
    – синдром Рейно и холодовая крапивница.
  5. Диагностика:
    во время криза – нормохромная анемия
    с ретикулоцитозом, СОЭ умеренно увеличена, лейкоцитоз; гемоглобинурия; серологический
    анализ крови: если пробирку с кровью
    поставить на час в холодильник, а затем
    согреть в термостате до температуры 37
    С,
    — происходит гемолиз.
  6. Лечение:
    ГКС в дозах 1-2 мг/кг, при неэффективности
    – цитостатики

Аутоиммунная гемолитическая анемия: симптомы и лечение

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) — группа редких приобретенных гематологических болезней и синдромов, характеризующихся гемолизом (разрушением) эритроцитов, вследствие образования аутоантител к антигенам этих компонентов крови.

АИГА может возникнуть в любом возрасте, чаще ей подвержены женщины (60%). Патология развивается постепенно или внезапно.

Выделяют два основных типа АИГА: тепловую (аутоантитела наиболее активны/атакуют эритроциты при температуре 37-40 °C) и холодовую — с холодовыми гемолизинами (аутоантитела наиболее активны при температуре менее 30 °C, эритроциты разрушаются даже при локальном воздействии холода, например, когда человек пьет холодную воду или моет руки в холодной воде).

Распространенность АИГА составляет 1 случай на 70-80 тысяч человек в год.

Причины

Причины возникновения заболевания изучены недостаточно. На сегодняшний день известно, что примерно 50% случаев т-АИГА являются идиопатическими (развиваются спонтанно).

Тогда как х-АИГАассоциированы с другими заболеваниями или возникают с ними одновременно: аутоиммунными, онкологическими, инфекционными (системная красная волчанка, лимфолейкоз, неходжкинская лимфома, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, микоплазменная пневмония, гепатит, ВИЧ).

Играть роль в развитии АИГА может и прием определенных лекарств, например, препаратов пенициллинового ряда (лекарственно индуцированная АИГА).

Симптомы

У некоторых людей заболевание может протекать бессимптомно, особенно если АИГА развивается постепенно (разрушение эритроцитов не настолько масштабно). В основном же симптомы АИГА схожи с клиническими проявлениями других типов анемии (слабость, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов).

Симптомы при более тяжелом течении заболевания (быстром разрушении эритроцитов) включают желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, слабость, повышенную утомляемость с тахикардией и одышкой при физической нагрузке, ощущение дискомфорта в животе, чувство переполнения, холодные конечности и периферический цианоз (при холодовой АИГА). При физикальном осмотре выявляется спленомегалия (патологическое увеличение размеров селезенки) различной степени.

Если АИГА развивается на фоне другой патологии, преобладать могут симптомы основного заболевания, например: увеличение и болезненность лимфатических узлов, лихорадка, сильные боли в спине и ногах, головные боли, рвота, диарея, изменение цвета мочи на темно-коричневый.

Диагностика

Диагностика АИГА включает физикальный осмотр, общий и биохимический анализы крови, морфологическое исследование эритроцитов. Основным критерием диагностического поиска является определение аутоантител с помощью прямого антиглобулинового теста (прямой пробы Кумбса).

Первой линией терапии тепловой аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикостероиды. Высокодозная монотерапия преднизолоном может назначаться в течение 3-6 недель с постепенным снижением дозы или отменой в дальнейшем.

Однако из-за сильно выраженных побочных эффектов такого лечения все чаще используют краткосрочную пульс-терапию метилпреднизолоном или дексаметазоном.

Примерно треть пациентов достигают ремиссии, остальным же необходима поддерживающая терапия ГКС.

При неэффективности стероидной терапии рассматривается возможность проведения спленэктомии (хирургическое удаление селезенки), биологической терапии (ритуксимаб) или иммуносупрессивной терапии (циклоспорин, азатиоприн и др.).

Прогноз зависит от первопричины заболевания, своевременно начатого и правильно подобранного лечения. Благоприятный прогноз (достижение ремиссии, длительная ремиссия) полностью связан с положительным терапевтическим ответом у пациента и отсутствием осложнений.

Пациентам с холодовой аутоиммунной гемолитической анемией рекомендуется избегать триггеров (холода, в том числе инфузий холодных растворов), а также пройти лечение основного заболевания (например, лимфомы), если с ним связано развитие х-АИГА. Терапия первой линии при х-АИГА — ритуксимаб. ГКС не является терапией выбора из-за низкого терапевтического ответа у пациентов. Также неэффективна и спленэктомия. В тяжелых случаях рекомендован плазмоферез.

Особенности и преимущества лечения аутоиммунной гемолитической анемии в клинике Рассвет

Аутоиммунная гемолитическая анемия достаточно редкое заболевание крови, по мере его изучения критерии диагностики и лечения дорабатываются и обновляются.

Гематологи клиники Рассвет придерживаются стандартизированных диагностических критериев и терапевтических подходов, разработанных Международной консенсусной группой по АИГА.

Мы осознаем важность точного диагностического поиска у таких пациентов, поскольку течение заболевания и эффективное лечение зависят от типа задействованных антител.

Для диагностики первичной АИГА мы используем моноспецифический прямой антиглобулиновый тест, обязательно выясняем причины манифестации вторичной АИГА, т. е. выявляем основное заболевание, с которым связано развитие гемолитической анемии.

При лечении т-АИГА мы используем глюкокортикостероиды. Ритуксимаб назначаем только на раннем этапе тяжелого течения заболевания, а также при отсутствии быстрого терапевтического ответа на стероиды. Ритуксимаб в сочетании с антинеопластическим препаратом назначаем пациентам с х-АИГА в случаях, если их состояние требует лечения по клиническим признакам.

Гематология Рассвета представлена врачами высокой квалификации, имеющими большой опыт в выявлении и лечении сложнодиагностируемых и редких болезней. В своей работе наши специалисты используют международные протоколы лечения, применяют только безопасные, доказанные и эффективные методы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector