Онкологические заболевания могут вызывать боль. Она значительно снижает качество жизни и терпеть ее не нужно. Тем более, что в арсенале врачей есть разные виды обезболивающих препаратов. Но на практике часто оказывается, что доступ к обезболиванию ограничен.
С помощью онкологов Алексея Ильюхова и Сергея Савчука и юриста фонда помощи хосписам «Вера» Анны Повалихиной разбираемся, почему людям с болевым синдромом сложно получить рецепт на наркотические препараты и куда обращаться, если с обезболиванием возникли проблемы.
Причины боли
Откуда возникает боль при онкологическом заболевании? Часто причина боли — сама опухоль. Она может поражать кости, мягкие ткани, кожу, внутренние органы, сдавливать магистральные сосуды и нервы, вызывать кишечную непроходимость, нарушать отток желчи и мочи.
Например, при канцероматозе брюшины (опухолевые узлы на брюшине — прим. авт.) поражается тонкий слой клеток, который покрывает все органы брюшной полости. Брюшина очень чувствительный орган, и люди с канцероматозом всегда испытывают боль. Многие онкологические пациенты мало двигаются, что приводит к трофическим язвам и пролежням, которые тоже вызывают боль. Еще боль может быть связана с проводимым лечением — операцией, химио- или лучевой терапией, — поясняет Сергей Савчук.
 |
Сергей Савчук
У каждого своя
Боль, как любое ощущение, субъективна. То есть интенсивность боли может измерить только тот, кто ее чувствует. Для оценки боли есть специальные шкалы. На приеме врач может попросить пациента оценить свою боль по 10-балльной шкале, где 0 — полное отсутствие боли, а 10 — максимально возможная боль, которую человек не может терпеть.
В соответствии с этой шкалой работает лестница обезболивания. Если боль от 1 до 3, то нужно использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен. Если до 7, то сильнодействующие препараты — слабые опиоидные анальгетики (трамадол). Препараты выбора при боли выше 7 — наркотические анальгетики (морфин). Сильнодействующие и наркотические обезболивающие пациент может получить только по рецепту,— поясняет Алексей Ильюхов.
Алексей работает специалистом по паллиативной медицине, большая часть его деятельности связана с подбором обезболивания для пациентов с онкологическими заболеваниями.
 |
Пример шкалы боли. Источник: портал «Про Паллиатив»
Всемирная организация здравоохранения рекомендует при назначении обезболивающих придерживаться следующих принципов:
-
Орально — предпочтение обезболивающим в форме таблеток.
-
По часам — препарат нужно принимать через фиксированные промежутки времени, не дожидаясь, когда возникнет боль.
-
Индивидуально — врач подбирает обезболивание с учетом особенностей организма пациента и сопутствующих заболеваний.
-
С вниманием к деталям — врач должен предупредить пациента обо всех возможных побочных эффектах и о том, как их можно предотвратить.
На практике эти принципы почти не соблюдаются. И пациентам с онкологическими заболеваниями часто очень сложно получить адекватное обезболивание.
Один на один
У отца Светланы из Красноярска рак желудка. После отказа в лечении из-за перенесенного инсульта и сопутствующих заболеваний его направили в поликлинику по месту жительства — мужчина нуждался в обезболивании.
Участковый терапевт назначила НПВС в уколах, довольно быстро средство перестало помогать. Врач выписала рецепт на Трамадол — ни о каком подборе дозы и речи не было. Не предупредили о возможных побочных эффектах. Начались запоры. Папа очень страдал и слег. Вмешалась пандемия, врача вызвать домой стало практически невозможно, без осмотра по телефону выписывали рецепты и оставляли в регистратуре поликлиники. Мы сказали, что состояние стало хуже, смогла прийти участковый врач, и хотя папа ей сказал, что оценивает боль на 3 (он тогда больше от запора страдал), нам выписали наркотическое обезболивающее тоже без плавного перехода сразу три раза в день, — рассказывает Светлана.
По словам женщины, все проблемы случились из-за невозможности найти общий язык с врачом:
Терапевт придерживалась своей схемы, не слышала нас, вернее, не хотела слышать. Назначение всегда было одно для любого препарата — три раза в день, хотя в аннотации к препарату написано — два раза в день, через 12 часов. Дозы сразу были большие. В 21 веке в городе-миллионнике, краевом центре, мы остались один на один со своими проблемами, как будто живем в глухой деревне со стареньким фельдшером, — сетует Светлана.
«Приходите завтра»
Путь получения рецепта на обезболивающие очень тернист. Часто пациента сначала направляют к онкологу в районную поликлинику. Онколог осматривает человека и выдает консультативное заключение.
В нем должно быть указано, что у пациента болевой синдром или что он нуждается в адекватном обезболивании. Дальше врач-онколог отправляет пациента к участковому терапевту за рецептом.
Терапевт выписывает рецептурный бланк, и пациент едет в специальную аптеку, где по рецепту получает лекарство.
Зачастую этот путь занимает много времени, потому что на любом из этапов что-то может пойти не так. Во-первых, к онкологу довольно сложно попасть с улицы — нужна запись или направление. Может так получиться, что поликлиника, где есть онколог, не совпадает с адресом регистрации пациента, и ему приходится ехать в поликлинику по месту жительства, чтобы попасть к участковому терапевту. Терапевты очень неохотно идут на то, чтобы выписать рецепт человеку, не относящемуся к его участку, — объясняет Сергей Савчук.
Однако Анна Повалихина уточняет, что такой долгий путь необязателен — терапевт может выписать рецепт самостоятельно или по согласованию с врачебной комиссией. Такое согласование необходимо, если пациент получает наркотические или психотропные препараты первый раз, и проводится, только если это установлено приказом главврача конкретной медицинской организации.
Алексей Ильюхов приводит другие примеры трудностей:
Терапевт может сказать: “Ой, я столько не выпишу”. Или: “Ой, вы знаете, у нас в поликлинике принято, чтобы на рецепте еще руководитель расписался, но его сейчас нет. Приходите завтра”.
Следующая на очереди аптека. Рецепт идет в определенную аптеку — не все работают с наркотическими анальгетиками.
Человек приезжает за лекарством в аптеку и запросто может столкнуться с ситуацией, когда этого препарата в аптеке нет. Или есть, но немного другой, например, в другой дозировке. Тогда ему препарат не выдают. Он разворачивается, едет ко мне назад, и я выписываю ему новый рецепт. И пациент опять едет в аптеку. А она уже закрылась. На практике мы звоним сначала в аптеку, находим нужный препарат, бронируем его и информацию об аптеке даем пациенту, — перечисляет Алексей Ильюхов.
Врач-терапевт, которая лечит папу Светланы, несколько раз делала ошибки, выписывая рецепт. Мама Светланы ехала в аптеку за лекарством, а потом назад в поликлинику — переписывать рецепт.
Часто проблемы возникают у тех пациентов, которые не могут передвигаться и прийти в поликлинику на очный прием.
Терапевт, вызванный на дом, может сказать, что не в его компетенции — определять, нуждается ли онкопациент в обезболивании. Онкологи домой приходят крайне редко — в амбулаторном звене их мало, они физически не успевают ходить по вызовам. Я во всех выписках пишу, что пациент должен быть обеспечен адекватным обезболиванием, даже если пока оно ему не нужно. Это должно сократить путь получения обезболивания в случае необходимости на один шаг, — комментирует Сергей Савчук.
Законный драгдилер
Откуда возникают эти трудности? По словам Анны Повалихиной, одна из причин — нормативная зарегулированность: оборот наркотических лекарственных препаратов регламентируется несколькими федеральными законами, многочисленными постановлениями Правительства РФ и приказами федеральных органов исполнительной власти. Медицинским и фармацевтическим работникам непросто самостоятельно разобраться, как применять на практике этот массив нормативных правовых актов.
Алексей Ильюхов видит эту причину иначе:
Врачи боятся выписывать наркотики. Самое главное, что влияет на ситуацию с обезболиванием — государство смотрит на себя, как на карательный орган, который должен меня, врача, постоянно проверять и ущучивать. Я условно законный драгдилер, и за мной нужно следить, а еще лучше — отнять у меня препараты, чтобы наркоман (пациент) наркотики не получил ни в каком виде. Количество вводных таково, что выписывая наркотические обезболивающие, ты что-то скорее всего нарушишь. Живешь в ощущении, что за тобой в любой момент могут прийти.
 |
Алексей Ильюхов
В поликлинике Светлане грозили наркоконтролем из-за того, что они «скачут по лекарствам»:
Мы решили получить второе мнение, и нам порекомендовали другой наркотический анальгетик. При этом рецепт на первый наркотик мы уже успели получить. Когда мы попросили выписать новое лекарство, то выслушали угрозы, что к нам и в поликлинику придет наркоконтроль: “Пейте то, что вам выписали”. Правда, в итоге новый рецепт нам все же написали. Эти таблетки очень подошли папе.
По словам Алексея, мешают работе и мифы в головах коллег-врачей:
Некоторые, например, считают, что наркотики нужны только в самом крайнем случае, потому что зависимость сразу, и вообще от них умирают быстрее, поэтому людей, как правило, недообезболивают, предлагают потерпеть. Еще огромная проблема — мы не умеем небольно обезболивать. Трамадол в ряде учреждений, в том числе в детских стационарах будут колоть в мышцу. Стандартная доза 5 мл — это много и больно. А можно сделать укол в вену или дать таблетку. Если речь идет о ребенке, то он будет до последнего терпеть и не говорить, где болит, чтобы ему не сделали еще больнее.
Незначительные изменения
- По словам Анны Повалихиной, в последние годы требования, касающиеся обезболивания наркотическими средствами, упростились. В частности:
- — не нужно больше возвращать упаковки (ампулы, флаконы) от использованных в медицинских целях наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
- — срок действия рецепта на наркотические и психотропные лекарственные препараты увеличился с 10 до 15 дней.
- — закреплены назначение и выписка наркотических и психотропных лекарственных препаратов не только пациентам с выраженным болевым синдромом, но и с нарушением сна, судорожными состояниями, тревожными расстройствами, фобиями, психомоторным возбуждением.
- — увеличено предельно допустимое количество отдельных наркотических и психотропных лекарственных препаратов для одного рецепта.
 |
Анна Повалихина
Но Алексей говорит, что изменения не очень значительные:
Самые строжайшие расстрельные рецепты (на наркотические обезболивающие — прим. ред.) онкологическим пациентам стали выдавать не онкологи, а терапевты районных поликлиник. Упрощаются требования к оформлению рецепта.
Однако тут есть ловушка: рецепт принимает аптека, но “дама в окошке” может не знать последних введений. Нам разрешили хранить эти рецепты не в сейфе — небольшой запас мы можем хранить в запирающемся ящике.
Насколько это сделало легче нашу жизнь?
Обещают сделать электронные рецепты по примеру больничных листов. Это хорошо, но не уверен, что эта штука сразу заработает с наркотическими анальгетиками — куда девать завод, который делает эти рецепты, и что делать с кладовщиками, которые хранят запас рецептов?
Куда обращаться пациенту, если отказывают в обезболивании или текущее обезболивание не убирает болевой синдром?
Круглосуточная бесплатная горячая линия Росздравнадзора для приема обращений о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов — 8-800-550-99-03. Телефоны горячих линий Росздравнадзора в регионах.
Обезболивание при 4 стадии
Обезболивание при 4 стадии рака – обязательный компонент терапии. На этом этапе боли носят постоянный характер, а лечение в большинстве случаев становится паллиативным. Основная цель предпринимаемых мер – устранить болевой синдром.
Особенности 4 стадии
Стадии развития ракового заболевания отражают тяжесть состояния пациента. Обезболивание при 4 стадии проводится с учетом особенностей ее течения.
Для нее характерно развитие метастазирования по всему организму, невозможность контроля над протекающими процессами.
Возможность формирования метастазов в любом месте приводит к тому, что и боли возникают на любых участках тела, вторичными очагами могут быть повреждены любые внутренние органы, кости.
Задачи, которые решаются специалистами на последней стадии рака, следующие:
- купирование состояний, при которых необходимо экстренное вмешательство;
- уменьшение размера опухоли и замедление процесса деления раковых клеток;
- устранение имеющихся симптомов рака;
- психологическая поддержка пациента и его семьи;
- профессиональный уход.
Как подбираются препараты для обезболивания?
Обезболивание при раке 4 стадии проводится в соответствии со схемой, разработанной Всемирной организацией здравоохранения. Согласно ее рекомендациям используется система обезболивания, состоящая из трех ступеней, при которой переход на следующую ступень происходит при неэффективности препаратов предыдущей, используемых в максимальной дозировке.
Такие образом, лечение болей начинают с наиболее легких препаратов, наращивая их дозировку, затем переходят к опиатам – сначала умеренного, а затем сильного действия.
8 (495) 320-19-03
Круглосуточно без выходных
Схема выглядит следующим образом:
- ненаркотические анальгезирующие средства;
- слабые опиоиды;
- сильные наркотические препараты.
1 ступень обезболивания
На этом этапе применяются нестероидные противовоспалительные средства. К этой категории относятся:
- парацетамол;
- аспирин;
- ибупрофен;
- но-шпа;
- пироксикам.
Действие препаратов этой категории направлено на блокировку выработки простагландинов, которые вызывают боль. Эти препараты могут применяться отдельно (при слабом болевом синдроме) либо в сочетании с наркотическими препаратами (при болях высокой интенсивности).
Препараты выпускаются для перорального применения, а также для инъекций. При назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) необходимо учитывать их негативное воздействие на слизистую. Поэтому при лечении пациентов с язвенной болезнью, гастритом лекарства этой категории прописываются в комплексе с омепразолом.
Несмотря на то, что НПВС отпускаются в аптеке без рецепта, самостоятельно нельзя принимать решение об их использовании. Схеме дозировки нужно четко следовать, иначе последующая терапия не будет в полной мере эффективной. Также следует иметь ввиду, что существует ряд побочных действий, характерных для этих препаратов.
При наличии противопоказаний к пероральному применению НПВС могут вводиться инъекционно. Обезболивание при 4 стадии с использованием НПВС может проводиться как монотерапия, так и сочетание с другими препаратами.
2 ступень
Когда эффективность НПВС снижается, назначается лечение слабыми опиоидами. Обезболивание при онкологии 4 стадии осуществляется при помощи таких препаратов как трамадол, кодеин, промедол. Применение этих средств подразумевает прием лекарственного препарат каждые 4-6 часов.
Наибольшее распространение в лечении получил трамадол. Он хорошо переносится пациентами, относительно безопасен даже в случаях, когда необходимо продолжительное применение, выпускается в разных формах: капсулы, раствор для перорального применения, свечи.
Также могут использоваться комбинированные препараты. Примером может быть сочетание аспирина и кодеина.
3 ступень
Обезболивание при 4 стадии подразумевает применение сильнодействующих препаратов. Это наркотические опиоидные средства, к числу которых относятся морфин, фентанил, бупренорфин. Действие препаратов направлено на подавление болевого сигнала из головного мозга.
8 (495) 320-19-03
Круглосуточно без выходных
Используемые на этой стадии лекарства имеют свои побочные действия. Желательно не переходить к ним как можно дольше, однако в некоторых случаях без них не обойтись.
Схема лечения во многом зависит и от локализации опухоли. Например, обезболивание при 4 стадии раке ротоглотки – один пункт из множества необходимых мероприятий. В ряде случаев требуется установка трахеостомы, желудочного зонда.
Трамадол
Обезболивание при 4 стадии проводится при помощи Трамадола. Препарат начинает действовать быстро – примерно через 20 минут после приема. Действие его сохраняется на протяжении 6 часов.
Трамадол – мощный препарат, однако слабее морфина по действенности. Негативного воздействия на кровь он не оказывает, однако влияет на работу кишечника, замедляя его перистальтику.
Противопоказания к применению
Препарат принимать запрещается в следующих случаях:
- индивидуальной непереносимости;
- беременности и период грудного вскармливания;
- почечная и печеночная недостаточность;
- угнетение центральной нервной системы и дыхательного центра.
Побочные действия
- со стороны сердечно сосудистой системы: тахикардия, гипертензия, потеря сознания;
- со стороны пищеварительной системы: тошнота, вздутие живота, нарушения стула, сухость во рту, боли в животе;
- со стороны ЦНС: головокружения, мигрени, слабость, заторможенность, нарушения сна, тревожность, депрессия.
Помимо этого наблюдаются нарушения координации движений, появление судорог, нарушения памяти, кожные реакции.
Синдром отмены проявляет себя следующей симптоматикой:
- мышечные боли;
- насморк;
- тахикардия;
- рвота и тошнота;
- повышение артериального давления;
- слезотечение.
Передозировка может закончиться летальным исходом. К признакам передозировки относятся: судороги, удушье, рвота, резкое падение давления. Схема обезболивания при онкологии 4 стадии составляется индивидуально и четко рассчитывается специалистом.
Трансдермальные пластыри
Обезболивание при 4 стадии рака может проводиться с применением других средств, в том числе и пластырей с седативными наркотическими или ненаркотическими компонентами. При наклеивании пластыря на кожный покров происходит высвобождение активного вещества. Использование пластырей позволяет добиться продолжительного воздействия лекарственного средства.
Анальгезирующий компонент проникает в кровеносную систему и центральную нервную систему. Под воздействием активного вещества происходит блокировка сигнала о боли, идущего в головной мозг.
Одним из широко распространенных продуктов этой категории является пластырь Дюрогезик. Удобство средства в том, что пациент может самостоятельно его использовать. Пластырь тонкий и обеспечивает продолжительное обезболивающее действие. Благоприятно сказывается на состоянии пациентов при нарушениях сна.
Применение пластыря рекомендовано людям с хроническими болями. Для устранения временных болей, возникших после травм, он не подходит.
Продолжительность действия составляет около 3 суток. Это обеспечивает определенное удобство для использования, однако как и другие средства, он имеет побочные эффекты.
Обезболивание онкобольных 4 стадии с применением пластыря может привести к угнетению дыхательной функции, спровоцировать замедление сердечного ритма. Без рецепта врача применять средство запрещается.
Оно способно вызывать состояние эйфории, провоцировать рвоту.
Еще один вариант – использование пластыря Версатис. Его активным компонентом является лидокаин. На кожном покрове, где располагается пластырь, не должно быть повреждений. Проводить замену следует 1 раз в сутки.
При внутривенном введении лидокаина, несмотря на высокую эффективность для обезболивания, существует высокая вероятность нарушений работы сердечно-сосудистой системы и печени, использование пластыря с этой точки зрения более целесообразно. Средство начинает работать примерно спустя 30 минут и постепенно эффект от него нарастает. Использование пластыря не приводит к развитию наркотической зависимости, не провоцирует кожные реакции.
Такое средство как трансдермальные пластыри имеют ряд преимуществ:
- безболезненность процедуры;
- длительный обезболивающий эффект;
- в некоторых случаях – седативный эффект, нормализация сна;
- являются выходом для пациентом, для которых инъекционное введение препаратов становится невозможно.
8 (495) 320-19-03
Круглосуточно без выходных
Обезболивание при онкологии 4 степени в стационаре проводится с использованием следующих методов:
- Спинальная анестезия. Введение препарата осуществляется в спинномозговой канал. Используются Морфин, Норфин. Для проведения процедуры ключевую роль играет опыт специалиста.
- Эпидуральная анестезия. Инъекционное введение в пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенками полости черепа. Метод дает возможность устранить болевые ощущения при метастазировании в костную ткань.
- Нейролизис через желудочно-кишечный тракт. Введение активного вещество происходит через ЖКТ с использованием эндоскопа. Применяется при раковых заболеваниях поджелудочной железы.
- Нейрохирургическое вмешательство. Поводится операция, при которой корешки нервов, передающих импульс, перерезаются. Болевые ощущения исчезают, при этом утраты двигательной способности не происходит.
Нужно отметить, что серьезной ошибкой, которая совершается в процессе лечения и приводящей к снижению эффективности препаратов, является быстрый переход к более сильным медикаментам или назначение препарата в большей дозировке, чем это необходимо.
Таблетки Трамадол при онкологии — инструкция по применению, отзывы, реакция у онкобольных на препарат | Клиники «Евроонко»
Трамадол – эффективное обезболивающее средство, которое относится к слабым наркотикам. Получить рецепт на него сложно, но онкологическим больным зачастую невозможно обойтись без этого препарата.
Онкология и болевой синдром
Медикаментозная терапия болевого синдрома в онкологии проводится в соответствии с некоторыми основополагающими принципами:
- ступенчатое назначение — от простого к сложному, от нестероидных противовоспалительных средств к слабым, а затем и сильным наркотическим анальгетикам, что позволяет уменьшить болевые ощущения у 90% больных;
- каждому пациенту требуется своя доза обезболивающего;
- строгое соблюдение режима приёма — в назначенное время, не дожидаясь появления симптомов;
- «через рот»: предпочтение отдается лекарственным формам для перорального (путем проглатывания) приема, а также другим неинъекционным формам.
Описание и фармакологические эффекты Трамадола
Трамадол – слабый опиоидный анальгетик наподобие морфина, только слабее. Это соединение является производным циклогексанола.
Попадая в организм, он связывается с опиоидными рецептами и блокирует передачу болевых импульсов в спинной мозг. Кроме того, этот препарат обладает седативным (успокоительным) и противокашлевым эффектом.
Таким образом, после введения Трамадола пациент не только перестает испытывать боль, но и успокаивается, может нормально поспать.
Показания к применению Трамадола
Трамадол назначают при различных состояниях, которые сопровождаются очень сильными болями, при неэффективности препаратов из группы НПВС:
- травмы;
- онкологические заболевания;
- инфаркт миокарда;
- послеоперационный период;
- невралгии.
Трамадол в онкологической практике
Трамадол по правилам «лестницы обезболивания», рекомендованной ВОЗ, назначают во второй очереди — после применения нестероидных препаратов (НПВС).
Опиаты при длительном применении вызывают привыкание. Но онкобольным не стоит бояться этого побочного эффекта – при условии применения строго по показаниям, адекватного дозирования и режима приема.
Фармакокинетика
В организм Трамадол поступает в недействующей форме и только в печени превращается в десять неактивных метаболитов и один активный, который снижает болевую интенсивность и нарушает передачу болевых импульсов в спинном мозге.
Из принятых таблеток и капель к «больному месту» доходит 68% лекарства, все 100% доставляются кровью при уколе. Распавшийся препарат выводится на 90% почками и на 10% через кишечник, поэтому при почечной недостаточности может задерживаться в крови и тканях на долгий срок.
После приема таблетки или капель обезболивающее действие проявится через четверть часа, максимум через полчаса, а продлится почти 6 часов, Трамадол-ретард действует до 12 часов. Лекарство высокоэффективно, но со временем организм активнее его разлагает, что требует повышения дозы, а затем и перехода на сильные наркотические анальгетики.
Как применять лекарство?
В отличие от большинства наркотических анальгетиков, Трамадол имеет несколько форм для приёма. Можно глотать капсулы и таблетки, выпускается также два вида растворов: в каплях для приёма внутрь и в ампулах инъекций.
Во всех случаях предпочтение отдается принимаемым через рот формам: инъекции болезненны и у ослабленных долгой болезнью пациентов сопряжены с возможностью развития абсцесса даже при соблюдении полнейшей стерильности — иммунитет работает вполсилы.
Капли Трамадола начинают действовать очень быстро, но их легко передозировать. Нужно накапать на кусочек сахара или в воду 20 капель — это доза на один приём. Вторые 20 капель принимаются при отсутствии обезболивания в течение часа после первой дозы.
Капсула и таблетка содержит полную разовую дозу. Их принимают вне зависимости от еды. При нестерпимом болевом синдроме разрешено проглотить сразу две.
Таблетка длительного действия — Трамадол-ретард содержит удвоенную, утроенную дозу, а самая крупная — сразу 4 разовых дозы, которые действуют до 12 часов, но в особо тяжелых ситуациях можно принимать и через 6 часов.
Ампулы содержат 1 или 2 миллилитра раствора, то есть 50 мг или 100 мг препарата. Инъекции под кожу, в мышцу или вену повторяются не ранее чем через 4 часа.
Противопоказания
Следует отказаться от применения трамадола:
- при аллергии на него;
- при алкогольном и наркотическом опьянении, передозировке психотропных лекарств;
- несовместим с антидепрессантами из группы ингибиторов МАО из-за возможности развития тяжелейшего серотонинового синдрома;
- при тяжелой почечной недостаточности, когда препарат надолго задерживается в крови в высокой концентрации и может случиться передозировка;
- при печеночной недостаточности нарушается образование активного метаболита.
Онкология и болевой синдром
90% онкологических пациентов испытывают болевой синдром разной интенсивности, но не обязательно, что он будет нестерпим. Нестерпимая мучительная боль обычно сопутствует метастатическому раку , опять же не у всех, а при тяжелых осложнениях
Особые указания
Во время беременности Трамадол назначают только короткими курсами. В противном случае у плода может возникнуть привыкание, а затем у новорожденного ребенка – синдром отмены. Во время кормления грудью также необходимо учитывать, что некоторое количество препарата попадает в грудное молоко.
При нарушении функции печени и почек применять препарат Трамадол нужно с осторожностью.
У детей младше 1 года препарат не применяют. В возрасте 1–14 лет используются дозировки от 1 до 2 мг/кг. При этом у детей до 14 лет нельзя использовать пролонгированные формы Трамадола.
- С осторожностью нужно применять Трамадол при повышенной чувствительности к другим опиоидным анальгетикам, спутанном сознании, наркотической зависимости, судорогах.
- Препарат несовместим с алкоголем, препаратами из группы ингибиторов МАО.
- Трамадол снижает внимание и скорость реакции, поэтому во время курса лечения нельзя водить автомобиль и заниматься некоторыми видами деятельности.
Побочные эффекты
- Трамадол в терапевтических дозах хорошо переносится, но может вызывать тошноту, которую обычно купируют обычными противорвотными — антиэметиками.
- При длительном лечении, особенно лежачих пациентов, возможны запоры, с которыми борются клизмами и слабительными средствами.
- Сонливость и оглушенность не всегда неблагоприятны для тяжелых пациентов, отчасти даже помогают, тем не менее, это побочный эффект.
- Для препарата характерно возбуждение за счёт изменения метаболизма серотонина — «гормона радости».
Передозировка
Максимальная доза Трамадола на сутки не более 400 мг, то есть четырежды по 40 капель, или 8 капсул и обычных таблеток, 4 свечи или 4 укола по 2 мл лекарства.
Превышение дозы сопровождается изменением сознания — загруженность и даже кома, не исключаются судороги, угнетение дыхательной функции на фоне сильного сердцебиения и снижения артериального давления. Для купирования состояния используется налоксон, судороги снимают инъекцией диазепама. При серотониновом синдроме вводится ципрогептадин.
Аналоги Трамадола
Трамадол и Трамал один и тот же препарат разных производителей.
Комбинация Трамадола с парацетамолом из группы НПВС выпускается под названиями залдиар, рамлепса, трамацета и форсодол.
Только врач знает, что надо делать, чтобы Трамадол работал в полную силу и с малыми потерями для здоровья пациента.
Но и самому пациенту важно владеть информацией о препарате, чтобы лучше понимать цели лечения, правильно следовать назначениям врача, вовремя заметить побочные эффекты.
В клиниках «Евроонко» применяются только оригинальные препараты с доказанной эффективностью, и они всегда есть в наличии. Наши врачи назначают лечение в соответствии с современными международными рекомендациями.
Список литературы:
- Абузарова Г.Р. /Роль трамадола в онкологии и хирургии// Тезисы Х Росс. Нац. конгресса «Человек и лекарство»; М.; 2003.
- Абузарова Г.Р., Галлингер Э.Ю. Пчелинцев М.В /Алгоритм фармакотерапии хронического болевого синдрома в онкологической клинике // Врач; 2011.-№ 6.
- Боль под ред. Яхно Н.Н./Рук-во для врачей// Изд. Медпресс-инфо; 2009
- Когония Л. М., Волошин А. Г., Новиков Г. А., Сидоров А. В. /Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).
- Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. /Лечение хронической боли у инкурабельных больных в домашних условиях// Врач; 2002.-№ 4.
- Новиков Г.А., Осипова Н.А. /Лечение хронической боли онкологического генеза//Изд. ММА им Сеченова; 2005.
Сильные опиоидные анальгетики в терапии хронического болевого синдрома. Какой препарат предпочесть?
Опиоидные анальгетики в нашей стране остаются наиболее проблематичными и одиозными препаратами. Практически у каждого врача есть примеры из жизни, когда из-за нелегального использования наркотиков распадались благополучные семьи, рушились судьбы близких людей.
Возможно поэтому, когда приходится назначать сильный опиоидный анальгетик, мы внутренне сопротивляемся до последнего, боясь сделать пациента наркозависимым, а также не хотим лишней волокиты с оформлением учетного рецепта.
Но есть состояния, когда мы не можем обойтись без наркотических средств, — это тяжелый болевой синдром, который не удается контролировать более доступными препаратами у онкологических (и неонкологических) пациентов.
Здесь неуместны колебания и сентименты, необходимо быстро и точно выбрать препарат, который позволит полноценно контролировать боль и принесет наименьший вред пациенту. Для этой цели давно создано множество разных неинвазивных опиоидных средств.
В целом в странах ЕЭС применяются около 60 лекарственных форм опиоидных препаратов (без учета комбинированных форм, например, кодеин + парацетамол и проч.). В России сейчас используются только 6 неинвазивных форм опиоидных анальгетиков для терапии хронической боли:
- — морфина сульфат — таблетки продленного действия (12 ч);
- — морфина сульфат — капсулы продленного действия (12 ч);
- — трансдермальные терапевтические системы (ТТС) фентанила (пластырь на 72 ч);
- — пропионифенилэтоксиэтилперидин (просидол) — защечные таблетки;
- — трамадола гидрохлорид в виде таблеток;
- — трамадола гидрохлорид в виде капсул.
- По сути, при назначении сильных опиоидов для выбора раньше было только два препарата по МНН: морфин продленного действия (таблетки МСТ-континус или морфина сульфат капсулы) либо ТТС фентанила (Фендивия, Дюрогезик).
В 2017 г. в нашу страну поступил и начал применяться еще один препарат — оксикодон + налоксон (таргин), который был зарегистрирован в России 2015 г.
Для правильного выбора, какой из трех препаратов следует предпочесть в каждой клинической ситуации, необходимо более детально изучить все особенности, преимущества и недостатки каждого из них.
Общие сведения. Опиум и его производные употребляются в медицине более 5 тыс. лет, а может и значительно больше, поскольку маковые зерна были обнаружены археологами при раскопках поселений неандертальцев, возраст которых оценивают в 30 тыс. лет.
Применение опиума в медицине описано в истории всех выдающихся древнейших цивилизаций: египтян, шумеров, индусов, персов, греков, римлян.
Парацельс, практиковавший в Европе в средние века, создал свой знаменитый «волшебный эликсир» — Лауданум, содержащий опийный сок, и активно применял его у взрослых и детей: от боли, бессонницы, кашля, поноса и пр. Немецкий химик Фридрих Сертюрнер из Ганновера в 1803 г.
выделил из опиумного сока чистое вещество, которое назвал морфином в честь бога сновидений — Морфея. Отсюда и началась научная история всех опиоидных препаратов.
Сейчас морфин является золотым стандартом в терапии боли, поскольку он наиболее изучен и его эффект принят за эталон при сравнении эффекта других опиоидных препаратов. Так, например, гидроморфон имеет эквианальгетическое соотношение к морфину 7—8/1, т. е. гидроморфон сильнее морфина в 7—8 раз; соответственно, соотношение трамадола к морфину 0,2—0,1/1, т. е. морфин сильнее трамадола, как минимум, в 5 раз [1].
Фармакология. В фармакологическом отношении морфин является истинным агонистом преимущественно μ-опиоидных рецепторов, действуя на оба их подтипа (μ1-рецепторы вызывают аналгезию, μ2-рецепторы — центральную депрессию дыхания, гипотонию и запоры).
Морфин не всасывается в полости рта и характеризуется достаточно низкой биодоступностью при пероральном приеме. По разным данным, от 20 до 50% (в среднем 30%) препарата поступает в системный кровоток из-за невысокой кишечной адсорбции, а также выраженного пристеночного метаболизма и «эффекта первого прохождения» через печень.
Морфин характеризуется невысокой степенью связывания с белками крови — 20—35%. Метаболизм препарата в основном происходит в печени и в почках с образованием активных метаболитов, основные из которых: морфин-3-глюкоронид и морфин-6-глюкоронид. Считается, что морфин-6-глюкоронид активнее основного вещества в 20—45 раз.
Помимо этих веществ в процессе метаболизма в небольших количествах вырабатывается кодеин.
Хотя основной метаболизм морфина осуществляется в печени, печеночная недостаточность почти не отражается на процессах глюкуронизации, и морфин хорошо переносится пациентами вплоть до развития состояния прекомы. Метаболиты морфина выводятся в основном с мочой, с желчью выделяется не более 7—10% продуктов его обмена, менее 10% выделяется почками в неизменном виде.
Процессы выведения не нарушаются даже у больных с почечной недостаточностью, однако активный метаболит морфина (морфин-6-глюкоронид) способен кумулироваться при снижении выделительной функции почек, это вызывает продление действия разовой дозы, а также седацию и угнетение дыхания.
Поэтому у больных с умеренной и выраженной почечной недостаточностью следует выбирать другие опиоидные препараты.
В медицинской практике используются только водорастворимые соли морфина (сульфат и гидрохлорид), которые плохо проникают через гематоэнцефалический барьер.
Это обусловлено крайне низкой липофильностью препарата, что приводит к значительной разнице концентрации морфина в центральной нервной системе (ЦНС) и в печени, мышцах, в крови, поэтому высокая концентрация морфина в плазме крови может привести к ошибкам в судебной экспертизе (в частности при установлении причины смерти).
Морфин усиливает действие снотворных, седативных, местно-анестезирующих лекарственных средств, препаратов для общей анестезии и анксиолитиков.
При одновременном применении с циметидином, миорелаксантами, этанолом, препаратами угнетающими ЦНС возможно угнетение дыхания. Барбитураты, особенно фенобарбитал (при систематическом применении), снижают выраженность аналгезирующего действия морфина из-за развития перекрестной толерантности.
β-Адреноблокаторы повышают угнетающее действие морфина на ЦНС. Совместное применение с другими опиоидными анальгетиками, барбитуратами и производными фенотиазина может вызвать угнетение дыхания, ЦНС, понижение артериального давления. Хлорпромазин усиливает миотическое, седативное и аналгезирующее действие морфина.
Антагонистами являются налоксон и налтрексон, которые вводятся при передозировке морфина.
Препараты с антихолинергической активностью, лекарственные средства с противодиарейным действием (включая лоперамид) значительно увеличивают риск развития запора (вплоть до кишечной непроходимости), а также способствуют задержке мочи. Метоклопрамид, наоборот, снижает эффективность морфина [2].
Морфин производят во многих странах в самых разнообразных неинвазивных формах: свечи, таблетки, капсулы, раствор или сироп для приема внутрь.
Капсулы и таблетки производят двух видов: быстрого действия и продленного действия (на 12 или 24 ч).
Есть формы препаратов с быстрым высвобождением, которые позволяют более точно назначить (титровать) необходимую и безопасную дозу для пациента (такие формы пока у нас не зарегистрированы).
Согласно рекомендациям ВОЗ, а также национальным рекомендациям США, Канады, Великобритании и некоторых других стран, пероральный путь введения препаратов является предпочтительным, начиная со второй ступени (при умеренной боли), если есть такая возможность. Лекарственные препараты следует вводить наиболее эффективным, удобным и наименее болезненным способом [3—7].
В нашей стране для лечения хронической боли зарегистрированы и применяются таблетки морфина сульфата (МСТ-континус) продленного действия (до 12 ч) и капсулы морфина сульфата продленного действия (для приема препарата 2 раза в сутки).
Безопасность в применении МСТ-континус обеспечена постепенным, искусственно замедленным высвобождением препарата (в течение 12 ч) из таблетки-ретард, где морфин размещен на матрице гидроксиалкильной целлюлозы и поступает из этого депо с постоянной скоростью, независимо от приема пищи и уровня кислотности желудочного или кишечного содержимого. При этом исключаются пиковые токсические концентрации морфина в крови, являющиеся причиной развития опасных побочных эффектов опиоидов. Препарат поставляется в нашу страну в дозах 10, 30, 60, 100 мг в 1 таблетке. Доза 200 мг, которая применяется за рубежом, у нас пока не зарегистрирована.
Капсулы морфина сульфата продленного действия имеют сопоставимые характеристики и представлены в тех же дозировках, однако имеют преимущества для пациентов, которые не могут проглатывать пищу или питаются через гастростому.
Капсула состоит из микрогранул, которые растворяются 12 ч, и которые можно смешать с жидкой пищей для введения в стому.
В детской онкологической практике капсулы по 10 мг можно применять у детей, которые имеют массу тела от 20 кг и выше, смешивая содержимое капсулы с приятной едой.
Общепринято считать, что морфин применяется при сильной боли.
Однако исследования последних лет свидетельствуют о том, что есть неопровержимые доказательства более эффективного лечения умеренного болевого синдрома онкологического генеза малыми дозами морфина (менее 30 мг/сут через рот) в сравнении с обычными дозами слабых опиоидов. При этом пациенты, получавшие морфин, имели значительно лучшее качество жизни, а выраженность неблагоприятных эффектов была одинаковой [3, 8].
В каких случаях следует назначать морфин в малых дозах в терапии умеренной боли? Если обратиться к рекомендациям ВОЗ, то при неэффективности неопиоидных препаратов (парацетамола или НПВП) следует назначать слабый опиоид — кодеин или трамадол.
Поскольку лекарственных препаратов, содержащих кодеин в необходимых дозах для терапии умеренной боли в России нет, единственным препаратом является трамадол. Трамадол слабее морфина в 5—10 раз и его молекула не обладает анальгетическими свойствами.
Трамадол как «пролекарство» должен пройти через печень, где после его биотрансформации под контролем цитохрома Р4502Д6 образуются два энантомера: изомер (+) является чистым агонистом опиоидных рецепторов (мю- и каппа-), а изомер (–) угнетает нейрональный захват серотонина и норадреналина, активизируя центральную нисходящую норадренергическую систему.
Однако уже давно установлено, что трамадол (как и кодеин) не у всех пациентов эффективен.
Это связывают с выраженным генетическим полиморфизмом цитохрома Р4502Д6: у 6% населения (европеоидного типа), имеющих от природы повышенную активность этой цитохромной системы, эффект трамадола будет значительно выше, а у 8—10% лиц, у которых этот фермент ослаблен, обезболивание будет неэффективным [9].
Таким образом, почти каждый десятый пациент может иметь недостаточный эффект при обезболивании трамадолом (или кодеином), и это будет показанием к переходу на малые дозы сильных опиоидных препаратов.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации паллиативной помощи 2012 г., при умеренной боли целесообразно использование морфина перорально в дозе до 40 мг в сутки, в качестве альтернативы слабым опиоидным препаратам [3].
В нашей стране с этой целью могут применяться таблетки или капсулы морфина пролонгированного действия по 10 мг, которые следует назначать начиная с 1 капсулы, а если эффект недостаточен, то по 2 капсулы дважды в сутки. Дополнительно, при отсутствии противопоказаний, как дневной анальгетик можно применять НПВС или другие неопиоидные средства терапии боли, включая доступные нефармакологические методы.
В собственной клинической практике мы уже начали применять этот вариант терапии и можем отметить, что он вполне эффективен. У 5 пациентов с умеренной болью, обусловленной метастатическим поражением костей, мы применяли всего 1—2 капсулы морфина 10 мг на ночь, поскольку боль беспокоила ночью, а трамадол был эффективен всего 4—6 ч.
Этой дозы хватало на 10—12 ч, а в дневное время пациенты принимали НПВП. Если противоопухолевая лекарственная терапии была эффективна, то боль уменьшалась и морфин отменяли, а если опухолевый процесс прогрессировал, то дозу морфина, наоборот, постепенно повышали. Каких-либо выраженных неблагоприятных эффектов (вынуждавших отменить препарат) не было.
В начале терапии (2 дня) у 2 больных была слабая тошнота, у 1 пациентки утреннее головокружение после разовой вечерней дозы 20 мг морфина. Когда дозу уменьшили до 10 мг, головокружение прекратилось. Единственное значимое неудобство, которое отметили пациенты, это появление или усугубление задержки стула — запоры.
Для их предотвращения назначали лактулозу или растительные слабительные средства. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 1175н от 20.12.12 при выписке из стационара пациент, если есть необходимость, может приобрести препарат в аптеке по рецепту.
Для этого ему выписывается специальный рецептурный бланк формы № 107/у- НП для выписки наркотических препаратов. В соответствии с МНН таблетки или капсулы морфина следует выписывать следующим образом:
Rp: Tabl. Morphini 0,03 № 40 (сорок)
S: по 1 табл. 2 раза
Таблица 2. Рекомендованная доза ТТС фентанила в зависимости от суточной пероральной дозы морфина в сутки
- Rp: Caps. Morphini 0,03 № 40 (сорок)
- S: по 1 капс. 2 раза в сутки
Допустимо указывать дозу препарата в миллиграммах: Tabl. Morphini 30 mg. Число таблеток (капсул) следует обязательно указать и цифрой, и прописью. Количество препарата, которое имеет право выписать врач на одном бланке, представлено в табл. 1.
Загрузка...
